RUMAH SAKIT UMUM Nama : …………………………………

RM 26
AN – NISAA’ No RM : …………………………………
Jl. Suparyono Timur No. 1 Bajang, Talun Tgl Lahir : …………………………………
Telp. (0342) 692999, Fax. (0342) 693999 Blitar
Alamat : …………………………………

ASSESMEN PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA

Assesmen tanggal : Jam : WIB

1 Gejala Seperti Kesulitan Bernafas
1.1 Kegawatan Pernafasan
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < Normal □ Tidak ada keluhan

1.2 Kehilangan Tonus Otot

□ Penurunan pergerakan tubuh □ Mual □ Sulit berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi abdomen □ Inkontinensia urine
□ Inkontinensia alvi □ Tidak ada keluhan

1.3 Nyeri
□ Tidak □ Ya, lokasi : …………………………………………………
□ Skala nyeri : …………………………………………………

1.4 Perlambatan Sirkulasi

□ Nadi lambat dan lemah □ Kulit dingin dan berkeringat □ Lemas
□ Tidak ada keluhan □ Tekanan darah menurun □ Gelisah
□ Bercak dan sianosis pada ekstermitas

2 Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ……………………

3 Manajemen Gejala Saat Ini dan Respon Pasien Masalah Keperawatan *

□ Mual □ Perubahan persepsi sensori □ Defisit perawatan diri
□ Konstipasi □ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Nyeri akut
□ Nyeri kronis □ Pola nafas tidak efektif

4 Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga

Apakah perlu pelayanan spiritual ?
□ Tidak □ Ya, oleh ……………………………………………………………………

Urusan dan Kebutuan Spiritual Pasien dan Keluarga Seperti Putus Asa, Penderitaan, Rasa
5
Bersalah, atau Pengampunan
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya

6 Status Psikososial dan Keluarga :

6.1 Apakah Ada Orang Yang Ingin Dihubungi Saat Ini ?
□ Tidak : …………………………………………………………
□ Ya, siapa : …………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : □ Suami □ Anak □ Teman/Saudara
□ Istri □ Orang tua □ …………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. Telepon/HP : …………………………………………………………………..

6.2 Bagaimana Rencana Perawatan Selanjutnya?

□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
□ Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? □ Ya □ Tidak
□ Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah? □ Oleh ……………………
□ Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
 6.3 Reaksi Pasien Atas Penyakitnya
Assesmen Informasi
□ Menyangkal □ Sedih/Menangis □ Ketidak berdayaan
□ Marah □ Rasa bersalah □ Takut
Masalah Keperawatan*
□ Anxietas □ Distress spiritual

6.4 Reaksi Keluarga Atas Penyakit Pasien :

Assesmen Informasi
□ Marah □ Rasa bersalah □ Letih/Lelah
□ Gangguan tidur □ Penurunan konsentrasi
□ Peubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Keluarga kurang berpartisipasi dalam membuat keputusan perawatan pasien
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Keluarga kurang berkmunikasi dengan pasien
Masalah Keperawatan *
□ Distress spiritual □ Koping individu tidak efektif

7 Kebutuhan Dukungan atau Kelonggaran Pelayanan Bagi Pasien, Keluarga dan Pemberi
Pelayanan Lain :
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ …………………………………………………………………………………………………………

8 Apakah Ada Kebutuhan Alternatif atau Tingkat Pelayanan Lain ?

□ Tidak
□ ya
□ …………………………………………………………………………………………………………

9 Faktor Resiko Bagi Keluarga yang Ditinggalkan :

Assesmen Informasi
□ Marah □ Letih/Lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/Menangis
□ Penurunan konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah Keperawatan *
□ Distress spiritual □ Koping individu tidak efektif

*Selanjutnya gunakan fomulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan
Mengetahui,

Perawat DPJP Keluarga

…………………………

…………………………….. ……………………………….

Nama terang NIP. Nama terang