Sistem Pembiayaan Kesehatan Indonesia

Secara umum, sistem pembiayaan kesehatan Indonesia dibagi menjadi dua sistem yaitu;
A. Fee-For-Service
Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran berdasarkan layanan,
dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu membayar kepada pemberi pelayanan
kesehatan (PPK). PPK (dokter atau rumah sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas
pelayanan yang diberikan, semakin banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan
yang diterima. Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung pada sistem
pembiayaan kesehatan secara Fee for Service ini. Dari laporan World Health Organization di
tahun 2006 sebagian besar (70%) masyarakat Indonesia masih bergantung pada sistem, Fee
for Service dan hanya 8,4% yang dapat mengikuti sistem Health Insurance. Kelemahan
sistem Fee for Service adalah terbukanya peluang bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan
(PPK) untuk memanfaatkan hubungan Agency Relationship , dimana PPK mendapat imbalan
berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada pasien yang besar-
kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak jumlah pasien yang ditangani, semakin
besar pula imbalan yang akan didapat dari jasa medik yang ditagihkan ke pasien. Dengan
demikian, secara tidak langsung PPK didorong untuk meningkatkan volume pelayanannya
pada pasien untuk mendapatkan imbalan jasa yang lebih banyak.

B. Health Insurance
Sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran yang dilakukan oleh pihak ketiga atau
pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan berobat. Sistem health insurance ini dapat
berupa sistem kapitasi dan system Diagnose Related Group (DRG system). Sistem kapitasi
merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana PPK menerima
sejumlah tetap penghasilan per peserta untuk pelayanan yang telah ditentukkan per periode
waktu. Pembayaran bagi PPK dengan system kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan
oleh suatu lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan dengan pembayaran di muka
sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu. Salah satu
lembaga di Indonesia adalah Badan Penyelenggara JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat). Masyarakat yang telah menajdi peserta akan membayar iuran dimuka untuk
memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang dengan pelayanan tingkat
pertama sebagai ujung tombak yang memenuhi kebutuhan utama kesehatan dengan mutu
terjaga dan biaya terjangkau. Sistem kedua yaitu DRG (Diagnose Related Group) tidak
berbeda jauh dengan system kapitasi di atas. Pada sistem ini, pembayaran dilakukan dengan
melihat diagnosis penyakit yang dialami pasien. PPK telah mendapat dana dalam penanganan
pasien dengan diagnosis tertentu dengan jumlah dana yang berbeda pula tiap diagnosis
penyakit. Jumlah dana yang diberikan ini, jika dapat dioptimalkan penggunaannya demi
kesehatan pasien, sisa dana akan menjadi pemasukan bagi PPK.
Kelemahan dari sistem Health Insurance adalah dapat terjadinyaunderutilization
dimana dapat terjadi penurunan kualitas dan fasilitas yang diberikan kepada pasien untuk
memperoleh keuntungan sebesar-besarnya. Selain itu, jika peserta tidak banyak bergabung
dalam sistem ini, maka resiko kerugian tidak dapat terhindarkan. Namun dibalik kelemahan,
terdapat kelebihan sistem ini berupa PPK mendapat jaminan adanya pasien (captive market),
mendapat kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu, PPK taat prosedur sehingga
mengurangi terjadinya multidrug dan multidiagnose. Dan system ini akan membuat PPK
lebih kea rah preventif dan promotif kesehatan.

Kapitasi
1. Definisi Dana Kapitasi
Menurut Premenkes RI No. 21 tahun 2016 Pasal 1, dana kapitasi adalah besaran
pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.

