ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. H DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN (NYERI)
DIRUANG FLAMBOYAN 2 RSUD SALATIGA

Disusun Oleh :
1. Dwi Bayu Kurniawan
2. Dwi Imrohatin
3. Septiana Lestari
4. Taufiqoh Rizqi Agustini
5. Zoon Argi Saputra

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu.
Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan.
Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang
medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang
merasakan nyeri merasa menderita dan mencari upaya untuk menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan nyeri
tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat melihat dan
merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat subjektif. Tidak ada
dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada kejadian nyeri yang
sama menghasilkan respon yang identik pada seseorang.
Nyeri terkait erat dengan kenyamanan karena nyeri merupakan faktor utama
yang menyebabkan ketidaknyamanan pada seorang individu. Pada sebagian besar
klien, sensasi nyeri ditimbulkan oleh suatu cidera atau rangsangan yang cukup kuat
untuk berpotensi mencederai. Bagi dokter nyeri merupakan masalah yang
membingungkan. Tidak ada pemeriksaan untuk mengukur atau memastikan nyeri.
Dokter hampir semata-mata mengandalkan penjelasan dari pasien tentang nyeri dan
keparahannya. Nyeri alasan yang paling sering diberikan oleh klien ditanya kenapa
berobat.
Dampak nyeri pada perasaan sejahtera klien sudah sedemikian luas diterima
sehingga banyak institusi sekarang menyebut nyeri “tanda vital kelima”, dan
mengelompokkannya dengan tanda-tanda klasik suhu, nadi, pernapasan, dan
tekanan darah.
Perawat menghabiskan lebih banyak waktunya bersama pasien yang
mengalami nyeri dibanding tenaga professional perawatan kesehatan lainnya dan
perawat mempunyai kesempatan untuk membantu menghilangkan nyeri dan
efeknya yang membahayakan. Peran pemberi perawatan primer adalah untuk
mengidentifikasi dan mengobati penyebab nyeri dan meresepkan obat-obatan untuk
menghilangkan nyeri. Perawat tidak hanya berkolaborasi dengan tenaga
professional kesehatan lain tetapi juga memberikan intervensi pereda nyeri,
mengevaluasi efektivitas intervensi pereda nyeri, mengevaluasi efektivitas
 intervensi, dan bertindak sebagai advokat pasien saat intervensi tidak efektif. Selain
itu, perawat berperan sebagai pendidik untuk pasien dan keluarga, mengajarkan
mereka untuk mengatasi penggunaan analgetik atau regimen pereda nyeri oleh
mereka sendiri jika memungkinkan.

B. Tujuan
1. Mengetahui dan memahami makna dan konsep nyeri
2. Mengetahui dan memahami asuhan keperawatan pada kasus nyeri
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Nyeri di definisikan sebagai suatu keadaan ynag mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya di ketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Nyeri akut adalah Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktuan atau potensial yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Associsation for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari integritas ringan hingga berat dengan akhir yang diantisipasi atau
diprediksi. (Nanda, 2015)
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
dengan kerusakan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu kerusakan
(International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba lambat dengan
integritas dari ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan. (Nanda,
2015)

B. Etiologi
1. Nyeri Akut
a. Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
b. Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)
c. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens
mustard). (Nanda, 2015)
2. Hambatan imobilisasi fisik
a. Agens farmaseutikal
b. Ansietas
c. Intoleran aktivitas
d. Kaku sendi
e. Keengganan memulai pergerakan
 f. Nyeri (NANDA, 2015)

C. Patofisiologi dan Pathway

Nyeri dapat muncul karena berbagai faktor yaitu agens cedera biologis
(misalnya infesksi,iskemia,neuplasma), agen cedera fisik(misalnya:
abses,amputasi, luka bakar, trauma bedah) agen cedera kimiawi (misalnya luka
bakar, kapsaisin, dan agen mustard), agen pencedera, dilatasi serviks, ekspulsi
fetal,dan faktor pencetus lainnya yang dapat menciptakan perasaan yang tidak
mnyenangkan bagi seseorang. Saat rangsangan nyeri diterima olek reseptor nyeri
maka seseorang akan mempersepsikan nyeri,nyrti dapat menekan akar saraf dan
dapat dipersepsikan menjadi nyeri akut,nyeri dengan intensitas tinggi dapat
mengganggu pola tidur, saat seseorang mempersepsikan nyeri seseorang cenderung
takut bergerak dan akan mengakibatkan gangguan mobilitas fisik.
Pathway
Faktor presipitasi
(agen cedera fisik, agen cedera biologis, agen cidera kimiawi, agen pencedera, dilatasi
serviks, eksblusi fetal)

