BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : An. A
Tanggal lahir : 21 Juli 2018 (1 tahun 1 bulan)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : lr. Hj Dahsyat Rt. 03 Rw. 02 Karya Jaya, Kertapati, Kota
Palembang
Agama : Islam
Suku bangsa : Sumatera Selatan
MR : 57.83.96
MRS : 06 Juli 2019

II. ANAMNESIS
Tanggal : 6 Agustus2019 pukul 10.00 WIB
Diberikan oleh : Ibu pasien
Keluhan utama : sesak nafas
Keluhan tambahan : batuk, muntah
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit anak mengalami
batuk berdahak berwarna putih. Pasien juga mengalami pilek, suara mengi
tidak ada, demam tidak terlalu panas, bintik merah seperti bekas gigitan
nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB dan BAK biasa, anak masih
bermain seperti biasa.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak,
sesak tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, dan makanan, biru disekitar mulut (-
). Pasien juga mengalami batuk yang bertambah parah, dahak tidak dapat

3
 4

dikeluarkan. Pasien juga muntah setiap kali minum susu. Muntah kurang lebih
2x, muntah berupa cairan. Ibu pasien juga mengatakan anaknya mengalami
demam yang terus menerus tapi tidak terlalu tinggi. Bintik- bintik merah
seperti gigitan nyamuk (-), gusi berdarah (-), nafsu makan dan minum susu
menurun. BAK dan BAB seperti biasa.
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah dibawa berobat ke dokter
praktek dan dikatakan mengalami infeksi paru sehingga disarankan untuk
dirawat. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD Bari tanggal 6 Agustus
2019.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sesak nafas sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit ISPA sebelumnya ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat sesak nafas, ASMA, TBC pada keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa Kehamilan : Kurang Bulan
Partus : Sectio Caessaria
Tempat : RS Muhammadiyah Palembang
Ditolong oleh : Dokter Spesialis Kebidanan
Tanggal : 21 Juli 2018
BB : 1800 g
PB : Tidak ingat
Lingkar kepala : Tidak ingat
 5

Riwayat Makanan
ASI : tidak pernah diberi ASI sejak lahir sampai sekarang
Susu Formula : sejak lahir sampai sekarang
Bubur Nasi : sejak usia6, 3x/hari, +8 sendok makan
Nasi Tim : belum diberikan
Nasi Biasa : belum diberikan
Daging : belum diberikan
Tempe : belum diberikan
Tahu : belum diberikan
Sayuran : belum diberikan
Buah : belum diberikan
Kesan : Kuantitas kurang, Kualitas kurang.
 6

Riwayat Pertumbuhan
 7

 BB = 6 kg
 TB = 64 cm
 LK = 46 cm
 BB/U = 6/13 bulandibawah -3 Z score= gizi kurang
 TB/U = 64/ 13 bulandibawah -3 Z score= perawakan pendek
 LK/U = 45 cm 0 SD < z < -2SD  normocephali
 BB/TB = 6/64diantara nilai -1 dan -2 Z score= normal
Status gizi: gizi kurang
 8

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR ULANGAN
Umur Umur Umur Umur
HB0 Saat lahir
BCG 1 bulan
DPT 1 2 bulan DPT 2 3 bulan DPT 3 4 bulan -
HEPATITIS 2 bulan HEPATITIS 3 bulan HEPATITIS 4 bulan -
B1 B2 B3
Hib 1 2 bulan Hib 2 3 bulan Hib 3 4 bulan -
POLIO 1 1 bulan POLIO 2 2 bulan POLIO 3 3 bulan -
CAMPAK 9 bulan POLIO 4 4 bulan -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, sesuai usia

Riwayat Keluarga
Perkawinan
Umur Perkawinan
Pendidikan orang tua
Pekerjaan orang tua
: Ibu = pertama ; ayah=pertama
: 38 tahun
: Ibu= SMA ;Ayah=SMA
: Ibu=Ibu Rumah Tangga;Ayah=buruh

Riwayat Perkembangan
Gigi Pertama : 8 bulan Berdiri : 8 bulan
Berbalik : 3 bulan Berjalan : belum bisa
Tengkurap : 3 bulan Berbicara : belum bisa
Merangkak : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Kesan : Perkembangan sesuai usia

Riwayat Perkembangan Mental

Isap Jempol : berhenti sejak usia 1 tahun
Ngompol : ya
Sering Mimpi : tidak
 9

Aktivitas : aktif
Membangkang : tidak
Ketakutan : tidak
Kesan : Perkembangan mental baik

III. Pemeriksaan Fisik (pada tanggal 7 Agustus2019 pukul 10.30WIB)

a. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat Badan : 6 kg

Tinggi Badan : 64 cm

Status Gizi : Gizi kurang

Suhu : 38oC

Respirasi : 58 x/menit

Tipe Pernapasan : Torakal

Tekanan darah : Tidak dilakukan

Nadi : 120 x/menit

Isi/ kualitas : Isi dan tegangan cukup

Regularitas : Reguler
 10

b. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Simetris

Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Bentuk normal, kavum nasi lapang, septum

deviasi (-), secret (-)

Telinga : CAE lapang, serumen (+), MT sulit dinilai

Mulut : Tidak ada sianosis, tidak ada cheilitis

Lidah : Simetris, tidak ada atrofi papil, tidak kering,

lidah kotor (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1)

