KESEPAKATAN BERSAMA

EVENT ……………………………………….
Antara
RUMAH SAKIT ICHSAN MEDICAL CENTRE
Dengan
………………………………………………………

Kesepakatan bersama ini dibuat dan ditandatangani di Tangerang Selatan, pada hari Senin, tanggal
Dua Puluh empat, bulan Juni, tahun Dua Ribu Sembilan Belas (24/06/2019), oleh para sebagai
berikut ini :

I. RS Ichsan Medical Centre berkedudukan di Jalan Raya Jombang No. 56, Kelurahan Jombang,
Kecamatan Ciputat ( Bintaro sector 9) , Tangerang Selatan, yang dalam hal ini diwakili oleh dr.
Vebry Haryati Lubis, MARS, selaku Direktur Operasional oleh karenanya sah dan berwenang
bertindak untuk dan atas nama RS Ichsan Medical Centre. Untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini
cukup disebut “PIHAK PERTAMA”.

II. ……………………………. , ……………………………. yang berkedudukan di ………………………………., dalam hal

ini diwakili oleh ……………………… dalam kapasitasnya sebagai …………………………………., dengan
demikian sah bertindak untuk dan atas nama ………………………….. Untuk selanjutnya dalam
Perjanjian ini cukup disebut “PIHAK KEDUA”.

Ruang lingkup Kerjasama ini adalah pelayanan kesehatan, dengan ruang lingkup penyediaan para
medis dan obat-obatan saat ………..……………………….. oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

HAK DAN KEWAJIBAN

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Space untuk lokasi tim kesehatan standby saat acara berlangsung di lokasi acara PIHAK
KEDUA
b. Logo Rumah Sakit Ichsan Medical Centre (RS IMC) pada media promo acara PIHAK KEDUA
c. Pemasangan banner PIHAK PERTAMA pada lokasi acara PIHAK KEDUA
d. Adpass / Freepas untuk petugas medis yang diturunkan PIHAK PERTAMA pada acara PIHAK
KEDUA
e. Konsumsi dan snack pada bagi petugas kesehatan yang diturunkan PIHAK PERTAMA pada
acara PIHAK KEDUA
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
a. Petugas kesehatan 1 dokter, 4 tim medis, dan 1 marketing, 1 unit mobil operasional biasa
dan obat-obatan P3K saat acara berlangsung dari jam 15.00 – 22.00 WIB tanggal 27 Juli
2019.
b. Merujuk pasien/peserta jika perlu penanganan lebih lanjut ke rumah sakit terdekat atau ke
RS Bethsaida dimana beban administrasi yang timbul saat di rumah sakit menjadi beban
pasien pribadi.

2. HAK PIHAK KEDUA

 a. Petugas kesehatan RS IMC standby saat acara berlangsung tanggal 27 Juli 2019 jam 15.00-
22.00 WIB
b. Tim kesehatan terdiri dari 1 dokter dan 4 tim medis dengan 1 unit mobil operasional biasa
dan obat-obatan P3K saat acara berlangsung.
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
a. Menyediakan space/tenda berikut bed/tempat tidur dan alas lainnya (karpet/tiker/flexi bagi
peserta yang pingsan) saat di acara.i dan snack bagi tim kesehatan RS IMC Bintaro.
b. Menyediakan freepas/adpass bagi tim kesehatan RS IMC.
c. Memasukkan logo RS IMC pada semua media promosi acara ………………..
d. Memberikan contoh materi-materi promo yang ada logi RS IMC pada PIHAK PERTAMA (flyer,
kaos, brosur-brosur)
e. Menyediakan termos teh bagi peserta yang pingsan di lokasi acara (pada tenda).
f. Saat acara berlangsung, jika ditemukan ada yang pingsan diharapkan pasien dibawa ke tenda
kesehatan langsung (menghindari lupa lokasi pasien pingsannya dimana).
g. adanya tim kesehatan pihak sekolah yg stand by di tenda kesehatan untuk memudahkan
kordinasi jika ada yg harus di rujuk.
h. pihak sekolah/panitia ikut ke rumah sakit rujukan jika ada yg harus di rujuk ke rs.

Demikian Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani di Tangerang, dalam rangkap 2 (dua) masing-
masing bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Rumah Sakit Ichsan Medical Centre ………………………………….

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS. ………………………………………….

Direktur …………………………………