2. Pemanfaatan Dana Kapitasi

Dana Kapitasi yang diterima oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk:
a. Pembayaran jasa pelayanan kesehatan;
Alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan untuk tiap FKTP
ditetapkan sekurang-kurangnya 60% (enam puluh persen) dari penerimaan Dana
Kapitasi.
Dimanfaatkan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga
kesehatan dan tenaga non kesehatan yang melakukan pelayanan pada FKTP.
Tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan, meliputi Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, dan pegawai tidak tetap.
1. tenaga medis, diberi nilai 150 (seratus lima puluh);
2. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100 (seratus);
3. tenaga kesehatan paling rendah S1/D4, diberi nilai 80 (delapan puluh);
4. tenaga kesehatan D3, diberi nilai 60 (enam puluh);
5. tenaga non kesehatan paling rendah D3, atau asisten tenaga kesehatan, diberi nilai
50 (lima
puluh); dan tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25 (dua puluh lima).
Tenaga kesehatan yang merangkap tugas administratif, diberi nilai sebagai
berikut:
1. tambahan nilai 100 (seratus), untuk tenaga yang merangkap tugas sebagai kepala
FKTP;
2. tambahan nilai 50 (lima puluh), untuk tenaga yang merangkap tugas sebagai
bendahara Dana Kapitasi JKN; dan
3. tambahan nilai 30 (tiga puluh), untuk tenaga yang merangkap tugas sebagai Kepala
Tata Usaha atau penanggung jawab penatausahaan keuangan.
Tenaga kesehatan yang merangkap tugas sebagai penanggung jawab program
atau yang setara, diberi tambahan nilai 10 (sepuluh) untuk setiap program atau yang
setara. Setiap tenaga kesehatan yang memiliki masa kerja:
- 5 (lima) tahun sampai dengan 10 (sepuluh) tahun, diberi tambahan nilai 5
(lima);
- 11 (sebelas) tahun sampai dengan 15 (lima belas) tahun, diberi tambahan
nilai 10 (sepuluh);
- 16 (enam belas) tahun sampai dengan 20 (dua puluh) tahun, diberi tambahan
nilai 15 (lima belas);
- 21 (dua puluh satu) tahun sampai dengan 25 (dua puluh lima) tahun, diberi
tambahan nilai 20 (dua puluh);
- lebih dari 25 (dua puluh lima) tahun, diberi tambahan nilai 25 (dua puluh
lima).
Untuk kehadiran tenaga kesehatan dinilai sebagai berikut:
a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 (satu) poin per hari; dan
b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi sampai dengan 7
(tujuh) jam, dikurangi 1 (satu) poin.
 b. Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.
Alokasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan,
ditetapkan sebesar selisih dari besar Dana Kapitasi dikurangi dengan besar alokasi
untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan.
Dimanfaatkan untuk:
a. biaya obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; dan
1. belanja barang operasional, terdiri atas:
 pelayanan kesehatan dalam gedung
 pelayanan kesehatan luar gedung;
 operasional dan pemeliharaan kendaraan puskesmas keliling;
 bahan cetak atau alat tulis kantor;
 administrasi, koordinasi program, dan sistem informasi;
 peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan; dan/atau
 pemeliharaan sarana dan prasarana.
2. belanja modal untuk sarana dan prasarana yang pelaksanaannya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pengadaan harus mempertimbangkan ketersediaan yang dialokasikan oleh
pemerintah dan pemerintah daerah.
Pendapatan Dana Kapitasi yang tidak digunakan seluruhnya pada tahun anggaran
berkenaan, sisa Dana Kapitasi dimanfaatkan untuk tahun anggaran berikutnya.
Besaran alokasi ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Kepala Daerah atas usulan
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan:
a. Tunjangan yang telah diterima dari Pemerintah Daerah;
 b. Kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai target kinerja di
bidang pelayanan kesehatan; dan
c. Kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai.

3. Sistem Pembiayaan Kesehatan di Amerika Serikat

Di Amerika Serikat, menggunakan sistem managed healthcare. Sistem tersebut
menguntungkan bagi klinisi yang menggunakan sumber daya secara benar dan efisien, tidak
seperti sistem fee-for-service. Lingkup managed healthcare membutuhkan klinisi yang dapat
mengurangi kunjungan pasien ke rumah sakit dan menghindari rujukan yang tidak perlu
melalui layanan preventif dan layanan kesehatan primer lainnya.
Terdapat tiga metode umum kapitasi, yang diantaranya ialah;
a. Per Member Per Month (PMPM) rate. Metode ini baik digunakan jika campuran
pasien dan pengalaman kerja telah stabil dalam beberapa waktu. Contoh; suatu
layanan primer diberi $11 untuk setiap PMPM, dan kunjungan rata – rata setiap bulan
ialah 1.000 pasien. Artinya, layanan primer tersebut menerima $ 11.000 tiap awal
bulan, untuk segala macam penyakit, obat yang diberikan, maupun pemeriksaan yang
dipilih oleh seorang klinisi.
b. PMPM yang disesuaikan jenis kelamin
c. Precentage of Premium Method. Penjelasan dalam contoh; sejumlah persenan yang
diterima oleh Managed Care Organization (MCO) akan dibayarkan kepada klinisi
layanan primer yang merawat. Metode ini memberikan perlindungan yang lebih
kepada yang membayar premi, namun bayaran kepada klinisi berfluktuasi bergantung
premi.
 DAFTAR PUSTASKA

1. Kemenkes, PREMENKES 2016, PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN KESEHATAN DAN
DUKUNGAN BIAYA OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH. No. 21 tahun 2016,
Jakarta.
2. Kristanto, Bima Eka, dkk. 2013, Sistem Pembiayaan Nasional dan Penyusunan
Anggaran Program Kesehatan. (online)
(http://www.acadeimia.edu/5837697/sistem_pembiayaan_nasional_dan_penyusunan_
anggaran_kesehatan), diakses 25 April 2018
3. Lerman, J. J.D., 2015, How Capitated Payment Affects Primary Care Physicians –
Class 3, Medical Practice CME, Illinois

Dapat darimana ya ini wkwk