PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
II. BANGUNAN
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan Cukup jelas
31 Sumber air bersih
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
35 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran
Cukup jelas
37 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya/tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia
b. Tersedia peralatan:
- ekskavator Ya/tidak
51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
b. Tersedia peralatan:
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
b. Tersedia peralatan:
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
55 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
b. Tersedia peralatan:
- termometer Ya/tidak
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis 1 Sesuai Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi
tebing dan atau daerah rawan bencana
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Sesuai Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah menggunakan
transportasi umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Sesuai Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk kendaraan Ambulans
dan atau kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Sesuai
Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra 1 Sesuai Cukup jelas
Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Sesuai Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari bahan yang tahan
lama
9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Sesuai
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan bangunan Puskesmas
Sesuai,Ada 1
11 Ruangan administrasi/kantor 1
Sesuai,Ada 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
13 Ruangan rapat 1
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat digunakan untuk
Sesuai,Ada 1 kegiatan lain dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pasien dan
penyimpanan RM
Sesuai,Ada 1
15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menunggu pelayanan
Sesuai
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pasien umum
Sesuai
17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan gawat darurat
Sesuai
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Sesuai
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan ibu dan KB
Sesuai
21 Ruangan ASI 1
Sesuai Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
22 Ruangan promosi kesehatan 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan, promosi
kesehatan, konsultasi dan konseling
Sesuai
23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kefarmasian
Sesuai
24 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persalinan
Sesuai
26 Ruangan tindakan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasien yang
memerlukan tindakan medis.
Sesuai
27 Ruangan rawat inap 1
Sesuai Cukup jelas
28 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan laboratorium
Sesuai
29 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat
Sesuai
30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pengolahan dan penyajian
makanan
Tidak Sesuai
31 Kamar mandi 1
Sesuai Cukup jelas
32 Gudang umum 0
Tidak Sesuai Cukup jelas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1
Sesuai Cukup jelas
38 Sistem proteksi petir 0 Tidak Sesuai Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran petir
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Sesuai 1 Buah Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Pusling baik Pusling darat
maupun Pusling air
41 Kendaraan Ambulans 1 Sesuai 1 Buah Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
IV. PERALATAN
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014
42 Set pemeriksaan umum 1 Sesuai yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop, timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
- stetoskop 1 Ya
- timbangan dewasa Ya
- timbangan anak 1 Ya
- senter 1 Ya
- termometer 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes
43 Terdapat set tindakan medis 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu set alat bedah minor
dan sumber oksigen siap pakai
b. Tersedia peralatan: 1
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan timbangan dewasa
b. Tersedia peralatan: 1
- stetoskop dewasa 1 Ya
- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
- termometer 1 Ya
- palu reflex 1 Ya
- timbangan dewasa 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu timbangan anak, alat
pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer
b. Tersedia peralatan:
- timbangan anak 1 Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
- stetoskop 1 Ya
- termometer 1 Ya
46 Set pelayanan KB Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai
b. Tersedia peralatan: 1
- implant kit 1 Ya
47 Set pelayanan imunisasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine carrier
b. Tersedia peralatan:
48 Set obstetri dan ginekologi 1 Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi 1 Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes
51 Set perawatan pasca persalinan 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop 1 Ya
- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes
52 Set kesehatan gigi dan mulut 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde lengkung,
kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set
tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
b. Tersedia peralatan:
- sonde lengkung 1 Ya
- kaca mulut 1 Ya
- pinset gigi 1 Ya
- ekskavator 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai Permenkes 75/2014
53 Set promosi kesehatan 1 Sesuai
yang berfungsi baik
54 Set ASI 1 Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
55 Set laboratorium 1 Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse
b. Tersedia peralatan:
- mikroskop binokuler 1 Ya
- sentrifuse 1 Ya
56 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
57 Set sterilisasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan korentang
b. Tersedia peralatan:
- autoclave 1 Ya
- korentang 1 Ya
58 Set Puskesmas Keliling 1 Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 1 Buah Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2
(dua) kit
60 Kit imunisasi 1 2 Buah Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung minimal 2 (dua)
kit
61 Kit UKS 1 Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
62 Kit UKGS 0 Tidak Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
63 Kit bidan baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu reflex
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop dewasa 1 Ya
- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
- termometer 1 Ya
- palu reflex 1 Ya
64 Kit Posyandu Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan timbangan dacin
b. Tersedia peralatan:
- termometer 1 Ya
- timbangan dacin 1 Ya
65 Kit kesehatan lingkungan 0 Tidak Sesuai Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 0 Tidak Sesuai Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan ilmu
perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga
70 Tenaga Kesmas 0 Tidak Sesuai biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi dan keluarga) minimal 1
orang di Puskesmas kawasan perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang
di Puskesmas kawasan perkotaan
71 Tenaga kesling 1 Sesuai Ada 1 Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 0 Tidak Sesuai Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang
73 Tenaga gizi 0 Tidak Sesuai,Tenaga Gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 2 orang
74 Tenaga kefarmasian 0 Tidak Sesuai,Belum Ada Tenaga Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang,
kecuali di PKM Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
75 Tenaga administrasi 0 Tidak Sesuai Tenaga Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan Perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan
76 Pekarya 0 Tidak Sesuai,Belum Ada Tenaga Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Sesuai Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Sesuai Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi
ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
79 Kepala Puskesmas 1 Sesuai Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga), memiliki kompetensi manajemen
kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti pelatihan
manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi 1 Sesuai Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda setempat
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
pengendalian penyakit Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
87 Melaksanakan UKP 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 Sesuai Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini bulanan,
triwulanan dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu tahun terakhir
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
masyarakat Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Sesuai Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
dr.Icah Paramitri
NIP.198105112010012003