UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Sistem Informasi Registrasi Online Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Jln. Teuku Nyak Arief Darussalam, Banda Aceh, Aceh, 23111 Indonesia
Telepon: (0651) 755-3205, 755-3248, 755-4394, 755-4395, 755-4396, 755-4398 -- www.kkn.unsyiah.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN MAHASISWA KKN

Periode XVII (Juli - Agustus 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MIRANDA
2. NIM : 1603101010267
3. Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh, 30 April 1998
4. Agama : Islam
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Status : Belum Menikah
7. Fakultas : Hukum
8. Jurusan/Prodi : Ilmu Hukum
9. SKS Yang Telah Dicapai : 106
10. No. Hand Phone : 082365220691
11. Alamat Lengkap : Jln. Tgk Dikandang Lr H.cek Salem, Peulanggahan
12. Alamat Orang Tua : Jln.tgk Dikandang Lr H.cek Salem, Peulanggahan
13. No. Telpon Orang Tua : 082367091886
14. Alamat Wali : Jln. Tgk Dianjong, Peulanggahan
15. No. Telpon Wali : 085260189073
16. Penyakit Berat yang Pernah Diderita :
17. Lokasi Penempatan KKN : Kab. Bireuen
18. Kode Kelompok KKN : BR339

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Periode XVII (Juli - Agustus
2019) sesuai ketentuan dan tata tertib yang dilaksanakan, diantaranya sudah menyelesaikan seluruh matakuliah kecuali
tugas akhir oleh Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh.

Demikian Biodata/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banda Aceh, 21 Mei 2019

Mahasiswa Ybs,

( MIRANDA )

Note : - Surat Keterangan Dokter Apabila Memiliki Riwayat Penyakit Berat.

- Diprint rangkap 3 (tiga).

Dicetak pada tanggal : 21/05/2019 14:06 | Sistem Informasi Registrasi Online KKN Unsyiah Halaman 1/1