SOP PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Nomor :
No. revis :

SOP Tanggal Diberlakukan :

Halaman :
UPT Puskesmas Alai Tanda Tangan
dr.Farid Moses A.Yudisthira
( Nip.19811204 201102 1 001 )

Pengertian Dokumen yang dimaksud dalam prosedur ini adalah semua dokumen yang terkait
dengan sistem manajemen mutu yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan
pengendalian mutu.
1. Pengendalian Dokumen
Adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian dokumen-dokumen sistem
manajemen mutu yang mencakup pembuatan, distribusi, penggunaan, perubahan
dengan mengikuti ketentuan/metode yang diatur dalam prosedur ini.
2. Dokumen Dikendalikan
Dokumen dengan status DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen acuan kerja
tersebut di-up-date/diperbarui secara berkala sesuai perubahan-perubahan yang
terjadi selama pemakaiannya.
3. Dokumen Tidak Dikendalikan
Dokumen dengan status TIDAK DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut
sejak diterbitkan tidak di-up-date/diperbarui dan karenanya tidak diperuntukan
sebagai acuan kerja.
4. Dokumen Tidak Berlaku
Dokumen dengan status KADALUARSA artinya adalah bahwa dokumen tersebut
sudah tidak berlaku lagi dan selanjutnya diperlakukan sebagai arsip.
5. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen sistem manajemen mutu yang memuat ketentuan-
ketentuan / persyaratan-persyaratan / kebijakan-kebijakan yang digunakan sebagai
acuan umum dalam menjalankan semua kegiatan operasional organisasi.
6. Prosedur Kerja/SOP
Prosedur Kerja adalah dokumen sistem manajemen mutu yang
mengatur/mengkoordinasikan kegiatan/proses secara lintas fungsi agar dicapai
sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
7. Program Pendukung
Program pendukung termasuk dokumen sistem mutu dalam bentuk jadwal kegiatan
yang memuat rencana aktivitas untuk mendukung pelaksanaan sistem manajemen
mutu.
8. Master dokumen adalah: dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori,
disyahkan dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap puskesmas.

9. Kelompok dokumen adalah: kelompok jenis-jenis dokumen (contoh Standar

Operasional Prosedur (SOP), Instruksi Kerja (IK), dst).

Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengendalian
dokumen dan rekaman.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No: 111/PKM ALAI/ADMIN/SK/2017 Tentang Pengendalian
Dokumen dan Rekaman
Prosedur A. Pengkodean (coding) dokumen kelompok pelayanan :
1. Administrasi Manajemen dengan kode sesuai Judul
2. Pelayanan Medik Dasar dengan kode sesuai Pelayanan Medik
3. Pelayanan program ditulis dengan kode sesuai programnya masing-masing
4. Prosedur pelayanan/kerja disingkat SOP
a. SOP Penyakit di tulis dengan nama penyakit atau singkatan bagi nama
penyakit yang panjang
b. SOP Program di tulis dengan singkatan atau lengkap sesuai program
yang bersangkutan
c. SOP Pelayanan di tulis sesuai pelayanan yang bersangkutan
5. Pelayanan Laborotarium di singkat Lab
6. Instruksi kerja disingkat: IK
7. Daftar tilik disingkat: Dt
8. Surat keputusan disingkat: SK
9. Kebijakan disingkat: Kb
10. Dokumen eksternal disingkat: Dek
11. Dokumen internal disingkat : Dik

B. MEMBUAT DOKUMEN DAN REKAMAN

MR / Wakil Manajemen menetapkan sistematika pembuatan dokumen sebagai
berikut :
SOP dan Instruksi Kerja terdiri dari : Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Referensi,
Prosedur, Diagram Alir (jika diperlukan), Unit Terkait, Dokumen terkait, Catatan
revisi/ Perubahan

C. MENGESAHAN ISI DOKUMEN & REKAMAN

Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan
dari Kepala Puskesmas
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah daerah
Kabupaten Meranti.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan.
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
4. Urutan penomoran meliputi : No urut Agenda, Identitas Puskesmas, Identitas
Pokja, Identifikasi Dokumen, tahun terbit.
5. Sistem Penomoran SK :
001 No Urut Agenda
PKM Alai Identitas Puskesmas
ADMIN Identitas Pokja
SK Identitas Dokumen
2017 Tahun
6. Sitem Penomoran SOP :
001 No Urut Prosedur
PKM Alai Identitas Puskesmas
ADMIN Identitas Pokja
SOP Identitas Dokumen
2017 Tahun

D. Format dokumen yang dipakai di UPT Puskesmas Alai dengan contoh terlampir
1. Format prosedur
2. Format instruksi kerja
3. Format rekam klinis/medis
4. Format resep
5. Format rujukan internal
6. Format rujukan eksternal
7. Format inform consent
8. Format penolakan tindakan
9. Format permintaan rujukan eksternal
E. MENERBITKAN DAN MENDISTRIBUSI DOKUMEN DAN REKAMAN
a. Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan
pengesahan dari Kepala Puskesmas
b. Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Sekretariat ISO dan MR
kepada semua pihak yang berkepentingan dengan mengisi Formulir Bukti
Penerimaan Dokumen.
c. Sekretariat bertanggung jawab menyimpan dokumen sah memelihara Daftar
Induk Prosedur Kerja, Instruksi Kerja dan Formulir yang ada pada
Bagian,Sub Bag, Bidang atau Seksi
d. Untuk menunjukkan Salinan dokumen tersebut terkendali diberi cap
“TERKENDALI” dengan persetujuan MR.

F. MEREVISI DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
a. Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi kepada Kepala Puskesmas
b. Permintaan revisi disetujui pejabat yang berwenang
c. Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap dokumen

G. MENERBITKAN ULANG DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
a. Terjadi perubahan sistem mutu
b. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
c. Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
d. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik

H. MELAKUKAN PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN DAN REKAMAN

a. MR menarik salinan dokumen dan rekaman yang sudah tidak berlaku dari
peredaran dengan menggunakan formulir bukti penarikan dokumen
b. Salinan dokumen dan rekaman yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
c. Dokumen dan rekaman asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi cap ‘ TAK
TERKENDALI’ , dan disimpan MR sebagai arsip
d. Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh MR.

I. MELAKUKAN PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali

J. MELAKUKAN PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan mengendalikan

distribusi dokumen eksternal dengan formulir daftar dokumen eksternal. Bila suatu
dokumen eksternal sudah tidak digunakan, MR menarik dokumen eksternal
tersebut dan dicatat dalam formulir daftar dokumen eksternal
Diagram Alir

PROSES DOKUMEN

ADMIN
DOKUMEN

UKP

UKM

PEDOMAN DI
SAHKAN

ADMIN

UKP
ARSIP
UKM

Hal – Hal Yang Catatan Revisi perubahan, Bukti Penerimaan dokumen, Usulan revisi, Bukti penarikan
dokumen, Berita acara pemusnahan dokumen
Perlu Diperhatikan
Unit Terkait

Dokuman Terkait Arsip

Catatan/Revisi

Rekam historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

perubahan Diberlakukan