SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para Ahli Waris dari, Alm. Tuan Kawan Manik dan Alm.
Nyonya Rasia Siallagan, dengan ini menyatakan bahwa Tuan Kawan Manik dan Nyonya Rasia Siallagan,
tempat tinggal terakhir di Huta Ambarita, Nagori Pardamean Asih, Kecamatan Tanah Jawa telah meninggal
dunia pada tahun 1976.

Pada masa hidupnya Alm. Tuan Kawan Manik telah menikah dengan Alm. Nyonya Rasia Siallagan, dan dari
hasil pernikahan orang tua kami Alm Tuan Kawan Manik (Bapak) dengan Alm. Nyonya Rasia Siallagan (ibu)
telah dilahirkan 3 (Tiga) orang Anak yang menjadi ahli waris ditambah dengan menantu yaitu :

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT KETERANGAN

1 APUL MANIK Alm / Menantu ( Istri Alm
HOTLAN HUTAPEA 62 Tahun Pensiunan PNS Marihat Raja Apul Manik )
2 RESTA MANIK. Alm / Menantu ( Suami Alm
MANGASI PAMJAITAN 62 Tahun Petani Kp. Siku Resta Manik )
3 ROBENTUS MANIK 51 Tahun Karyawan Natal Anak
4 SUDIRMAN MANIK 38 Tahun Wiraswasta Jambi Cucu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain dari Alm. Tuan Kawan
Manik dan
Alm. Nyonya Rasia Siallagan.

Demikianlah Surat Pernyataan Ahli Waris ini Kami perbuat dengan pikiran yang sehat dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak lain untuk dapat kami pertanggungjawabkan.

Pardamean Asih, Maret 2016

Kami yang Membuat Pernyataan,

(Para Ahli Waris),

_________1.HOTLAN HUTAPEA
_________2.MANGASI PANJAITAN
_________3.ROBENTUS MANIK
_________4. SUDIRMAN MANIK

Saksi-saksi:

1. .DARSO. __________________
Gamot Huta I Totap Majawa.
2.RIDUAN. __________________

3.SURIAT. _________________

4.BEJO. ___________________

Diketahui Oleh,
Pangulu Pardamean Asih

LEMAN GULTOM
 = SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN HARTA WARISAN =

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,ahli Waris dari Alm.LATIF dengan sanggup diangkat
sumpah,Bahwa Alm.LATIF telah meninggal Dunia pada tahun 1991 di Huta Ambarita Nagori Pardamean
Asih Kecamatan Tanah Jawa Kabupaten Simalungun.

Pada masa hidupnya Alm.LATIF telah menikah secara sah dengan DARAWAN dan bertempat tinggal di
Huta Ambarita Nagori Pardamean Asih Kecamatan Tanah Jawa Kabupaten Simalungun. Dan dari
Perkawinan/Pernikahan tersebut mempunyai keturunan anak 7 (Tujuh) Orang yang satu-satunya Ahli Waris
yaitu :

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT KETERANGAN

1 APUL MANIK Alm / Menantu ( Istri Alm
HOTLAN HUTAPEA 62 Tahun Pensiunan PNS Marihat Raja Apul Manik )
2 RESTA MANIK. Alm / Menantu ( Suami Alm
MANGASI PAMJAITAN 62 Tahun Petani Kp. Siku Resta Manik )
3 ROBENTUS MANIK 51 Tahun Karyawan Natal Anak
4 SUDIRMAN MANIK 38 Tahun Wiraswasta Jambi Cucu

Dengan ini menyatakan bahwa:

Pada masa hidupnya Almarhum ada meninggalkan sebidang Tanah Tanah Perumahan seluas: + 248M2 (Dua
Ratus Empat Puluh Delapan Meterpersegi) yang terletak di Huta I Totap Majawa Nagori Totap Majawa
Kecamatan Tanah Jawa.
Dengan batas-batasnya sbb:
- Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Sdr.SURIAT.
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Sdr.RIDUAN.
- Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Nagori/Jalan Desa.
- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Sdr.BEJO.
Dengan Kesepakatan dan Musyawarah Keluarga,dengan ini Kami Menolak dan Menyerahkan Tanah
Perumahan tersebut kepada Anak/Adik/Abang Kandung Kami yang bernama:
Nama : SUGITO.
Umur : 61 Tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Huta I Totap Majawa
Nagori Totap Majawa Kecamatan Tanah Jawa.
Maka dengan adanya Surat Penolakan Harta Warisan ini gugurlah Hak Kami atas sebidang Tanah
Perumahan tersebut, dan berpindah menjadi milik Sdr.SUGITO. (Anak/Adik/Abang Kandung Kami), dan
segala urusan Tanah tersebut kepada Pemerintah menjadi Tanggung Jawabnya.
Demikian Surat Penolakan Harta Warisan ini Kami perbuat dengan pikiran yang tenang dan waras tanpa ada
paksaan dari pihak manapun serta dihadapan saksi-saksi yang turut bertanda tangan di bawah ini.

Pardamean Asih, Maret 2016

Kami Yang Menyerahkan,
Yang Menerima, _____1.DARWAN
_____2.PONIMEN.
_____3.SUGIMUN.
_____4.SUGENG.
_____5.PUASHADI.
SUGITO. _____6.SELAMET.
_____7.ANTO.

Saksi-saksi : Nomor Reg : ________________________

1.DARSO. __________________ Tanggal : ________________________
Gamot Huta I Totap Majawa. Diketahui Oleh,
2.RIDUAN. __________________ PANGULU TOTAP MAJAWA,
3.SURIAT. _________________
4.BEJO. ___________________

ERLISAH SINAGA.
 = SURAT PERNYATAAN PENGUSAHAAN/PEGUASAAN TANAH =

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : SUGITO.
Umur : 61 Tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Huta I Totap Majawa
Nagori Totap Majawa Kecamatan Tanah Jawa.

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa, saya benar Menguasai sebidang Tanah seluas + 248M2
(Dua Ratus Empat Puluh Delapan Meterpersegi), yang terletak di Huta I Totap Majawa Nagori Totap
Majawa Kecamatan Tanah Jawa Kabupaten Simalungun.
Dengan batas-batasnya sbb:
- Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Sdr.SURIAT.
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Sdr.RIDUAN.
- Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Nagori/Jalan Desa.
- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Sdr.BEJO.

Bahwa saya telah Menguasai / Mengusahai Tanah tersebut sejak tanggal 10-09-2014 dan saya memperoleh
berdasarkan : Warisan dari Orang Tua Kandung Alm.LATIF, dan DiKuasai/DiUsahai terus menerus sampai
dengan sekarang.

Bahwa sejak saya Menguasai/Mengusahai Tanah tersebut, tidak pernah terjadi silang sengketa dengan pihak
manapun dan Apabila Pernyataan ini tidak benar,maka saya berserdia dituntut sesuai dengan Hukum
Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun .

Totap Majawa , 10 September 2014.

Yang membuat Pernyataan,

SUGITO.

Saksi-saksi : Diketahui Oleh :

PANGULU TOTAP MAJAWA,
1.DARSO. __________________
Gamot Huta I Totap Majawa.
2.RIDUAN. __________________

3.SURIAT. _________________ ERLISAH SINAGA.

4.BEJO. ___________________
 = SURAT PERNYATAAN ALAS HAK TANAH =

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : SUGITO.
Umur : 61 Tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Huta I Totap Majawa
Nagori Totap Majawa Kecamatan Tanah Jawa.
.
1. Bahwa benar saya ada Menguasai dan Memiliki sebidang Tanah Perumahan seluas :  248 M2 ( Dua
Ratus Empat Puluh Delapan Meter Persegi ).yang terletak di Huta I Totap Majawa Nagori Totap
Majawa Kecamatan Tanah Jawa.
Dengan batas-batasnya sbb:
- Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Sdr.SURIAT.
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Sdr.RIDUAN.
- Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Nagori/Jalan Desa..
- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Sdr.BEJO.

2. Tanah Perumahan tersebut saya peroleh Warisan dari Orang Tua Kandung saya Alm LATIF, pada
tanggal: 10-09-2014 dan sekarang saya Usahai/Kerjakan secara terus-menerus hingga saat ini dan
tidak ada silang sengketa dengan pihak Jiran tetangga,serta tidak dalam Sitaan ataupun Agunan
dengan pihak lain.

3. Surat Pernyataan ini saya perbuat dan ditanda tangani dalam pikiran yang sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun,dan apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan saya tidak benar,maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan menganti segala kerugian yang
ditimbulkan akibat Pernyataan saya ini.

4. Demikian Surat Pernyataan Alas Hak ini saya perbuat dengan pikiran yang tenang dan waras tanpa
ada paksaan dari pihak manapun serta dihadapan saksi-saksi yang turut bertanda tangan di bawah
ini,dan untuk dapat dipergunakan dalam Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Tanah.

Totap Majawa, 10 September 2014

Yang Membuat Pernyataan,

SUGITO.

Saksi-saksi :
1.DARSO. __________________ Diketahui Oleh,
Gamot Huta I Totap Majawa. PANGULU TOTAP MAJAWA,
2.RIDUAN. __________________

3.SURIAT. _________________
ERLISAH SINAGA.
4.BEJO. ___________________
 GAMBAR SITUASI TANAH

Sebagai Tanah yang terletak di :

Milik : Sdr. SUGITO.

Lokasi : Huta I Totap Majawa
Nagori : Totap Majawa
Kecamatan : Tanah Jawa
Kabupaten : Simalungun
Luas :  248 M2 ( Dua Ratus Empat Puluh Delapan Meter Persegi ).

S
Sdr.SURIAT.

Sdr.SUGITO
248 M2

Sdr.RIDUAN.

Digambar Oleh, Diketahui Oleh

Sekretaris Nagori, PANGULU TOTAP MAJAWA

S Y A H R I L. ERLISAH SINAGA
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN TANAH JAWA
NAGORI TOTAP MAJAWA K O D E P O S 21181

AN : Sdr.SUGITO.
LOKASI : HUTA I TOTAP MAJAWA

NAGORI TOTAP MAJAWA

KECAMATAN TANAH JAWA
KABUPATEN SIMALUNGUN