BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
BODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
Ny. Tatih Lama kawin :
Kawin Kawin 45 tahun
Berapa Kali :
1 kali
Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
Ny. Tatih SD 30 / 12 / 64th Perempuan
1954 8bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
Kp kaung ucik, rt 008 rw 004 kel suka ratu kec karawang .
cilebar Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:
Jawa barat Sunda Sunda
Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:
Menjahit Di rumah
NRM Diagnosa Medis: Tgl MRS Tanggal Kaji
00780762 Prolaps Uteri grade IV cystocell dd 03/09/19 05/09/19
retrocell

KELUHAN UTAMA (SAAT INI)

Nyeri luka operasi(vagina), skala nyeri 7 dari rentang 0-10, nyeri terus menerus, waktu nyeri
pada saat bergerak, nyeri terasa panas dan di tusuk- tusuk

RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche: Umur menarche pertama __13__thn
Tgl Haid terakhir _-___/ __-___/ __-___
Lama haid __5__hari
Jumlah _±300 cc/ __2___pembalut dlm sehari
Lama siklus haid ___23__hari ( teratur  tidak teratur)

Keluhan lain :  Dysmenorea  Spotting  Metroragia

b. Menopause: Menopause _50__thn
 RIWAYAT OBSTETRI
P :__1___ A :__0___ Anak Hidup :__1___
Anak ke 1 umur kehamilan 39 minggu di tolong oleh bidan dengan jenis kelamin
anak perempuan, BB 3000 gram, PB 49 cm dan keadaan sekarang hidup

RIWAYAT GINEKOLOGI & PENYAKIT/ PEMBEDAHAN SEBELUMNYA

Pemeriksaan Papsmear - Hasil -
Tanggal : - :
Masalah obgyn/ Infertilitas : -
Operasi Yang Pernah Dialami- -
:-
Penyakit Berat Lainnya -
:-
Keluhan -
:-

RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT KELUARGA

Mslh Reproduksi: - - Kanker : - Diabetes -
:
Lain-Lain : -

RIWAYAT KB
Jenis Kontrasepsi Lamanya
: PIL KB : 3 Bulan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

1) Orang Yang Terdekat Dengan Pasien: Suami dan anaknya
2) Interaksi Dalam Keluarga: Klien berkomunikasi terbuks dengan 2 arah
3) Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya
a) Hal Yang Dipikirkan Saat Ini :yang dipikirkan klien saat ini hanya
ingin sembuh
b) Harapan Setelah Menjalani Perawatan/ Pengobatan : Klien
berharap setelah mendapatkaan perawatan serta pengobatan di
rumah sakit jadi lebih membaik dan penyakitnya sembuh.
c) Perubahan Yang Dirasakan Setelah Jatuh Sakit : klien mengatakan
setelah jatuh sakit ada sedikt berubahan tidak bisa beraktivitas
seperti biasanya.
4) Mekanisme Koping : Klien mengatakan dirinya belum sembuh secara
sempurna.
5) Aktifitas Agama/ Kepercayaan Yang Dilakukan : Klien mengatakan
semenjak sakit hanya bisa berdoa dan berzikir di tempat tidur.
RIWAYAT KEBUTUHAN/ KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM
DIRAWAT
1) Nutrisi/ Cairan
a) Nutrisi
Frekuensi Makan : _______2_________x/hari
Makanan Pantang/ Alergi/ Yang Tidak Disukai : Tidak Ada makanan
yang di pantang atau alergi makanan.
BB Sebelum Sakit : ______65_________Kg, BB Saat Ini
:_____60___Kg
TB : ________156______cm
Keluhan/ Lain-lain :_____Tidak Ada_____________
b) Cairan
Jumlah Cairan Yang Diminum : ________1500_____cc/ hari

2) Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frek: 1 x/hari Frek : 2 x/hari
Konsistensi Lembek Warna Kuning
: :
Warna Kuning Bau Khas
: :
Keluhan Tidak Ada Keluhan Tidak Ada
: :
3) Personal Hygine
a) Mandi (frekuensi):_____2____x/hari
a) Oral Hygine (frekuensi):_____2_____x/hari
b) Genitalia (kebersihan): (  ) Ya ( ) Tidak
c) Pemakaian Hygine/ Solution : ( ) Ya* (  ) Tidak
d) Frekuensi Pemakaian : _________-__________
Keluhan :____Tidak Ada________
4) Istirahat & Tidur Lama Tidur_____±6_____jam/ hari
a) Tidur Siang : (  ) Ya, ±2Jam ( ) Tidak
b) Kebiasaan Sebelum Tidur: Menonton Tv
c) Keluhan Lain: Tidak Ada
5) Aktifitas & Latihan
a) Kegiatan Dalam Pekerjaan :Klien mengatakan kegiatan sehari harinya
menjahit
b) Waktu Bekerja : (  ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
c) Olahraga (Jenisnya) : Klien mengatakan tidak pernah berolahraga
Frekuensi:______-____x/ minggu
d) Kegiatan Lainnya : Tidak Ada
e) Keluhan Dalam Aktifitas : KKeluhan saat beraktivitas nyeri pinggang.
6) Kebiasaan Lain Yang Mempengaruhi Kesehatan
a) Merokok : ( ) Ya (  ) Tidak
 Frekuensi : _____-_____ Jumlah : ________-_______ Lama
Pemakaian :
b) Minuman Alkohol: ( ) Ya(  ) Tidak
Frekuensi : _____-_____ Jumlah : _____-_____Lama Pemakaian :
c) Ketergantungan Obat:( ) Ya(  ) Tidak
Frekuensi : ______-____ Jumlah : _______-_______Lama
Pemakaian :
d) Lain-Lain:_________________-________________________

PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
2) Sistem Penglihatan
Posisi : (  ) Simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : (  ) Normal ( ) Ptosis
Pergerakan Bola Mata : (  ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : (  ) Anemis ( ) Ananemis
( ) Sangat Merah
Kornea : (  ) Normal ( ) Keruh/
Berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
Sklera : (  ) Ikterik ( ) Anikterik
Lain-lain : -
3) Sistem Pendengaran
Fungsi Pendengaran : (  ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
Lain-lain :

_______________________________________
4) Sistem Wicara
Kesulitan/ Gang Wicara : ( ) Ya (  ) Tidak
5) Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : (  ) Bersih ( ) Sumbatan : ( ) Sputum ( )
Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
RR : _____24_____x/mnt
Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Kedalaman : (  ) Dalam ( ) Dangkal
Sesak : (  ) Dengan Aktifitas ( ) Tanpa Aktifitas
Batuk : ( ) Ya (  ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak Produktif
Suara Nafas : (  ) Normal ( ) Ronchi ( ) Wheezing
( ) Rales
Lain-lain : ____-_________
6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Perifer
HR: ____90___x/mnt Irama : (  ) Teratu ( ) Tidak Teratur
Denyut : ( ) Lemah (  ) Kuat
 Tekanan Darah : ________150/90_____________mm/Hg
Suhu : __________36___________0C
Distensi Vena Jugularis : Kanan : ( ) Ya (  )
Tidak
Kiri : ( ) Ya ( )
Tidak
Warna Kulit : (  ) Pucat* ( ) Kemerahan
*CRT : (  ) < 3 dtk ( ) > 3dtk
Edema : ( ) Ya (  ) Tidak
Area Edema : _______-_______
b) Sirkulasi Jantung
Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak
Teratur
Kelainan Bunyi Jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit Dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbulnya : ( ) Saat Beraktifitas ( ) Tanpa
Aktifitas
Karakteristik : ( ) Seperti Ditusuk
( ) Seperti Terbakar
( ) Seperti Tertimpa Benda Berat
7) Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut & Gigi
Gigi : (  ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis : ( ) Ya (  ) Tidak
Lidah : ( ) Kotor (  ) Tidak
Gigi Palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Nafsu Makan : (  ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Kesulitan Menelan : ( ) Ya (  ) Tidak
Mual : ( ) Ya (  ) Tidak
Muntah : ( ) Ya* (  ) Tidak
*Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
*Warna : ( ) Sesuai Warna Makanan ( ) Kuning
( ) Kehijauan ( )
Kehitaman
Nyeri Perut : ( ) Ya* (  ) Tidak
*Karateritik Nyeri : ( ) Ditusuk-Tusuk ( ) Panas
( ) Melilit ( ) Kram
( )Lain-lain, _____________________
Rasa Penuh : ( ) Ya (  ) Tidak
Bising Usus : ____18______
Kontipasi : ( ) Ya, Lamanya______________ (  )
Tidak
Diare : ( )Ya, Lamanya Frekuensi_______x/ hari
(  ) Tidak
Lain-Lain :

____________________________________________
8) Sistem Syaraf Pusat
 Tingkat Kesadaran : (  ) Compos Mentis ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Sopor/ Coma
9) Sistem Perkemihan
Perubahan Pola Kemih : (  ) Retensi ( ) Nokturia ( )
Lain-lain,_
Jumlah Urine : _____1500_____cc/24jam Warna :
Kuning Jernih
Distensi kandung Kemih : (  ) Tidak ( ) Tidak
Keluhan Lain : ______________________________
10) Sistem Integumen
Turgor Kulit : (  ) Baik ( ) Sedang ( )
Buruk
Warna Kulit : (  ) Pucat ( ) Kemerahan
Keadaan Kulit : (  ) Kering ( ) Lembab ( )
Terdapat Lesi
( ) Terdapat Ulkus ( ) Bercak Kemerahan
( ) Dekubitus ( - ) Lain-lain,________
Keadaan Rambut : ( ) Rontok ( ) Tidak Mudah Rontok
Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak
11) Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan Dalam Pergerakan: ( ) Ya* ( )
Tidak
*Jelaskan,______________________________________________
____
Sakit Pada Tulang, Sendi, Kulit: ( ) Ya* ( )
Tidak
*Jelaskan,______________________________________________
____
Lain-lain :___________________________________
b. Pemeriksaan Payudara & Axila
Buah Dada : Bentuk : (  ) Simetris ( )
Asimetris
Konsistensi : (  ) Lembek ( ) Keras
Massa : ( ) Ya* (  ) Tidak
* Lokasi :
______________________________
*Ukuran :
______________________________
*Konsistensi : ( ) Lembek ( ) Keras
Tanda Peradangan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelenjar : ( ) Menonjol ( ) Tidak
Menonjol
Putting Susu : ( ) Lecet/ Lesi ( ) Retraksi
Pengeluaran : ( ) Darah ( ) Pus ( - ) Lain-
lain,_____
Axilla : Kelenjar : ( ) Menonjol ( ) Tidak
Menonjol
Keluhan/ lain-lain : ____________________
 Pengetahuan tentang SADARI : ( ) Tahu ( ) Tidak
Tahu
c. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen : ( ) Membesar ( ) Tidak Membesar
Massa : ( ) Ada Tumor* ( ) Tidak Ada
*Besarnya :

__________________________________________________
*Permukaan :
________________________________________________
*Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Keras
*Nyeri Tekan : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Keluhan Lain : ________________________________________
d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna & Inguinal
1) Vulva
Keadaan : () Bersih ( ) Kotor
Rambut Pubis : () Normal ( ) Tidak
Ulkus : ( ) Ya* () Tidak