Reseptor nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri

Menekan saraf mobilitas fisik terganggu

Nyeri di persepsikan gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan faktor presipitasi

nyeri
akut

RAS teraktivasi

REM menurun
 Deprivasi
D. Manifestasi
tidur Klinik
1. Nyeri Akut
a. Dilatasi pupil
b. Ekspresi wajah nyeri,misal: mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis
c. Perubahan selera makan
2. Hambatan imobilisasi fisik
a. Gerakan lambat
b. Kesulitan membolak-balik posisi
c. Keterbatasan rentang gerak
d. Ketidaknyamanan
e. Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar. (NANDA,
2015)
3. Deprivasi tidur
a. Apne tidur
b. Demensia
c. Enuresis terkaut tidur
d. Ereksi nyeri terkait tidur
e. Hambatan lingkungan
f. Mimpi buruk

E. Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola tidur

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
 3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
4. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
5. EKG
6. MRI (Hidayat, 2008)

G. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

1. Medis
Pengobatan analgesik dapat dibagi atas 4 golongan (Meliala, 2007)
a. Analgetik non opioid :AINS, asefaminofen, tramadol. Hanya diberikan bila di
duga ada proses peradangan dan adanya kompresi jaringan saraf.
b. Analgesik ajuavan – modikasi neuroaktif : antikonvulsan, anti depresi, anti
histamin, anifefamin, steroit, benjodia zepin, simpotolitik, obat anti spasnio
otot dan neuroteptika, anti konvulsan dan anti depresan yang paling sering
digunakan karena mempunyai efek sentral dan memperbaki mood dan depresi
carbama zepin telan diinenkan oleh FDA untuk terapi nyeri.
c. Analgesik opiold : kedein, morfin, oksikodon kurang responsif untuk nn,
sehingga cadang dibutuhkan dosis tinggi.
d. Analgesik topikal : capsalan topikal menghilangkan substansi p.
Mempengaruhi nosiseptor serabut c dan reseptor panas. Banyak digunakan
pada neruralgia herpotik akut dan neuralgia post herpetik
2. Keperawatan
Bertujuan untuk merangsang pengeluaran endorfin dan edoefalin yang merupakan
peredaran nyeri alami yang ada dalam tubuh (aulina dkt, 2007)
a. Modifikasi prilaku : relaksasi, terapi musik, biofeedback dan lain-lain
b. Medulasi nyeri :modalitas termal, Transcutaneus Electric Norue Stimulation
(TENS), akupuntur
c. Latihan kondisi otot : peregangan miofastiar release ispray and strech
d. Rehabilitasi Vakosional
Pada tahap ini kapasitas kerja dan semua kemampuan penderita yang masih
tersisa dioptimalkan agar penderita dapat kembali bekerja.

