KUISIONER PERSIAPAN PENYEDIAAN

RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK)

DI KOTA SURABAYA TAHUN 2016 MELALUI
DANA ALOKASI KHUSUS JAMINAN PERSALINAN
(JAMPERSAL)

DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

JALAN RAYA JEMURSARI NOMOR 197
SURABAYA
NOMOR TELP 031 – 8496407
 KUISIONER PENYEDIAAN RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK)
DI KOTA SURABAYA

Yth. Ibu Hamil di Kota Surabaya

Kuisioner ini didesain untuk mempelajari kebutuhan ibu hamil terhadap Rumah Tunggu
Kelahiran (RTK) di Kota Surabaya. Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) adalah rumah yang
digunakan untuk tempat tinggal sementara bagi ibu hamil yang akan melahirkan hingga
masa nifas termasuk bayi yang akan dilahirkan serta pendampingnya
(suami/keluarga/kader kesehatan). Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) ini bertujuan
mendekatkan jangkauan tempat pelayanan kesehatan ke ibu hamil. Sehingga ibu hamil
mudah mendapatkan pelayanan kesehatan.
Partisipasi ini bersifat sukarela dan kami menjamin kerahasiaannya.
Atas partisipasinya kami mengucapkan terima kasih.

Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Responden :
Alamat :
Usia :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada survey kebutuhan penyediaan Rumah
Tunggu Kelahiran (RTK) di Kota Surabaya pada tahun 2016. Dan akan memberikan
informasi yang sebenar – benarnya kepada Petugas Kesehatan.

Demikian lembar persetujuan ini kami buat dengan benar.

SAKSI, RESPONDEN,

…………………………. ………………………….
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PENYEDIAAN RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK) DI KOTA SURABAYA

PETUNJUK UMUM
Beri tanda silang pada pilihan jawaban yang telah disediakan. Berikan uraian pada
beberapa pertanyaan yang memerlukan penjelasan.

1. IDENTITAS RESPONDEN DAN SUAMI

No
1.1 Nama Ibu Hamil

1.2 Umur Ibu Hamil ………….tahun

1.3 Pekerjaan Ibu Hamil

1.4 Pendidikan terakhir Ibu 1. Tidak Sekolah

Hamil 2. SD
3. SMP
4. SMA
5. D3
6. D4/ S1
7. S2
8. Lain – lain (sebutkan)…………………
1.5 Nama Suami Ibu Hamil

1.6 Umur Suami Ibu Hamil ………….tahun

1.7 Pekerjaan Suami Ibu
Hamil
1.8 Pendidikan terakhir Suami 1. Tidak Sekolah
Ibu Hamil 2. SD
3. SMP
4. SMA
5. D3
6. D4/ S1
7. S2
8. Lain – lain (sebutkan)…………………
1.9 Alamat Desa/Kelurahan:
RT/RW:
Kecamatan:
1.10 Kepemilikan rumah 1. Rumah sendiri
2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
1.11 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan tanah
1.12 Dinding rumah 1. Tembok
2. Bukan tembok
1.13 Listrik 1. Ya
2. Tidak
1.14 Telepon 1. Ya
2. Tidak
1.15 Stiker P4K 1. Ya
2. Tidak
1.16 Jarak rumah dengan RS
terdekat _________ km
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
 1.17 RS terdekat dengan
rumah bisa ditempuh _________ menit dengan: (lingkari)
dalam waktu - jalan kaki
- sepeda motor
- mobil
- ......................
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi

1.18 Jarak rumah dengan

Bidan atau Puskesmas _____________ km
terdekat 9. Tidak tahu/Tidak ada informasi

1.19 Bidan atau Puskesmas

terdekat bisa ditempuh _________ menit dengan: (lingkari)
dalam - jalan kaki
- sepeda motor
- mobil
- ......................
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi

1.10 Nomor KTP Ibu Hamil

1.11 Apakah Saudara memiliki 1. Ya

Jaminan Pembiayaan 2. Tidak
Kesehatan
1.12 Apabila Saudara memiliki 1. SKTM Nomor.........................
Jaminan Pembiayaan 2. Jamkesda Nomor.........................
Kesehatan, Sebutkan jenis 3. BPJS Mandiri Nomor.........................
jaminannya dan nomor 4. BPJS PBI Nomor.........................
jaminan pembiayaannya. 5. KIS Nomor.........................
6. Lain – lain (sebutkan)..........................
Nomor.........................

2. RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN SEKARANG

NO PERTANYAAN JAWABAN
2.1 Apakah ibu mendapat pelayanan 1. Ya
pemeriksaan kehamilan 2. Tidak
9. Tidak tahu
2.2 Bila Ya, dimana? (jawaban boleh 1. RS
lebih dari satu) 2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Mandiri
7. Lainnya: _________
8. TIDAK. Alasan:.........................
9. Tidak tahu
2.3 Pemberi asuhan antenatal. 1. Dokter spesialis
(jawaban boleh lebih dari satu) 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK. Alasan:.........................
9. Tidak tahu
2.4 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I ______ kali
2. Trimester II ______ kali
3. Trimester III ______ kali
Total: _________ kali
88. TIDAK. Alasan:........................
99. Tidak tahu
 2.5 Umur Kehamilan Sekarang ……………..minggu
2.6 Tanggal Perkiraan Persalinan

2.7 Jumlah Skor KSPR

2.8 Faktor Risiko Tinggi Kehamilan 1. …………..

Sekarang (sebutkan) 2. …………..
3. …………..
4. …………..
5. …………..
6. …………..
7. …………..
8. …………..
9. …………..
10. …………..
2.9 Apakah Saudara memiliki buku 1. Ya
KIA 2. Tidak. Alasan……………….
2.10 Dimana rencana tempat 1. Puskesmas………….
melahirkan 2. Bidan Praktek Mandiri………..
3. Klinik…………….
4. Rumah Sakit…………
5. Lain – lain…………..

3. PERTANYAAN TENTANG RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
3.1 Apakah Saudara mengetahui tentang 1. Ya
Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) 2. Tidak
3.2 Apakah Saudara kesulitan masalah 1. Ya
pembiayaan untuk periksa kehamilan 2. Tidak
3.3 Apakah Saudara kesulitan masalah 1. Ya
pembiayaan untuk periksa persalinan 2. Tidak
3.4 Apakah Saudara kesulitan masalah 1. Ya
pembiayaan untuk menuju tempat 2. Tidak
rujukan (Rumah Sakit)
3.5 Apakah Saudara kesulitan masalah 1. Ya
pembiayaan untuk periksa setelah 2. Tidak
melahirkan
3.6 Apakah Saudara kesulitan masalah 1. Ya
pembiayaan untuk memeriksakan 2. Tidak
bayi yang akan lahir nanti
3.7 Apabila Saudara dirujuk ke Rumah 1. Suami
Sakit, siapa yang akan mendampingi 2. Ibu
(jawaban boleh lebih dari satu) 3. Ibu Mertua
4. Saudara
5. Tetangga
6. Kader
7. Anak
8. Lain – lain…………………..
3.8 Apabila Saudara nanti dirujuk ke 1. Ya
Rumah Sakit, apakah Saudara 2. Tidak. Alasan…………………
bersedia menempati Rumah Tunggu
Kelahiran (RTK)
4. HARAPAN DARI RESPONDEN

NO PERTANYAAN JAWABAN
4.1 Menurut Saudara, apakah perlu di 1. Perlu.
Kota Surabaya didirikan sebuah Alasan…………………………….
Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) di 2. Tidak Perlu.
dekat Puskesmas Alasan………………………

4.2 Menurut Saudara, apakah perlu di 1. Perlu.

Kota Surabaya didirikan sebuah Alasan…………………………….
Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) di 2. Tidak Perlu.
dekat Rumah Sakit Rujukan Alasan………………………

4.3 Apakah harapan Saudara tentang …………………………………………

Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)

4.4 Menurut Saudara, apakah perlu 1. Perlu.

bantuan biaya transport menuju ke Alasan…………………………….
fasilitas kesehatan. 2. Tidak Perlu.
Alasan………………………
 LEMBAR PERSETUJUAN MENEMPATI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Ibu Hamil :
Alamat :
Usia :
Usia Kehamilan : ……..minggu
Tanggal Perkiraan Persalinan :
Menyatakan bersedia menempati Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) di Kota Surabaya
apabila Saya nanti melahirkan atau dirujuk ke Rumah Sakit.

Demikian lembar persetujuan ini kami buat dengan benar.

BIDAN, IBU HAMIL,

…………………………. ………………………….
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang