FORMULIR DATA DASAR PUSKESMAS

KABUPATEN LAHAT
TAHUN 2018
I. DATA UMUM
Nama Puskesmas : PERUMNAS

Jenis puskesmas : Rawat Inap

(pilih salah satu) Non Rawat Inap

Domisili puskesmas : Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten : Lahat
Kecamatan : LAHAT

Alamat puskesmas : Jln kamboja Perumnas III Kel Bandar Jaya kec
Lahat
Kode pos :
Nomor telp :
Nomor fax :
Email puskesmas : puskesmasperumnas@yahoo.com
Nama kontak / penanggung jawab : Yuni Eka Ashari, Am.Kep
Telpon kontak : 081379129857
Email kontak : yuni3ka@gmail.com

II. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

Luas wilayah (km²) : 392 km2
Jumlah desa / kelurahan : 6 desa 4 kelurahan
Jumlah KK : 7.772 KK
Jumlah penduduk (jiwa) : 30.421 jiwa

Posisi Latitude Longitude

Latitude :
Longitude :

Kriteria puskesmas : Perkotaan √

(pilih salah satu) Pedesaan
Terpencil / sangat terpencil

III. KONDISI PUSKESMAS

Keadaan Bangunan Puskesmas : Baik
(pilih salah satu) Rusak ringan √
Rusak sedang
Rusak berat

Status Akreditasi : Telah akreditasi √

(pilih salah satu) Dalam proses akreditasi
Belum proses akreditasi

IV. KETENAGAAN PUSKESMAS

Jumlah tenaga kesehatan : Dokter 1
(diisi lengkap, tidak ada 1 orang nakes masuk dalam Dokter gigi 0
2 kategori) Perawat 10
Perawat gigi 2
Bidan (tidak termasuk bidan desa) 10
Bidan di desa / di poskesdes 8
Tenaga Kesehatan Masyarakat 0
Tenaga Kesehatan Lingkungan 2
Tenaga Gizi 1
Tenaga Laboratorium Medik (analis) 0
Tenaga Apoteker dan S1 farmasi 0
Asisten Apoteker 0

Jumlah tenaga penunjang : Pekarya 0

(diisi lengkap, tidak ada 1 orang petugas masuk dalam TU 4
2 kategori) Sopir 0
Keuangan 0
Tenaga non kesehatan lainnya 0
V. KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS
Kendaraan ambulance : Baik
(diisi jumlah kendaraan sesuai kategori) Rusak ringan 1
Rusak berat
Jumlah total ambulance 1

Kendaraan sepeda motor : Baik 1

(diisi jumlah kendaraan sesuai kategori) Rusak ringan 4
Rusak berat
Jumlah total sepeda motor 5

Kendaraan kendaraan puskesmas : Baik

Keliling Rusak ringan
(diisi jumlah kendaraan sesuai kategori) Rusak berat
Jumlah total kendaraan pusling

Kendaraan kendaraan pusling : Baik

Perairan Rusak ringan
(diisi jumlah kendaraan sesuai kategori) Rusak berat
Jumlah total kendaraan pusling perairan

VI. JARINGAN PUSKESMAS

Puskesmas pembantu : Baik 1
(diisi jumlah pustu sesuai kategori) Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
Jumlah total puskesmas pembantu 1

Rumah dinas tenaga kesehatan : Baik

(diisi jumlah rumdin sesuai kategori) Rusak ringan 2
Rusak sedang 1
Rusak berat
Jumlah total rumah dinas nakes 3

VII. UKBM
Jumlah polindes / poskesdes 2
Jumlah Desa Siaga 6
Jumlah poskestren 0
Jumlah posyandu lansia 15
Jumlah posbindu PTM aktif 10
Jumlah Saka Bhakti Husada 0
Jumlah dana sehat 0
Jumlah kelompok peduli kesehatan 0
Jumlah pos obat desa 0
Jumlah pos UKK 1
Jumlah totak UKBM 38

Jumlah Posyandu : Posyandu Pratama

Posyandu Madya 3
Posyandu Purnama 14
Posyandu Mandiri
Jumlah total posyandu 17

VIII. SARANA PUSKESMAS

Jumlah tempat tidur : Jumlah tempat tidur perawatan umum
Jumlah tempat tidur perawatan persalinan
Jumlah total tempat tidur

Simpus
Nama Aplikasi pencatatan puskesmas

Sumber air bersih : PAM √

(pilih salah satu atau lebih) Air tanah
Mata air
Air hujan
Air permukaan
Sumber lainnya
 Sumber listrik : PLN √
(pilih salah satu atau lebih) Diesel
Generator
Tenaga surya
Lainnya

Akses jalan depan gedung puskesmas : Aspal / beton √

(pilih salah satu) Tanah
Air
Lainnya

Kendaraan yang dapat melalui jalan : Kendaraan bermotor roda 4 √

Depan puskesmas Kendaraan bermotor roda 2 √
(pilih salah satu) Perahu

Ketersediaan listrik : 24 jam / hari √

(pilih salah satu) < 24 jam / hari
Tidak ada

Telepon kabel : Ada dan berfungsi

(pilih salah satu) Ada, tapi tidak bisa dipakai / rusak
Tidak ada √

Radio komunikasi : Very high frequency

(pilih salah satu) High frequency
Singel side band
Tidak ada

Jaringan internet : Ada dan baik

(pilih salah satu) Ada tapi tidak lancar √
Tidak ada

Waktu tempuh terlama bagi warga menuju puskesmas (jam) 1/2

IX. KONDISI PENGOLAH DATA

Perangkat komputer : Berfungsi
(diisi sesuai jumlah yang ada di puskesmas) Tidak berfungsi
Total komputer

Laptop : Berfungsi 1
(diisi sesuai jumlah yang ada di puskesmas) Tidak berfungsi
Total komputer 1

...................., .................... 2017

Kepala Puskesmas Perumnas

Eliya Agustina,SKM.MM
NIP. 197108071992032013