H. Asuhan Keperawatan Sesuai Teori

1. Pengkajian
a. Kaji adanya faktor faktor yang menyebabkan nyeri
 1) Pembedahan
2) Prosedur diagnostik invasif
3) Trauma (fraktur, luka bakar)
4) Lamanya penekanan pada bagian tubuh karena imobilitas
5) Penyakit kronik
6) Gangguan akut di tandai oleh sumbatan pada darah atau embolisme paru
b. Kaji nyeri berhubungan dengan:
1) P: pencetus nyeri
a) Apa yang membuat nyeri bertambah buruk
b) Apa yang mengurangi nyeri
2) Q : kualitas nyeri
a) Nyeri dirasakan seperti apa
b) Apakah nyeri di rasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat,
berdenyut seperti di iris, atau tercekik.
3) R: regian, lokasi nyeri
a) Di mana nyeri tersebut di rasakan
b) Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat
4) S : skala nyeri
a) Apakah nyeri ringan, sedang atau berat
b) Seberapa berat nyeri yang di rasakan
5) T: Time, waktu
a) Berapa lama nyeri dirasakan
b) Apakah nyeri terus menerus dan kadang kadang
c. Kaji tanda tanda vital meliputi:
1) Takanan darah
2) Suhu
3) Respirasi
4) Nadi
d. Kaji respon fisiologis
1) Respon simpatik meliputi peningkatan frekuensi pernafasan, denyut
jantung
2) Respon parasimpatik meliputi pucat, ketengangan otot, penurunan denyut
jantung, mual,muntah dan kelemahan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka
bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga
berlebihan). (Domain 12, kelas 1. 00132)
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (Domain 4, kelas 2.
00085)
c. Devrifasi tidur berhubungan dengan faktor presipitasi (Domain 4, kelas
1.00096)
3. Perencanaan Keperawatan
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Setelah dilakukan tindakan (Manajemen Nyeri, 1400)
keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi adanya petunjuk non erbal
jam diharapkan masalah mengenai ketidaknyamanan terutama
nyeri teratasi dengan kriteria pada mereka yang tidak bisa
hasil : berkomunikasi secara efektif.
1. Mengenali kapan nyeri 2. Gali bersama pasien faktor yang
datang dari skala 1 dapat menurunkan dan memperberat
menjadi sakala 4. nyeri.
2. Menggambarkan faktor 3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
penyebabdari skala 1 nyeri.
menjadi skala 4. 4. Kolaborasi dengan pasien, keluarga
3. Menggunakan tindakan dan tim medis.
pencegahan dari skala 1
menjadi skala 4.
(Kontrol Nyeri, 1605)
2. Setelah dilakukan tindakan (Peningkatan mekanika tubuh, 0140)
keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor perbaikan postur
jam diharapkan pasien dapat (tubuh)/mekanika tubuh pasien
bergerak dengan kriteria hasil 2. Bantu pasien untuk memilih aktivitas
: pemanasan sebelum memulai latihan
1. Jari (kanan) dari skala 3 atau memulai pekerjaan yang tidak
menjadi skala 4 dilakukan secara rutin sebelumnya
 2. Pergelangan kaki 3. Edukasi pasien/keluarga tentang
(kanan) dari skala 1 frekuensi dan jumlah pengulangan
menjadi skala 2 dari setiap latihan
3. Lutut (kanan) dari skala Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
1 menjadi skala 2 mengembangkan postur (tubuh) yang
(Pergerakan Sendi, 0206) benar
3. Setelah dilakukan tindakan (Peningkatan tidur, 1850)
keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor/catat tidur pasien dan jumlah
jam diharapkan masalah tidur jam tidur
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Dorong penggunaan obat tidur yang
1. Jam tidur dari skala 2 tidak mengandung (zat) penekan tidur
menjadi skala 4 REM
2. Kualitas tidur dari 3. Ajarkan untuk tidur siang hari, jika
skala 3 menjadi skala diindikasikan untuk memenuhi
4 kebutuhan tidur
3. Tidur rutin dari skala 4. Diskusikan dengan pasien dan
2 menjadi skala 4 keluarga mengenai teknik unruk
(Tidur, 0004) meningkatkan tidur
4. Evaluasi
a. Dx 1 menunjukkan adanya kemampuan dalam :
1.) Dapat mengenali kapan nyeri datang
2.) Dapat menggambarkan faktor penyebab

3.) Dapat menggunakan tindakan pencegahan

b. Dx 2 menunjukkan adanya kemampuan dalam :

1.) Dapat menggerakkan jari (kanan)

2.) Dapat menggerakkan pergelangan kaki (kanan)
3.) Dapat menggerakkan lutut (kanan)

c. Dx 3 menunjukkan adanya kemampuan dalam :

1.) Jam tidur terpenuhi

2.) Kualitas tidur membaik

3.) Dapat tidur rutin

 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Tanggal Masuk RS : 20 November 2017

Tanggal/Jam Pengkajian : 22 November 2017/13.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Post OP tibia tgl 21 November 2017

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. H
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : jl. Bengawan no 32
Umur : 32 th
Agama : Katolik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TKW
b. Identitias Penanggung Jawab
Nama Klien : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl. Bengawan no 32
Umur : 40 th
Agama : Katolik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit di bagian bekas operasi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS karena tidak bisa bisa berjalan tegak setelah jatuh dari
motor dengan kondisi nyeri kaki kanan, bengkak, dan jari-jari masih bisa di
gunakan, pasien mengatakan nyeri di bagian bekas operasi di kaki kanan,
skala nyeri 9, kualitas nyeri tajam, muncul setiap 5 menit
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan dahulu pernah jatuh tapi hanya lecet sedikit
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit keturunan, tidak ada alergi obat
Genogram :

