PORTOFOLIO

RHINOSINUSITIS

DISUSUN OLEH

dr. Iffah Al Mufidah

DOKTER PEMBIMBING

dr. Wegig Widjanarko

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM AISYIYAH PONOROGO

 KASUS POLI UMUM

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Sdr. HF

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Usia : 21 Tahun

- Alamat : Unida Gontor

II. ANAMNESIS

- Keluhan Utama : Nyeri kepala sebelah kanan

- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala

sebelah kanan sudah sejak 3 hari yang lalu. Pagi ini keluhan disertai keluar

ingus warna agak kekuningan bercampur darah, dikatakan ingus tidak berbau

dan sudah tidak demam. Sebelumnya sekitar seminggu yang lalu pasien

sempat flu disertai demam. Keluhan dirasakan semakin terasa berat ketika

bersujud dan nyeri semakin terasa hingga ke wajah. Riwayat pengobatan

sebelumnya hanya minum paramex saja.

- Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit gigi/gigi berlubang (-), riwayat

infeksi telinga (-), riwayat sakit serupa (-), riwayat penyakit kronis (-),

Riwayat alergi (-)

- Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat sakit serupa (-), riwayat penyakit

kronis (-).

- Riwayat Personal Sosial : aktivitas sehari-hari sebagai mahasiswa dan

mondok. Tidak merokok maupun konsumsi alkohol. Teman sekitar sedang

banyak yang flu.

-
III. PEMERIKSAAN FISIK

- Vital Sign :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 37oC

- Head to Toe :

Kepala

 Mata : konjungtiva tidak anemis

 Hidung : tidak tampak discharge dari luar, polip (-)

 Mulut : Tidak tampak gigi berlubang, stomatitis (-)

 Telinga : tidak tampak adanya peradangan

 Area wajah : nyeri tekan maksillaris dextra

Leher : tidak teraba pembesaran limfonodi, faring

hiperemis (-)

Thorax

 Jantung : S1-S2 reguler

 Paru : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-

Abdomen : Timpani, NTE (-), BU (+)

Akral : teraba hangat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen foto waters : didapatkan hasil “Sinusitis maksillaris

kanan”

V. DIAGNOSIS

- Rhinosinusitis
VI. TERAPI

- Baquinor 2x500 mg (Ciprofloxacin)

- Tremenza 3x1 tablet (Pseudoephedrine)

- Lameson 3x4 mg (Methylprednisolon)

- Asam mefenamat 3x500 mg

- Ranitidin 2x150 mg
 MASALAH YANG DIKAJI

Apakah pemberian terapi terutama antibiotik yang diberikan sesuai dengan

guideline?