Letak,_______________________________________
Nyeri : (  ) Ya* ( ) Tidak
Letak: Bagian vulva vagina
Pembengkakan : ( ) Ya* ( ) Tidak
Letak,____________________________
Pengeluaran/ Cairan : ( ) Pus ( ) Darah ( )
campuran
Kelenjar Bartolini : ( ) Membesar (  ) Tidak
( ) Nyeri (  ) Tidak
Massa : ( ) Ada* (  ) Tidak
*Konsistensi : ( ) Lunak (  ) Keras
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Ket
Pemeriksaan Normal
Laboratorium
5/9/19 HB 13.3 g/dl 11.7 -15.5
Eritrosit 4.89 x10^3/ul 4.10 – 5.10
Leukosit 7.06 x10^3/ul 4.40 – 11.
30
Trombosit 305 x10^3/ul 150 - 400
Hematrokit 41.1 % 35.0 – 47.0
MCV 84 fl 80 – 100
MCH 27 pq 26 - 34
 MCHC 32 q/dl 32 - 34
RDV-CV 14.1% 12,0 – 14.8
Masa 2 menit 1-3
Pendarahan
Masa 10 menit 5 - 11
Pembekuan
HBs Aq Rapid Non Reaktif
GDS 81 q/dl 78 - 110
Diagnostik

TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
IV/ SC/ IC
5/09/19 Cefotaxime IV 18.00 24.00 2 x 1gr
Ketorolac IV 08.00, 18.00, 3 x 1 amp
24.00
IM
Oral
Laxadin Syrp 08.00 18.00 24.00 3 x 1 cth
Cairan
Infus RL 20 gtt/mnt

NO/ DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

Waktu
1 DS: - klien mengatakan sudah Nyeri Akut Prolaps uterus
05/09/19 dilakukan operasi tanggal 04 Domain grade IV
Jam September 2019 pukul 15.00 Psikologis
15.00 - Klien mengatakan D. 0077
nyeri di bagian luka Seluruh uterus
operasi (vagina), skala keluar dari vagina
nyeri 6 dari rentang 0-
10, nyeri terus
menerus, waktu nyeri Agen pencedera
pada saat bergerak, fisik (Tindakan
nyeri terasa panas dan Histerektomi
di tusuk- tusuk /TVH)

DO : - klien tampak meringis

kesakitan Nyeri akut
- Klien tampak berhati-
hati dalam bergerak
- Klien operasi tanggal
04/09/19 jam 15.00
- Klien tampak gelisah
- Terdapat luka operasi
TVH sepanjang 7 cm
- Luka tertutup tampon
verban
- Klien terlihat hanya
berfokus pada diri
sendiri
- TTV: TD : 150/90
mmHg
- N : 100x/m
- RR: 24x/m
- S: 36,6° C
2 DS : - klien mengatakan Depisit Kelemahan fisik
05/09/19 semenjak masuk RS belum Perawatan diri
Jam mandi Domain Terdapat Luka Post
 15.00 - Klien mengatakan Perilaku operasi
kulitnya terasa lengket D. 0109
DO : - klien tidak mampu Bedres
mandi/ mengenakan
pakaian/ke toilet/ Tidak dapat
makan/berhias secara mandiri melakukan
- Klien hanya berbaring aktivitas mandiri
di tempat tidur, baru
bisa miring kanan dan Depisit perawatan
kiri saja diri
- Klien terpasang infus
ekstremitas kiri
- Tubuh klien tercium
bau
3 DS: klien mengatakan sudah 1 Pola seksual Prolaps uteri grade
05/09/19 bulan tidak melakukan tidak efektif IV
Jam hubungan seksual Domain
15.00 - Klien mengatakan sulit Reproduksi dan Seluruh uterus
melakukan aktivitas seksual keluar dari vagina
seksual D. 0071
- Klien mengatakan takut Kurang terpapar
melakukan hubungan informasi
seksual seksualitas
DO: - Terdapat luka post
operasi TPH Pola seksual tidak
- Usia klien 64 tahun efektif
- Usia suami klien 70 tahun

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik dibuktikan dengan
(terdapat luka operasi TVH sepanjang 7 cm, klien tampak meringis, luka
tertutup tampon verban, klien tampak gelisah)
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan
dengan (klien tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian/ke toilet/
makan/berhias secara mandiri)
3. Pola seksual tidak efektif berhubungan dengan kurang terpapar informasi
seksualitas dibuktikan dengan (klien mengatakan sudah 1 bulan tidak
melakukan hubungan seksual)