Ket :
= orang tua laki2 meninggal
= orang tua perempuan meninggal
= laki-laki
= perempuan
= klien/pasien
= garis keturunan
= menikah
3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sehat itu penting, klien slalu makan dengan teratur
b. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit
Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat
V
tidur
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
Sesudah Sakit
Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat
V
tidur
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
c. Pola istirahat dan tidur
1.) Sebelum sakit : tidur 7 jam di malam hari, tanpa terbangun
2.) Sesudah sakit : tidur 5 jam di malam hari, terbangun karena nyeri di
kaki, tidur 2 jam di siang hari tanpa tebangun
d. Pola nutrisi metabolik
1.) Pengkajian Nutrisi
A : 145cm/ 55kg
B :HB : 13,7 gr/dl ; Leukosit: 0,04 ribul/ul ; eritrosit: 4,34 juta/ul
hematokrit: 39,2 vol%
 C : konjungtiva ananemis, rambut di warna pirang mudah patah, badan
berisi
D: makan 3x sehari, nasi, lauk, sayur, air putih
2.) Pola Nutrisi
Sebelum sakit
a.) Frekuensi : 3x sehari
b.) Jenis : nasi, lauk, sayur, air putih
c.) Porsi : 1 porsi habis
d.) Keluhan : tidak ada keluhan
Selama sakit
a) Frekuensi : 3x sehari
b) Jenis : nasi, lauk, sayur, air putih
c) Porsi : 1 porsi habis
d) Keluhan : tidak ada keluhan
e. Pola eliminasi
BAB
Sebelum Sakit
1.) Frekuensi BAB : 1x/hari pagi
2.) Konsistensi : lunak berbentuk
3.) Warna : kuning kecoklatan
4.) Keluhan : tidak ada keluhan
5.) Penggunaan obat pencahar: -
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 2 hari sekali pagi
2) Konsistensi : lunak berbentuk
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluhan : paien BAB di pempers
5) Penggunaan obat pencahar: -
BAK
Sebelum Sakit
1.) Frekuensi BAB : 1x/hari pagi
2.) Jumlah Urine : lunak berbentuk
3.) Warna : kuning kecoklatan
4.) Keluhan : tidak ada keluhan
 Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/hari pagi
2) Jumlah Urine : lunak berbentuk
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluhan : tidak ada keluhan
f. Pola kognitif dan perseptual
P : nyeri bertambah saat kaki di gerakkan
Q : dapat di tolerir
R : tibia dekstra
S:5
T : timbul 5 menit sekali
Pasien mengatakan untuk mengurangi nyeri yaitu dengan cara mengipasi
kakinya, Tidak ada gangguan panca indra, dan tidak ada gangguan
kemampuan bicara dan membaca.
g. Pola konsep diri
1.) harga diri : pasien mengatakan bahwa saya dan suami saya sama sama
berkerja untuk memenuhi kebutuhan hidupnya
2.) ideal diri : pasien mengatakan sebenarnya bulan depan ia akan
berangkat ke Singapura
3.) identitas diri : pasien mengatakan ia adalah seorang istri dan anak
4.) gambaran diri : pasien suka mempercantik dirinya, rmabutnya di
warna, dan kukunya di cat
5.) peran : saya tidak bisa bekerja selama sakit
h. Pola koping
Pasien mengatakan tidak memiliki biaya untuk membayar rumah sakit
i. Pola seksual-reproduksi
pasien memiliki siklus menstruasi yang normal, memakai kontrasepsi
spiral, memiliki sorang suami dan 2 orang anak.
j. Pola peran hubungan
pasien mengatakan memiliki teman dekat dan mempercayainya
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama katolik, dan percaya adanya mukzizat dan
menganggap bahwa sakit adalah penebus dosa-dosa.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan/Penampilan Umum
Kesadaran : Composmetis
Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/70
b. Nadi
Frekuensi : 78x/menit
Irama : Teratur
Kekuatan : Kuat
c. Pernafasan
Frekuensi : 21x/menit
Irama : Teratur
d. Suhu : 37 derajat celcius
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala, rambut : kulit kepala bersih,rambut bersih berwarna pirang
b. Muka
1) Mata
- Kebersihan : tidak terdapat kotoran
- Palpebra :-
- Konjungtiva : ananemis
- Pupil : isokor
- Sclera : non ikterik
- Reflek terhadap cahaya : (+/+)
- penggunaan alat bantu :-
2) Hidung : simetris,tidak ada penggunan cuping hidung
3) Mulut : mukosa lembab,bibir lembab lembab,lidah berwarna merah
muda
4) Telinga : Mikro
c. Leher : tidak ada oedema, tidak ada lesi,tidak ada JVP, simetris

d. Dada (Thorax)
1) Paru paru:
Inspeksi: Simetris
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan , vokal premitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor
Aukultasi: Vesikuler
3) Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
Palpasi: Ictus Cordis di ICS 5
Perkusi: Tidak ada perbesaran jantung
Aukultasi: Tidak ada bunyi tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka
Auskultasi : Bising usu 8x/menit
Palpasi : Tidak ada udim,tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Thympany
f. Genitalia : Tidak ada kelainan
g. Anus rektum : Tidak ada kelainan
h. Ekstremitas
1) Atas :
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5
ROM kanan kiri : Tidak ada gangguan
Perubahan bentuk tulang :-
Pergerakan sendi bahu : Leluasa
Perabaan akral : Dingin
Pitting edema :-
Terpasang infus : Tangan kanan
2) Bawah :
Kekuatan otot kanan dan kiri : Kanan 1, kiri 5
ROM kanan kiri : Terdapat gangguan ROM pada kaki
kanan
Perubahan bentuk tulang :-
Varises :-
Perabaan akral : Dingin
Pitting edema :-
i. Integumen : Kulit tampak bersih, tidak ada lesi
Hari/Tgl / Jenis
Nilai Normal Hasil Satuan Ket
Jam Pemeriksaan
HEMATOLOGI
L: 13-18/
Hb 13,7 g/dl Normal
P: 11,5-16,5
Leukosit 4,5-11,0 6,04 Ribu/ul Normal
L: 4,50-6,5
Eritrosit 4,34 Juta/ul Normal
W: 3,8-5,8
P: 40-54
Hematokrit 39,2 Vol% Normal
W: 37-47
MCV 85-100 90,4 Fl Normal
MCH 28-31 31,6 Pg Tinggi
MCHC 30-35 34,9 g/dl Normal
Trombosit 150-450 271 Ribu/ul Normal
Gol darah
B
ABO
Selasa/21
HITUNG JENIS
November Eosinofil% 1-6 3,6 % Normal
2017/ Basofil% 0,0-1,0 0,7 % Normal
Limfosit % 20-45 22,6 % Normal
09:38 Monosit 2-8 5,7 % Normal
Wib Neutrofil 40-75 67,2 % Normal
KIMIA DARAH
Gula darah
<140 90 Mg/dl Normal
sewaktu
Ureum 10-50 26 Mg/dl Normal
Creatinin 0,6-1,1 1,1 Mg/dl Normal
Cholesterol
< 200 236 Tinggi
total
trigliserida <150 254 Tinggi
HDL
>45 46 Normal
cholesterol
LDL
<100 182 Tinggi
cholesterol

L: <37
SGOT 21 U/L Normal
W: <31
L: <42
SGPT 16 U/L Normal
W: <32
SEROLOGI
HbsAg Negatif Negatif
C. Analisa Data

Hari/Tgl/ Diagnosa
No Data Fokus Masalah Etiologi
Jam Keperawatan
1. Rabu,22 Ds: Pasien Nyeri akut Agen Nyeri akut
November mengatankan cedera fisik berhubungan
2017 nyeri pada bekas agen cedera
operasi di fisik (prosedur
kakikanan bedah)
bagian
betis,nyeri terasa
sangat
tajam,muncul
setiap 5 menit.

Do: Pasien
nampak
menahan
nyeri,Skala
nyeri 9. Ekspresi
nyeri wajah
skala 1
2. Rabu,22 Ds: Pasien Hambatan nyeri Hambatan
November mengatakan mobilitas mobilitas fisik
2017 tidak bisa fisik berhubungan
menggerakan dengan nyeri
pergelangan
kaki kananya
Do:
gerakan sendi
skala 1 (sangat
terganggu)
pergerakan
pergelangan
kaki kanan skala
1 (deviasi berat
dari skala
normal)