Leher : Massa (-), kelenjar tiroid tidak membesar,

tidak teraba pembesaran KGB

Toraks : Simetris, retraksi (+) pada ke 2 paru

Paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi basah kasar

(+/+), wheezing (+/+)

Cor : Batas jantung normal

Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen : Inspeksi  cembung, venektasi (-)

Auskultasi  bising usus (+) normal
 11

Perkusi  shifting dullness (-)

Palpasi  nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3”, pucat (-), sianosis

(-), clubbing finger (-),
KGB inguinal  tidak teraba pembesaran

Genitalia : Dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Fungsi
Tungkai Kanan Tungkai Kiri Lengan Kanan Lengan Kiri
Motorik
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus Tidak ada Tidak ada + (Normal) + (Normal)
Reflek Fisiologis Normal Normal Normal Normal
Reflek Patologis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Fungsi sensorik : Dalam batas normal
Nervi craniales : Dalam batas normal
 12

IV. RESUME
Sejak kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit anak mengalami
batuk berdahak,pilek (+), suara mengi (-), demam tidak terlalu panas, BAB
dan BAK biasa, anak masih bermain seperti biasa.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih mengalami
sesak (+), sesak tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, dan makanan, biru
disekitar mulut (-). Pasien mengalami batuk yang bertambah parah, dahak
tidak dapat dikeluarkan. Pasien juga mengalami muntah setiap kali minum
susu. Muntah kurang lebih 2x, muntah berupa cairan. Pasien juga mengalami
demam yang terus menerus tapi tidak terlalu tinggi. Nafsu makan dan minum
susu menurun. BAK dan BAB seperti biasa.

V. DAFTAR MASALAH
1. Sesak Napas
2. Batuk
3. Demam
4. Muntah

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Darah Rutin

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkiolitis Akut
2. Bronkopneumonia

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Bronkiolitis Akut
 13

IX. PENATALAKSANAAN
Non farmakologis:
Edukasi
1) Anjurkan pemberian ASI
2) Pemantauan tanda-tanda vital  RR, Temperature
Farmakologis :
1) IVFD D5 1/4% NS kec 24 cc/ jam
2) Gentamicin injeksi 2 x 12 mg
3) Dexamethason injeksi 3 x 2 mg
4) Paracetamole syrup 2 x ½ cth (jika temperature > 38°C)
5) Nebu ventolin ( salbutamol) setiap 8 jam

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 14

XI. Follow Up

Tanggal Pemeriksaan Terapi

06/07/2019 S : sesak napas, batuk berdahak, muntah 1) IVFD D5 1/4% NS kec 24 cc/ jam
10.00 O : Sens: CM 2) Gentamicin injeksi 2 x 12 mg
Rawat: HR: 120x/m 3) Dexamethason injeksi 3 x 2 mg
hari ke-1 RR: 58x/m 4) Paracetamole syrup 2 x ½ cth (jika
Temp: 38oC temperature > 38°C)
Thoraks: simetris, retraksi (+) sub costae 5) Nebu ventolin ( salbutamol) setiap 8
Cor: BJ I-II Normal, murmur (-), gallop (-) jam
Pulmo: vesikuler (+) N, ronki basah kasar (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen : datar, lemas, BU (+) N
Ekstremitas: dalam batas normal
Hasil pemeriksaan laboratorium (06/07/2019)
Hematologi
Hemoglobin: 11,2
Eritrosit: 5,01
Trombosit: 469
Hematokrit: 35
Hitung jenis: 0/0/1/68/26/5
A: bronkiolitis akut
07/07/2019 S : sesak napas berkurang, batuk berdahak, muntah6) (-) IVFD D5 1/4% NS kec 24 cc/ jam
10.00 O : Sens: CM 7) Gentamicin injeksi 2 x 12 mg
Rawat: HR: 110x/m 8) Dexamethason injeksi 3 x 2 mg
hari ke-2 RR: 48x/m 9) Paracetamole syrup 2 x ½ cth (jika
Temp: 37oC temperature > 38°C)
Thoraks: simetris, retraksi (-) 10) Nebu ventolin ( salbutamol) setiap 8
Cor: BJ I-II Normal, murmur (-), gallop (-) jam
Pulmo: vesikuler (+) N, ronki basah kasar (+/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, BU (+) N
Ekstremitas: dalam batas normal
A: Bronkiolitis Akut

08/07/2019 S : sesak napas (-), batuk berdahak berkurang, muntah

11) (-) IVFD D5 1/4% NS kec 24 cc/ jam
10.00 O : Sens: CM 12) Gentamicin injeksi 2 x 12 mg
Rawat: HR: 110x/m 13) Dexamethason injeksi 3 x 2 mg
hari ke-2 RR: 40x/m 14) Paracetamole syrup 2 x ½ cth (jika
Temp: 36,7oC temperature > 38°C)
Thoraks: simetris, retraksi (-) 15) Nebu ventolin 1 amp (salbutamol)
Cor: BJ I-II Normal, murmur (-), gallop (-) setiap 8 jam
Pulmo: vesikuler (+) N, ronki basah kasar (+/+), wheezing
16) (-) Xanvita syrup 1 x cth
Abdomen : datar, lemas, BU (+) N 17) Tes mantoux: (-)
Ekstremitas: dalam batas normal 18) Besok boleh pulang
A: Bronkiolitis Akut 19)