FORMULIR .

01
Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: ……………………………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ……………….……/……...………… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1))

Kegiatan Bersama Tim: Kegiatan Individu:

Masyarakat umum ya/tidak Masyarakat umum ya/tidak

Jumlah kegiatan 1 - 4 Jumlah kegiatan 1 - 4
Jumlah kegiatan 5 - 12 Jumlah kegiatan 5 - 12
Jumlah kegiatan > 12 Jumlah kegiatan > 12

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar

Jumlah kegiatan 1 - 4 Jumlah kegiatan 1 - 4
Jumlah kegiatan 5 - 12 Jumlah kegiatan 5 - 12
Jumlah kegiatan > 12 Jumlah kegiatan > 12

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas

Jumlah kegiatan 1 - 4 Jumlah kegiatan 1 - 4
Jumlah kegiatan 5 - 12 Jumlah kegiatan 5 - 12
Jumlah kegiatan > 12 Jumlah kegiatan > 12

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak termasuk

peserta car free day, senam bersama, pameran atau
kegiatan lain yang bersifat outdoor dan massal):

Cakupan Masyarakat: < 100

Cakupan Masyarakat: 101 - 300
Cakupan Masyarakat: 301 - 500
Cakupan Masyarakat: 501 - 700
Cakupan Masyarakat: > 700

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya
Ceramah dan tanya jawab/Orasi
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD
Konseling
Penampilan Seni
Permainan Interaktif
Pemutaran video
Lainnya, sebutkan ...........
03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping)
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang)
Penggunaan Antibiotik Bijak
Materi lainnya, sebutkan .........

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku)
Elektronik (Video, rekaman audio)
Lainnya, sebutkan ...........

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan .......
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ......
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan ....
Kampanye di area publik (contoh:car free day)
Lainnya, sebutkan ...........

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Pretest - posttest untuk peserta
Analisis hasil pretest - posttest

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Dinas Kesehatan
Puskesmas
CSR/Sejenisnya
Dana Desa
Anggaran Pribadi
Lainnya sebutkan……..

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak

Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan…
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan…
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan…

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru yang belum
ada sebelumnya, atau kegiatan yang Point Maksimal = 25 Skor:
sudah ada dengan pengembangan, (Skor antara 1 sampai dengan 25) …………
sebutkan: …
Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Kemampuan memimpin (Leadership)
Memiliki Kreatifitas
Kemampuan membangun jejaring
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 1……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor Nilai
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00 0.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00 0.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00 0.00
0.00 0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00 0.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00 0.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00 0.00
0.00 0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50 0.00
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00 0.00
0.00 0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00 0.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00 0.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00 0.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00 0.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00 0.00
0.00

SUB TOTAL 0.00

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor Nilai
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40 0.00
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30 0.00
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30 0.00
Konseling 0.40 0.00
Penampilan Seni 0.20 0.00
Permainan Interaktif 0.20 0.00
Pemutaran video 0.10 0.00
Lainnya, sebutkan ........... 0.10 0.00
2.00 0.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor Nilai
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80 0.00
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80 0.00
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80 0.00
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80 0.00
4.20 0.00

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor Nilai
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20 0.00
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20 0.00
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20 0.00
Lainnya, sebutkan ...........
0.20 0.00
3.80 0.00

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor Nilai
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00 0.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70 0.00
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60 0.00
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60 0.00
Lainnya, sebutkan ...........
0.10 0.00
3.00 0.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor Nilai
Pretest - posttest untuk peserta 1.50 0.00
Analisis hasil pretest - posttest 1.50 0.00
3.00 0.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor Nilai
Dinas Kesehatan 0.80 0.00
Puskesmas 0.80 0.00
CSR/Sejenisnya 0.80 0.00
Dana Desa 0.30 0.00
Anggaran Pribadi 0.20 0.00
Lainnya sebutkan…….. 0.10 0.00
3.00 0.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor Nilai
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00 0.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00 0.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00 0.00
6.00 0.00
09. KEGIATAN INOVASI:
Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Kemampuan memimpin (Leadership)
Memiliki Kreatifitas
Kemampuan membangun jejaring

SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali

0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5

NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali

0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00

REKAPITULASI NILAI AKHIR:

SKOR NILAI

Nilai TOTAL 100.00 0.00

01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
08. Lainnya: 6.00 0.00
09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
KESIMPULAN:
KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
KURANG - § 0 - 49 ………
CUKUP - §§ 50 - 70 ………
BAIK - §§§ 71 - 85 ………
BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 2……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 3……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 4……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 5……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 6……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 7……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 8……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 9……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC 10……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: AOC dst……………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00
Jumlah kegiatan > 12 4.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 10.00
0.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50
Jumlah kegiatan > 12 2.00 0.00 Jumlah kegiatan > 12 5.00
0.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00
Cakupan Masyarakat: > 700 5.00

SUB TOTAL

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 0.30
Konseling 0.40
Penampilan Seni 0.20
Permainan Interaktif 0.20
Pemutaran video 0.10

Lainnya, sebutkan ........... 0.10

2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1.80
4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1.20
Lainnya, sebutkan ...........
0.20
3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 0.60

Lainnya, sebutkan ...........

0.10
3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Pretest - posttest untuk peserta 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1.50
3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor
Dinas Kesehatan 0.80
Puskesmas 0.80
CSR/Sejenisnya 0.80
Dana Desa 0.30
Anggaran Pribadi 0.20
Lainnya sebutkan…….. 0.10
3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 2.00
6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru
yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan
yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
(Skor antara 1 sampai dengan 25) Skor: 0.00
pengembangan, sebutkan:
…

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
………………..……...)

10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Nilai Kemampuan memimpin (Leadership)
0.00 Memiliki Kreatifitas
0.00 Kemampuan membangun jejaring
0.00
0.00 SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00 0.1 0.5 1.0 2.5
0.00
0.00 NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 REKAPITULASI NILAI AKHIR:

0.00 SKOR NILAI
0.00
0.00 Nilai TOTAL 100.00 0.00
0.00 01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 0.00
0.00 02. Metode Edukasi: 2.00 0.00
03. Materi Edukasi: 4.20 0.00
0.00 04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 0.00
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 0.00
Nilai 06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 0.00
0.00 07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 0.00
0.00 08. Lainnya: 6.00 0.00
0.00 09. Kegiatan Inovasi: 25.00 0.00
0.00 10. Penilaian softskill: 10.00 0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
KESIMPULAN:
Nilai KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
0.00 KURANG - § 0 - 49 ………
0.00 CUKUP - §§ 50 - 70 ………
0.00 BAIK - §§§ 71 - 85 ………
0.00 BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
 FORMULIR .02
Rekapitulasi Penilaian Apoteker AoC
Kabupaten : ___________________________
Provinsi: ______________________________
Paraf: _____________

No Nama AoC Nilai

1 Nama: AoC 01…………………………… 0.00
2 Nama: AoC 02……………………………… 0.00
3 Nama: AoC 03……………………………… 0.00
4 Nama: AoC 04……………………………… 0.00
5 Nama: AoC 05……………………………… 0.00
6 Nama: AoC 06……………………………… 0.00
7 Nama: AoC 07………………………………… 0.00
8 Nama: AoC 08……………………………… 0.00
9 Nama: AoC 09……………………………… 0.00
10 Nama: AoC 10………………………………… 0.00
dst Nama: AoC dst……………………………… 0.00

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil penilaian berikut adalah nama yang diusulkan untuk diikutkan dalam seleksi tahap
berikutnya di tingkat Provinsi:

1 Nama AoC____________________________________
2 Nama AoC____________________________________
3 Nama AoC____________________________________
 FORMULIR .03
Rekapitulasi Penilaian Apoteker AoC
Provinsi: ______________________________
Paraf: _____________

No Nama Kabupaten/Kota Nama AoC Nilai

1 Kabupaten/Kota xxxxx01 Nama: AoC 01…………………………… 0.00
Nama: AoC 02……………………………… 0.00

2 Kabupaten/Kota xxxxx01 Nama: AoC 01…………………………… 0.00

Nama: AoC 02……………………………… 0.00

3 Kabupaten/Kota xxxxx01 Nama: AoC 01…………………………… 0.00

Nama: AoC 02……………………………… 0.00

4 Kabupaten/Kota xxxxx01 Nama: AoC 01…………………………… 0.00

Nama: AoC 02……………………………… 0.00

5 Kabupaten/Kota xxxxx01 Nama: AoC 01…………………………… 0.00

Nama: AoC 02……………………………… 0.00

dst

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil penilaian berikut adalah nama yang diusulkan untuk diikutkan
dalam seleksi tahap berikutnya di tingkat Pusat:

No Nama Kabupaten/Kota Nama AoC Nilai

1
2
3
4
5
6
 FORMULIR .04
Rekapitulasi Penilaian Apoteker AoC
Provinsi: ______________________________
Paraf: _____________

No Nama Provinsi Nama AoC Nilai

1 Provinsi xxxxx01 Nama: AoC 01…………………………… 0.00
Nama: AoC 02……………………………… 0.00
Nama: AoC 03…………………………… 0.00
Nama: AoC 04……………………………… 0.00
Nama: AoC 05……………………………… 0.00

2 Provinsi xxxxx01 Nama: AoC 01…………………………… 0.00

Nama: AoC 02……………………………… 0.00
Nama: AoC 03…………………………… 0.00
Nama: AoC 04……………………………… 0.00
Nama: AoC 05……………………………… 0.00

dst

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil penilaian berikut adalah nama yang diusulkan untuk diikutkan dalam
seleksi tahap berikutnya di tingkat Pusat:

No Nama Provinsi Nama AoC Nilai

1
2
3
4
5
6
 FORMULIR .01 + Skoring

Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: ……………………………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ………………………/……...……….……… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 40

Kegiatan Bersama Tim: (10) Kegiatan Individu: (30)

