IBU, BAYI (0-12 BULAN) DAN BALITA (>1 TAHUN – 5 TAHUN)

A. DATA UMUM
1. Batas wilayah
Sebelah utara berbatasan dengan
Sebelah barat berbatasan dengan
Sebelah selatan berbatasan dengan
Sebelah timur berbatasan dengan
2. Luas wilayah
3. Jumlah penduduk RW………………… jiwa dan jumlah KK: ………………… KK
4. Data kepala keluarga
Data Demografi
Nama kepala keluarga:
RT / RW:
Agama:
Suku:
5. Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah dan memiliki KK sendiri dan
terdapat Bayi dan Balita
No Nama Anggota Hub/Kel L/P Umur(bulan/tahun) Pendidikan Pekerjaan Ket
Keluarga

Keterangan: Bayi ditulis dengan bulan (1-12 bulan), Balita (1-5 tahun).

6. Status ekonomi (Penghasilan Kepala keluarga)

a. < 500.000 c. 1.000.000 s/d 2.000.000
b. 500.000 s/d 1.000.000 d. > 2.000.000
7. Pekerjaan kepala keluarga
a. PNS
b. TNI/POLRI
c. Pedagang
d. Pegawai swasta
e. Tani
f. Buruh
g. Pembantu rumah tangga
h. Lain – lain ……. ( tidak termasuk ibu rumah tangga)
 B. Masalah Khusus ( Kesehatan )
1. Masalah – masalah kesehatan yang di alami BAYI – BALITA dalam 2 (dua) bulan
terakhir
No Kelompok Ya Tidak Nama yang Umur Dirawat Keterangan/
sakit meninggal
BAYI
1 ISPA
2 DIARE
3 Asma
4 Cacar
5 Campak
6 Pneumoni
7 Dll…………..

BALITA
1 ISPA
2 DIARE
3 Asma
4 Cacar air
5 Campak
6 Pneumoni
7 TB paru
8 Typus Abdominalis
9 Caries
10 Scabies
11 Kecacingan
Dll………

2. Kesehatan bayi ( 0 – 12 bulan )

a. Pengetahuan ibu tentang imunisasi Ya/Tidak
b. Status imunisasi lengkap ( BCG, DPT, POLIO, Campak, Hepatitis) Ya/Tidak
c. Alasan tidak di imunisasi / imunisasi tidak lengkap:

d. Pengetahuan ibu tentang posyandu Ya/Tidak

e. Bayi selalu ditimbang BB secara teratur ( lihat KMS) Ya/Tidak
f. Alasan Bila tidak ditimbang:

g. Pengetahuan ibu tentang ASI Ya/Tidak

 h. Bayi diberi ASI Ya/Tidak
i. Alasan tidak diberi ASI :

j. Pengetahuan Ibu tentang PASI Ya/Tidak

k. Bayi diberi PASI Ya/Tidak
l. Alasan diberi PASI:

m. Saat ini bayi diberi makanan tambahan/ MP- ASI Ya/Tidak

n. Jika “Ya” Jenis makanan tambahan apa saja: …

o. Pengetahuan Ibu Tentang tumbang bayi Ya/Tidak

p. Bagaimana cara menstimulasi perkembangan bayi(Jelaskan):

q. Informasi yang dibutuhkan tetangan perawatan bayi:

3. Kesehatan balita ( 1 tahun – 5 tahun )

a. Status imunisasi lengkap ( BCG, DPT, POLIO, CAMPAK & HEPATITIS Ya/ Tidak
b. Alasan tidak Di immunisasikan / Imunisasi tidak lengkap:

c. Balita selalu ditimbang secara teratur ( Lihat KMS) Ya/Tidak

d. Alasan tidak ditimbang:

e. Menu makanan yang diberikan pada Balita:

f. Pantangan keluarga terhadap makanan makanan tertentu Ya/Tidak

g. Jika “Ya” Alasannya:

h. Pengetahuan ibu tentang tumbang balita Ya/Tidak

i. Informasi yang dibutuhkan tentang perawatan balita:

4. Kesehatan ibu
a. Ibu Hamil
1. Pengetahuan ibu tentang kehamilan Ya/Tidak
2. Saat ini Ibu, Hamil ke:
3. Usia kehamilan ……… bulan ( ……….. minggu )
4. Berat badan saat ini ……… Kg dan sebelum hamil …………… Kg
 5. Ada keluhan saat hamil Ya/Tidak
6. Jika “Ya” jelaskan:

