Laporan Kasus SC Dengan CPD
Laporan Kasus SC Dengan CPD
I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Pasien
1) Nama pasien : Ny. G
2) Umur : 22 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Alamat : Desa Sukadana RT 01 RW 01
8) Status : Menikah
9) Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD atas rujukan
dokter SPOG
10) Diagnosa Medis : G1P0A0 aterm dengan CPD
11) Alasan dirawat : G1P0A0 aterm dengan CPD indikasi sectio
caesaria
12) Keluhan Utama : G1P0A0 aterm dengan CPD untuk
Pre operasi sectio caesaria
2. Identitas Penaggung Jawab
1) Nama suami : Tn. A
2) Umur : 26 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SLTA
6) Pekerjaan : Buruh
7) Alamat : Desa Sukadana RT 01 RW 01
8) Status : Menikah
9) Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. G dirawat di Ruang Dahlia RSUD Majalengka sejak tanggal
13/03/2013 jam 16.00 WIB, klien masuk melalui UGD RSUD Majalengka atas
rujukan dokter spesialis obstetri dan ginekologi (SPOG) yang menanganinya.
Klien dengan status obstetri G1P0A0, gravida aterm (42 minggu) dengan
masalah cephalopelvik disproporsi (CPD). Hari pertama haid terakhir (HPHT)
klien tanggal 27 April 2012 dan taksiran partusnya tanggal 03 Februari 2013,
sehingga klien dianjurkan dirawat untuk persiapan operasi sectio caesaria atas
indikasi panggul sempit ( CPD ). Pada tanggal 14 Maret 2013 pukul 11.00
WIB klien menjalani operasi sectio caesarea dengan general anastesi. Bayi
lahir hidup pada pukul 11.45 WIB disusul dengan plasenta lengkap, berjenis
kelamin perempuan dengan berat 3450 gram dan panjang 50 cm, APGAR
score 8/9.
Pengkajian dilakukan pada hari pertama post operasi tanggal
15/03/2013 jam 14.00 WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka
operasi, nyeri sedang dengan skala 6 (1-10), nyeri dirasakan pada abdomen
bawah atas simpisis, menyebar sampai ke daerah bokong, nyeri muncul
hilang timbul dan nyeri bertambah pada saat bergerak.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun
penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi
(Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti
kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak
ada riwayat keturunan kembar.
GENOGRAM
Keterangan :
4) Riwayat Obstetri
Klien mengatakan pertama kali haid umur 13 tahun, lama 5-6 hari,
siklus teratur 28 hari, banyaknya darah haid ± 50-70 cc, warna merah
kehitaman, encer, kadang ada sedikit gumpalan darah, kadang-kadang nyeri
pinggang 2 hari sebelum haid. HPHT tanggal 27 April 2012 dan perkiraan
partus tanggal 03 Februari 2013 dengan presentasi kepala, posisi puka, DJJ
positif 146 x/ menit, janin tunggal, hidup intra uterina, TFU 32 cm.
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nipas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nipas Anak
No Thn Umur Penyu Jenis Peno Peny Lase Infek Perd Je BB PB
Keha lit long ulit rasi si arah nis
milan an
3450 50
1 42 mg CPD SC dr - - - - Pr
gram cm
CAIRAN
a. Intake
Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah ±1500-2000cc/hari ±1000 cc/hari
Intra vena
- Asering
Jenis
- 1500 cc/hari
jumlah
b. Out put
Urine ± 1200 cc/hari ± 1200 cc/hari
Paru, kulit, faeces ± 1100 cc/hari ± 1100 cc/hari
2) Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x/ sehari 2 hari belum BAB
Konsistensi Lembek -
Tidak -
Obat pencahar
b. BAK
Frekuensi 4-5 x/hari Terpasang catheter
Jumlah ± 1200 cc ± 350 cc (6 jam)
Warna Kuning jernih Kuning jernih
4) Pola Istirahat & Tidur
+ +
a. Malam 7 jam sehari 7 jam sehari
+ +
b. Siang 2 jam sehari 2 jam sehari
c. Keluhan - -
5) Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/sehari 2 x/hari
b. cuci rambut 2x/minggu -
c. gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
d. potong kuku 2x/bulan -
6) Pola Aktivitas & latihan
Kegiatan/pekerjaan Ibu rumah tangga Berbaring di tempat tidur
Olahraga Kadang-kadang -
Rekreasi -
Kegiatan waktu luang
Keluhan - Sakit saat bergerak
7) Pola Kebiasaan yang
Mempengaruhi Kesehatan
Merokok Tidak Tidak
Minuman keras Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ketergantungan obat
8) Pola Sensori dan Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan pola sensori misalnya nyeri kepala,
pendengaran maupun penglihatan, klien mengatakan nyeri di abdomen
bawah terutama pada daerah luka operasi.
Klien mengatakan tidak tahu tentang cara perawatan payudara (breast care),
ASI eksklusive, dan cara menyusui yang baik dan benar.
