SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..........................................
Tempat : ..........................................
Tanggal Lahir : ..........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Warganegara : Indonsia
Agama : Islam
Pekerjaan : ...........................................
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati)*
Nama Lengkap Ibu : ...........................................
Nama Lengkap Ayah : ...........................................
Alamat Sekarang : Tambakan
RT .............. RW ................
Desa / Kelurahan : Tambakan
Kecamatan : Jalancagak
Kabupaten : Subang
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak tamat sekolah dan tidak memiliki Ijazah dan
Akta Kelahiran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh rasa tanggung jawab dan saya
bersedia untuk di ambil sumpah apabila ada tuntutan dan saya bersedia untuk di ambil sumpah apabila
ada tuntutan dari pihak ke 3 (tiga) dengan bukti lain selain bukti yang saya ketahui maka saya tidak akan
melibatkan pihak manapun apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup
dituntut dimuka hakim karena memberikan keterangan palsu sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Saksi-saksi : Subang, ....................... 2019

Ketua RT .......... Ketua RW ............. Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

................................ ................................ .....................................

Mengetahui

No. Register 474/…………../pem/2019 No. Register 474/......../pem/2019

Tanggal ……………………………… Tanggal ..............................
Camat Jalancagak Kepala Desa Tambakan

………………………………. ....................................