7. Pemeriksaan kehamilan rutin dilakukan Ya/Tidak

8. Jika “Ya” pada siapa ………… dan dimana ……….
9. Jika “Tidak” alasannya:

10. Apakah sudah mendapat kan suntikan TT Ya/Tidak

11. Jika “Tidak” alasannya:

12. Apakah selama hamil minum obat penambah darah Ya/Tidak

13. Jika “Tidak” Alasannya:

14. Menu makanan selama hamil:

15. Apakah selama hamil ada makanan pantang Ya/Tidak
16. Jika “Ya” alasannya:

17. Informasi yang dibutuhkan tentang perawatan ibu hamil :

b. Ibu menyusui
1. Pengetahuan Ibu tentang masa menyusui Ya/Tidak
2. Adakah makanan pantangan selama menyusui Ya/Tidak
3. Jika “Ya” alasannya:….
4. Apakah ibu melakukan perawatan payudara Ya/Tidak
5. Jika “Tidak” alasannya:….
6. Jika “Ya” bagaimana caranya:….
7. Menu makanan Ibu menyusui saat ini:….
8. Frekuensi makan ibu sehari: …..
9. Informasi yang dibutuhkan tentang perawatan ibu menyusui:

c. Keluarga Berencana
1. Apakah ibu menjadi aksesptor KB Ya/Tidak
2. Jika “Ya” Jenis alat Kontrasepsi yang digunakan:
3. Jika “Tidak” alasannya:
4. Keluhan yang dirasakan selama menggunakan alat kontrasepsi:
5. Tempat pelayanan KB yang digunakan saat ini:
6. Informasi yang dibutuhkan tentang kesehatan reproduksi:

5. Pemanfaatan Pelayanan kesehatan

a. Jika BAYI – BALITA yang sakit, apakah Pergi berobat ?
1. Ya 2. Tidak
b. Jika “ya” jenis pelayanan kesehatan yang sering digunakan oleh keluarga bila ada
yang sakti ?
 1. Berobat kedokter praktek 5. Pergi kedukun/paranormal
2. Berobat kemantri 6. Tidak berobat/dibiarkan
3. Berobat ke puskesmas/RS 7. Lain – lain sebutkan
4. Mengobati sendiri
c. Jika tidak menggunakan fasilitas kesehatan alasannya ?
1. Sulit dijangkau
2. Biaya
3. Lain – lain sebutkan ……..
d. Apakah keluarga memiliki Jaminan/Asuransi kesehatan
1. BPJS 3. Lain – lain …….
2. Jamsostek
e. Apakah ibu rutin ke Posyandu:
1. Ya 2. Tidak 3. Belum ada Posyandu
f. Apakah ibu tahu tentang PHBS di tataran Rumah tangga
1. Ya 2. Tidak

C. Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)

No Kegiatan Ya Tidak
1 Melakukan aktivitas fisik (30 menit/hari)
2 Mengonsumsi Sayur dan buah setiap hari
3 Tidak merokok
4 Tidak mengonsumsi alkohol
5 Periksa kesehatan secara rutin minimal 6 bulan/sekali
a. Cek TD
b. Cek gula darah
c. Cek kolesterol
d. Cek darah lengkap di laboratorium
e. Cek lingkar perut
f. Deteksi dini kanker leher servis (khusus perempuan)
6 Membersihkan lingkungan sekitar
7 Menggunakan jamban

D. Data penunjang kesehatan: Kesehatan Lingkungan (Lingkari salah satu jawaban)

1. Rumah tinggal
a. Permanen
b. Semi permanen
2. Ventilasi
a. Banyak lubang angin / dan jendela terbuka
b. Lubang angin / jendela kecil
c. Ada jendela tetapi tertutup
3. Caranya
a. Di dalam rumah dapat membaca tulisan
b. Samar – samar dapat membaca huruf kecil
4. Penerangan
a. Listrik
b. Lain – lain …….
5. Kebersihan rumah
a. Serba bersih dan teratur
b. Kotor, acak – acakan dan berdebu
6. Sumber air bersih
a. PAM
b. Sumur pompa
c. Sumur gali
d. Penampungan air mata air
e. Air sungai / kali
7. Cara pengolahan sebelum air minum dikonsumsi
a. Pemanasan/dimasak
b. Disaring
c. Langsung diminum tanpa diolah
d. Beli air minum kemasan
e. Membeli air minum isi ulang
8. Tempat penampungan air minum / bak mandi
a. Bersih tidak berlumut dan tidak ada jentik nyamuk
b. Berlumut dan ada jentik nyamuk
9. Berapa kali keluarga membersihkan tempat penampungan air/bak mandi
a. Kurang dari satu minggu sekali
b. Lebih dari satu minggu sekali
c. Tidak pernah
10. Pebuangan tinja
a. Pakai WC angsa laterine (leher angsa)
b. Sungai cemplung
c. Kolam ikan
d. Kebun
e. Sembarangan
11. Pembuangan sampah
a. Dikumpulkan dan dibakar
b. Dibiarkan ditempat terbuka / umum
c. Dikubur/ditimbulkan dalam lubang
d. Diambil oleh petugas sampah
12. Penyediaan makanan dan minuman
a. Makanan yang sudah jadi disimpan dan ditutup di tempat khusus
b. Makanan dibiarkan ditempat terbuka tidak ditutup
c. Peralatan makan langsung dicuci
d. Peralatan makan tidak langsung dicuci