9) Persepsi dan Konsep Diri
Klien berpandangan bahwa kehadiran anak merupakan suatu anugrah yang
sangat diharapakan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai
berikut :
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dan bersyukur dengan keadaan tubuhnya
sekarang.
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul
dengan keluarganya kembali dan merawat anaknya.
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu
oleh keluarganya dan perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat
dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien menyadari adanya peran baru sebagai ibu dan merasa dengan
kondisinya sekarang klien tidak dapat menjalankan perannya secara optimal.
10) Pola Hubungan dan Peran
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan
tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
11) Pola Penanggulangan Stress
Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus
dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya.
Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suaminya.
12) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat
yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong
rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka/orang yang habis
melahirkan tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir.
5. Aspek Psikologis
Klien merasa bahagia dengan kehadiran seorang anak sebagai suatu
anugrah dari ALLAH SWT, namun merasa cemas juga dengan peran barunya
sebagai seorang ibu karena keterbatasan pengetahuan yang dimiliki tentang
perawatan bayi. Klien tampak ragu ketika mengendong bayinya.
6. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan
tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
7. Aspek Spiritual
Klien beragama islam dan meyakini bahwa segala sesuatu terjadi pada
dirinya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin
bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu
melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien
merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien
selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.
E. DIAGNOSTIC TEST
1. Laboratorium
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
14/03/2013 HB 11,5 12-18 Normal
2. Radiologi
Rontgen :-
USG :-
3. EKG :-
4. TERAPI :
No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan
1 IVFD : RL 20 tts/menit Intravena Flabot
2 Cefotaxim 2 x 1gr 13 - 01 Intra vena Flakon
3 Tramadol 3x1 13-21-01 lntravena Ampul
4 Transamin 3x1 13-21-01 Intra vena Ampul
F. ANALISA DAN SINTESA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
pertama
- Klien tampak ragu- perubahan peran menjadi
bayinya
15/03/2013 15.30 WIB 2 1. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-4 jam 1. Posisi tidur pasien miring kiri-kanan
tiap 2 jam.
2. Melakukan pulva higiene 2. Klien merasa nyaman setelah
dilakukan pulva higiene
3. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan 3. Pasien dan keluarga dapat
mobilisasi secara bertahap. mendemonstrasikan pengajaran yang
Hari ke 1, miring kiri-kanan diberikan
Hari ke 2, belajar duduk
Hari ke 3, turun dari tempat tidur & belajar
jalan
TGL JAM NO. DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
15/03/2013 16.00 WIB 3 1. Mengkaji perasaan klien mengenai perubahan 1. Klien mengatakan merasa takut tidak
peran barunya menjadi seorang ibu bisa menjadi ibu yang baik
2. Mengkaji keinginan klien untuk merawat bayinya 2. Klien takut tidak bisa merawat
anaknya
3. Menganjurkan klien untuk menggendong, 3. Klien mengatakan akan berusaha
menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnya untuk menyusui dan merawatnya
16/03/2013 16.30 WIB 4 1. Mengkaji system pendukung yang tersedia pada 1. Klien mengatakan mempunyai
klien dan sikap pasangan atau keluarga keinginan yang kuat dan didukung
oleh suaminya/keluarga untuk
memberikan ASI pada anaknya
2. Memberikan informasi tentang fisiologi dan 2. Klien mengatakan dapat memahami
keuntungan menyusui, perawatan putting dan informasi yang diberikan
payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor
yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan
menyusui.
3. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) 3. Setelah diberikan penkes selama 1x30
tentang teknik perawatan payudara (breast care) menit pasien dan keluarga dapat
mendemonstrasikan kembali tentang
teknik perawatan payudara/breast care.
16/03/2013 17.00 WIB 5 1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang cara 1. Klien mengatakan tidak tahu cara
menyusui yang baik dan benar menyusui yang baik dan benar
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik 2. Setelah diberikan penkes selama 1x30
menyusui yang baik dan benar menit pasien dan keluarga dapat
memahami dan mendemonstrasikan
cara menyusui yang baik dan benar
15/03/2013 16.30 WIB 6 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Verban luka belum waktunya diganti,
penyembuhan. klien mengatakan tidak ada rasa gatal
pada daerah luka, terasa nyeri pada
luka operasi.
2. Kolaborasi dengan dokter , memberikan antibiotika 2. Reaksi hipersensitivitas (-)
cefotaksim 1 gr intravena.
V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 15.00 WIB 1 Subyektif :
Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah atas simpisis/area luka operasi berkurang
Obyektif :
Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi
Implementasi :
1. Mengobservasi TTV
Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit
2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri.
Respon : Skala nyeri 4 (1-10)
3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
Respon : Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik : tramadol 1 ampul intravena
Respon : reaksi hipersensitifitas (-)
Evaluasi :
Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-10)
Lanjutkan intervensi