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

E. Rencana Keperawatan

Hari/ No. Tujuan dan Kriteria Intervensi

TTd
Tgl Dx Hasil Keperawatan
Rabu, 22 1. Setelah dilakukan (Manajemen Nyeri, 1400)
November
tindakan keperawatan 1. Observasi adanya
2017
selama 3 x 24 jam petunjuk non verbal
diharapkan masalah nyeri mengenai
teratasi dengan kriteria ketidaknyamanan
hasil : terutama pada mereka
1. Mengenali kapan yang tidak bisa
nyeri datang dari berkomunikasi secara
skala 1 menjadi efektif.
sakala 4. 2. Gali bersama pasien
2. Menggambarkan faktor yang dapat
faktor penyebabdari menurunkan dan
skala 1 menjadi memperberat nyeri.
skala 4. 3. Ajarkan prinsip-prinsip
3. Menggunakan manajemen nyeri.
tindakan pencegahan 4. Kolaborasi dengan
dari skala 1 menjadi pasien, keluarga dan tim
skala 4. medis.
(Kontrol Nyeri, 1605)

2. Setelah dilakukan (Peningkatan mekanika

tindakan keperawatan tubuh, 0140)
selama 3 x 24 jam 1. Monitor perbaikan
diharapkan pasien dapat postur (tubuh)/mekanika
bergerak dengan kriteria tubuh pasien
hasil : 2. Bantu pasien untuk
1. Jari (kanan) dari memilih aktivitas
skala 3 menjadi pemanasan sebelum
skala 4 memulai latihan atau
2. Pergelangan kaki memulai pekerjaan yang
(kanan) dari skala 1 tidak dilakukan secara
menjadi skala 2 rutin sebelumnya
 3. Lutut (kanan) dari 3. Edukasi pasien/keluarga
skala 1 menjadi tentang frekuensi dan
skala 2 jumlah pengulangan dari
(Pergerakan Sendi, 0206) setiap latihan
4. Kolaborasikan dengan
fisioterapis dalam
mengembangkan postur
(tubuh) yang benar

F. Tindakan Keperawatan

No.
Hari/Tgl Implementasi Respon TTd
Dx
Rabu, 22 1. Mengobservasi adanya Ds : pasien
November mengatakan nyeri
petunjuk non verbal mengenai
2017 hilang setelah dikipasi
ketidaknyamanan terutama Do : pasien terlihat
mengipasi kaki
pada mereka yang tidak bisa
kanannya
berkomunikasi secara efektif.
Menggali bersama pasien Ds : pasien
mengatakan nyeri
faktor yang dapat menurunkan
berkurang setelah
dan memperberat nyeri. dikipasi dan
bertambah saat kaki
digerakkan
Do :pasien terlihan
mengipasi kakinya
dan tidak
menggerakkan
kakinya sama sekali
Mengajarkan prinsip-prinsip Ds : pasien
mengatakan nyerinya
manajemen nyeri.
berkurang setelah
melakukan nafas
dalam
Do : pasienterlihat
melakukan nafas
dalam beberapa kali
Mengkolaborasi dengan Ds : Pasien
mengatakan kakinya
pasien, keluarga dan tim
terasa nyeri apabila
medis. digerakkan dokter
Do : pasien tampak
menahan sakit
Rabu, 22 2. Memonitor perbaikan postur Ds : pasien
November (tubuh)/mekanika tubuh pasien mengatakan lebih
2017
nyaman saat kakinya
di beri bantal
Do: terdapat bantal di
samping kaki pasien
Membantu pasien untuk Ds : pasien
memilih aktivitas pemanasan
mengatakan belajar
sebelum memulai latihan atau
memulai pekerjaan yang tidak menggerakkan
dilakukan secara rutin
kakinya
sebelumnya
Do: pergelangan kaki
skala 3
Edukasi pasien/keluarga Ds: Pasien
tentang frekuensi dan jumlah
mengatakan akan
pengulangan dari setiap latihan
berlatih
menggerakkan
kakinya setiap pagi
Do: Pasien kooperatif
saat menggerakkan
kaki
Berkolaborasikan dengan Ds: Pasien
fisioterapis dalam
mengatakan kakinya
mengembangkan postur
(tubuh) yang benar terasa sakit saat
dibantu
menggerakkan oleh
dokter
Do: Pasien tampak
menahan sakit

