No.

Dokumen
No. Revisi
Tgl Efektif
Referensi
Tgl Review

DATA CUSTOMER

CUST ID BILL ID SHIP ID SITE ID

KODE SALUR CETAK DO YES NO WAPU YES NO

FORM DATA PELANGGAN BARU LAMA PUNYA GROUP YA TIDAK

1 KODE PELANGGAN SALES CHANNEL CODE
2 NAMA OUTLET (TK, AP, RS,PBF, ........)
NAMA PEMILIK
3 TGL. LAHIR NO. HP
NO. WA
NAMA BAG. PEMBELIAN
4 TGL. LAHIR NO. HP
NO. WA
NAMA BAG. PEMBAYARAN
5 TGL. LAHIR NO. HP
NO. WA
6 NOMOR NPWP
7 NAMA WAJIB PAJAK KODE PO
8 ALAMAT WAJIB PAJAK
9 STATUS WAJIB PAJAK PKP NON PKP NO.SPPKP :
10
ALAMAT TAGIH
ALAMAT EMAIL
KELURAHAN KODE POS
KECAMATAN NO. FAX
KOTA RAYON EXP.
NO. TELEPON
10
ALAMAT KIRIM BARANG
KELURAHAN KODE POS
KECAMATAN NO. FAX
KOTA RAYON EXP.
NO. TELEPON
11 STATUS GEDUNG MILIK SENDIRI SEWA
12 LAMPIRAN FOTO COPY SURAT SURAT (PILIH)
A. NPWP (15 DIGIT) ADA TIDAK G. IZIN SARANA KESEHATAN
B. SPPKP ADA TIDAK 1. PBF/ PAK ADA TIDAK 4. Industri / Pabrik
 C. SIUP ADA TIDAK 2. Apotek ADA TIDAK 5. Dinkes
D. KTP ADA TIDAK 3. RS /Instalasi Farmasi ADA TIDAK 6. Toko obat/ Toko Alke
E. AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN ADA TIDAK 4. Laboratorium ADA TIDAK 7. Peng. Traditional
F. SURAT IZIN TENAGA KESEHATAN ADA TIDAK 5. Klinik/Puskesmas ADA TIDAK 8. Lain-lainnya…………
(SIPA, SITTK, SIP/ Penugasan)
13 STEMPEL OUTLET :
TANDA TANGAN OUTLET : (sesuai kebutuhannya)
PENGORDER : PEMILIK : APOTEKER/PJT:

14
CARA PEMBAYARAN / TOP COD TUNAI KREDIT ……..HARI
POLA PENAGIHAN DUE DATE TOP + DAYS TGL TRM BRG + TOP
JADWAL TUKAR FAKTUR BEFORE DUE NONE TABEL
JADWAL PEMBAYARAN YES NO CEK / GIRO
TOLERANSI HARI …………………HARI
15
KREDIT LIMIT GABUNGAN :
PHARMAMED RP. KND : RP.
CHD RP. CHB : RP. VET
16 1. 2.
NAMA BANK
NO. REK
RAYON EKSPEDISI RAYON DATA
Paraf KSK
Nama Driver Paraf KA Ex POOL FAKTUR PENAGIH
TGL.

DIUSULKAN OLEH : DIPERIKSA : DISETUJU

SALESMAN FSS DM APJ KSA KABAG FA AB

Catatan :
Tujuan form ini untuk Pembaharuan Data outlet / penambahan outlet baru
Diisi dalam huruf kapital
Dokumen terkendali hanya ada di server.
 : FRM-OPR-ABM-066
: 06
: 10 Juni 2019
:-
:

NEW OPEN OUTLET

PERUBAHAN
CUSTOMER

SITE ID

SALES CHANNEL CODE

KODE POS

KODE POS

RAYON EXP.
Z1 / Z2 / Z3 / Z4

KODE POS

RAYON EXP.
Z1 / Z2 / Z3 / Z4

ARANA KESEHATAN
Industri / Pabrik ADA TIDAK
 ADA TIDAK
Toko obat/ Toko Alkes ADA TIDAK
Peng. Traditional ADA TIDAK
Lain-lainnya………………….. ADA TIDAK

STEMPEL OUTLET :

TRANSFER /LLG

RP.

DATA PROSES
TGL. PROSES

DISETUJUI OLEH :
ABM

endali hanya ada di server.