Masyarakat umum (4) ya/tidak Skor Nilai Masyarakat umum (10) ya/tidak Skor Nilai
Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00 0.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00 0.00
Jumlah kegiatan > 12 1 4.00 4.00 Jumlah kegiatan > 12 1 10.00 10.00
4.00 10.00

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (4) Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar (10)

Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 3.00 0.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 2.50 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 6.00 0.00
Jumlah kegiatan > 12 1 4.00 4.00 Jumlah kegiatan > 12 1 10.00 10.00
4.00 10.00

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (2) Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas (5)

Jumlah kegiatan 1 - 4 0.60 0.00 Jumlah kegiatan 1 - 4 1.50 0.00
Jumlah kegiatan 5 - 12 1.20 0.00 Jumlah kegiatan 5 - 12 3.50 0.00
Jumlah kegiatan > 12 1 2.00 2.00 Jumlah kegiatan > 12 1 5.00 5.00
2.00 5.00

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak

termasuk peserta car free day, senam bersama,
pameran atau kegiatan lain yang bersifat outdoor
dan massal): (5)

Cakupan Masyarakat: < 100 1.00 0.00

Cakupan Masyarakat: 101 - 300 2.00 0.00
Cakupan Masyarakat: 301 - 500 3.00 0.00
Cakupan Masyarakat: 501 - 700 4.00 0.00
Cakupan Masyarakat: > 700 1 5.00 5.00
5.00

SUB TOTAL 40.00

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 2 ya/tidak Skor Nilai
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya 1 0.40 0.40
Ceramah dan tanya jawab/Orasi 1 0.30 0.30
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD 1 0.30 0.30
Konseling 1 0.40 0.40
Penampilan Seni 1 0.20 0.20
Permainan Interaktif 1 0.20 0.20
Pemutaran video 1 0.10 0.10
Lainnya, sebutkan ........... 1 0.10 0.10
2.00 2.00

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak Skor Nilai
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping) 1 0.80 0.80
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang) 1 0.80 0.80
Penggunaan Antibiotik Bijak 1 0.80 0.80
Materi lainnya, sebutkan ......... 1 1.80 1.80
4.20 4.20

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3.8 ya/tidak Skor Nilai
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel 1 1.20 1.20
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku) 1 1.20 1.20
Elektronik (Video, rekaman audio) 1 1.20 1.20
Lainnya, sebutkan ........... 1 0.20 0.20
3.80 3.80

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) -3 ya/tidak Skor Nilai
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan ....... 1 1.00 1.00
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ...... 1 0.70 0.70
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .... 1 0.60 0.60
Kampanye di area publik (contoh:car free day) 1 0.60 0.60
Lainnya, sebutkan ........... 1 0.10 0.10
3.00 3.00

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor Nilai
Pretest - posttest untuk peserta 1 1.50 1.50
Analisis hasil pretest - posttest 1 1.50 1.50
3.00 3.00

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 3 ya/tidak Skor Nilai
Dinas Kesehatan 1 0.80 0.80
Puskesmas 1 0.80 0.80
CSR/Sejenisnya 1 0.80 0.80
Dana Desa 1 0.30 0.30
Anggaran Pribadi 1 0.20 0.20
Lainnya sebutkan…….. 1 0.10 0.10
3.00 3.00

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 6 ya/tidak Skor Nilai
Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan… 1 2.00 2.00
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan… 1 2.00 2.00
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan… 1 2.00 2.00
6.00 6.00

09. KEGIATAN INOVASI:

Kegiatan yang bersifat baru yang belum ada
sebelumnya, atau kegiatan yang sudah ada dengan Point Maksimal = 25
pengembangan, sebutkan: … (Skor antara 1 sampai dengan Skor: 25.00
25)
Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking) 1
Kemampuan memimpin (Leadership) 1
Memiliki Kreatifitas 1
Kemampuan membangun jejaring 1

SKOR: Kurang Cukup Baik Baik Sekali

0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5
0.1 0.5 1.0 2.5

NILAI: Kurang Cukup Baik Baik Sekali

0.00 0.00 0.00 2.50
0.00 0.00 0.00 2.50
0.00 0.00 0.00 2.50
0.00 0.00 0.00 2.50
0.00 0.00 0.00 10.00
10.00

REKAPITULASI NILAI AKHIR:

SKOR NILAI

Nilai TOTAL 100.00 100.00

01. Frequensi kegiatan edukasi: 40.00 40.00
02. Metode Edukasi: 2.00 2.00
03. Materi Edukasi: 4.20 4.20
04. Membuat materi edukasi berupa: 3.80 3.80
05. Media yang digunakan untuk sosialisasi: 3.00 3.00
06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi: 3.00 3.00
07. Sumber Pendanaan Kegiatan: 3.00 3.00
08. Lainnya: 6.00 6.00
09. Kegiatan Inovasi: 25.00 25.00
10. Penilaian softskill: 10.00 10.00
KESIMPULAN:
KATEGORI HASIL PENILAIAN Skor Ö
KURANG - § 0 - 49 ………
CUKUP - §§ 50 - 70 ………
BAIK - §§§ 71 - 85 ………
BAIK SEKALI - §§§§ 86 - 100 ………