G. Catatan Keperawatan/Evaluasi

No.
Hari/Tgl Evaluasi TTd
Dx
1. Jumat, 24 S : Pasien mengatakan sudah mampu mengurangi
November nyeri post op sedikit-sedikit
2017 O : Pasien tampak mempraktikkan cara mengurangi
nyeri yaitu nafas dalam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
2. Jum’at,24 S: Pasien mengatakan sudah mampu menggerakkan
November pergelangan kakinya sedikit
2017 O: Pasien tampak belajar menggerakkan kaki
A: Masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan program pembatasan gerak belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1. Monitor perbaikan postur(tubuh)/mekanika
tubuh pasien
2. Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan
sebelum memulai latihan atau memulai
pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin
sebelumnya
3. Edukasi pasien/keluarga tentang frekuensi dan
jumlah pengulangan dari setiap latihan
4. Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
mengembangkan postur (tubuh) yang benar
 BAB IV

PEMBAHASAN

A.TEORI

Nyeri dapat muncul karena berbagai faktor yaitu agens cedera biologis
(misalnya infesksi,iskemia,neuplasma), agen cedera fisik(misalnya:
abses,amputasi, luka bakar, trauma bedah) agen cedera kimiawi (misalnya luka
bakar, kapsaisin, dan agen mustard), agen pencedera, dilatasi serviks, ekspulsi
fetal,dan faktor pencetus lainnya yang dapat menciptakan perasaan yang tidak
meyenangkan bagi seseorang. Saat rangsangan nyeri diterima olek reseptor nyeri
maka seseorang akan mempersepsikan nyeri,nyeti dapat menekan akar saraf dan
dapat dipersepsikan menjadi nyeri akut,nyeri dengan intensitas tinggi dapat
mengganggu pola tidur, saat seseorang mempersepsikan nyeri seseorang cenderung
takut bergerak dan akan mengakibatkan gangguan mobilitas fisik.
Pathway
Faktor presipitasi
(agen cedera fisik, agen cedera biologis, agen cidera kimiawi, agen pencedera, dilatasi
serviks, eksblusi fetal)

Reseptor nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri

Menekan saraf mobilitas fisik terganggu

Nyeri di persepsikan gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan faktor presipitasi

nyeri
akut

RAS teraktivasi
 REM menurun

Deprivasi
tidur

B.PRAKTEK
Dalam realita (praktek) pada pasien di RS, riwayat penyebab terjadinya
nyeri akut pada pasien disebabkan oleh trauma kecelakaan dan prosedur bedah
sehingga saat pasien post op pasien merasakan nyeri pada bagian kaki yang telah
mengalami prosedur bedah (operasi). Dalam teori disebutkan mekanisme terjadinya
nyeri karena fraktur, sedangkan pada realita pasien nyeri juga disebabkan dari
prosedur pembedahan (operasi).
Sedangkan untuk hambatan mobilitas fisikpada teori memang disebutkan
disebabkan karena nyeri yang dialami pasien, namun dalam realita (praktek)
hambatan juga disebbakan karena tidak adanya kolaborasi dengan keluarga, karena
selama sakit pasien tidak ada yang menjaga, baru saat pasien akan pulang keluarga
baru ada dan keluarga diberatahu untuk berkolabora mengurangi hambatan
mobilitas fisik pada pasien.
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pada Asuhan Keperawatan Pada Ny. H didapatkan catatan keperawatan
bahwa intervensi keperawatan belum tercapai semua, yang diajarkan pada pasien
baru relaksai nafas dalam dan juga pengurangan hambatana imobilitas fisik.
Untuk pengurangan hambatan mobilitas fisik baru diedukasikan pada
keluarga saat pasien akan dibawa pulang, namun pasien sudah diedukasi terlebih
dahulu tentang pengurangan hambatan mobilitas fisik.
B. SARAN
Dalam pembutan asuhan keperawatan kami dari kelompok masih banyak
kekurangan. Untuk itu mohon saran dari para pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi Anna., Akemat., Helena, Novy., Nurhaeni, Heni. (2011). Keperawatan
Kesehatan Jiwa Komunitas. Jakarta : EGC.

Fitria, Nita. (2009). Prinsip Dasar Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta : Salemba Medika.

Wilkinson, J,M., & Ahern, Nancy R. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. (9th ed.).
(Penerjemah : Wahyuningsih, Esty.). Jakarta: EGC.

Tarwoto dan Wartonah. (2000). Kebutuhan Dasar Manusia : Jakarta

Kozier, Barbara. (2010). Fundamental Keperawatan. (7th ed.). Vol 1. (Penerjemah:

Karyuni, Pamilih Eko.). Jakarta: EGC