CPY/RM-01RV2019 aX RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Jl. Mini II! RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, a Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur NO REKAM MEDIS| iz RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Nema Lengkap Peserta Askes = Tempat, Tanggal Lahir_: Peserta Jaminan Jenis Kelamin : ‘Agama: Lainnya ‘Alamat Lengkap *Cara penerimaan Melalui : 1. 1GD 2.URJ 3. Lainnya No. Telp/ HP *Cara Masuk Dikirim Oleh : *Status Pernikahan: 1.Menikah 2. Belum Menikah (I Deiter |) instansi Lain — Puskesmas [_] Kasus Polisi Nama / Alamat = RS Lain (1 Datang Sendiri Keluarga Terdekat ‘Nama Penanggung : Jawab Pembayaran Tel [Bin | Thn _[Ruang Rawat : Tel | bie [Tahun Tangeal aes Tanggal T Masuk Keluar Jam : Jam: | Diagnosa Masuk Lame Rawat: Hari Diagnosa Utama / Akhir : | Kode ico-x | es s Diagnosa Sekunder _ (ox | PEELE Riwayat Alergi : [Transfusi Darah : c/Gol Nama Operasi/Tindakan | Gol Operasi Jenis Tanggal | Kode ICD-9-CM Anastesi BEE 1. = S a |Infeksi Nosokomial = Penyebab Infeksi: Imunisasi diperoleh Selama dirawat diRS: _|*Keadaan Keluar : (lece (Jor C Polio (Csembuh [) Belum Sembuh Citet Loot (C campak (mMembaik ] Meninggal < 48 Jam Citr Ctepatitis 8 [7] Ciserobat Jalan (1 Meninggal > 48 Jam Lainnya. . *Cara Keluar : 1 Dilinkan Pulang [_] Pulang Paksa [_] Dirujuk Ke Jakarta, Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat Lingkari atau isi ceklis variabel yang bertanda *CPY/RM-03R1/2019 ‘Nomor RVI j: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG ee Ji. Min IIL RET G4 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lehic one Keceratan Cipayung.” Jakarta Timur Ga ec es (Monon eis ala tempelkan stiker jk ada) PEMANTAUAN BAY! BARU LAHIR Cara Persalinan Panjang Badan Lanir_- Apgar Score: Lingkar Kepaa Ketuban : Lingkar Dada | Berat Badan Lahir : Lingkar Perut | Catatan Pemantauan : NO [JAM] S| —N_]_P_| NCH] RET | SIANOSIS | WARNA iM] BAK BAB | PERIODIK] NAMA 42¢) | xis) | (vty ‘KULIT ‘APNEU | PERAWAT & TTD Keterangan : Bayi dipantau tiap jam -ninimal 6 jam pertamaCPY/RM-04.aRI/2019 Noror RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG = Nama TILRT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Tanggal Lahir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelarin : {Aono its cau temper seri) ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA, Masuk tanggal jam: ‘Cara masuk :OPoli CIGD OLain-lain ‘Tiba diruangrawat — : Jalan tanpa bantuan CO) Kursi Roda C] Brankar Macam kasus trauma :(] Trauma (Non Trauma, Anamng C1 Autoanamnesis Ci Alloanamnesis, Hubungan ... I. RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu =U) Tidak Ada) Ada, sebutkan ‘Riwayat Penyakit Keluarga: (Tidak Ada 0) Ada, sebutkan Riwayat Dirawat di RS : Tidak C1 Ya, dimana ‘Riwayat Pembedahan :C) Tidak Ada Ads, sebutkan ‘Riwayat Transfusi darah CI Belum permah_C) Pemah, Kapan? Riwayat Alergi: Tidak Ada _C Ada, sebutkan ‘Riwayat Penggunaan Obat: C) Tidak Ada Ada, sebutkat ws... : ‘Alat bantu yang dipakai : Ci Kacamata CiProthese Cl Alat bantu dengar Ci Lain-lain ‘Riwayat Kebiassan —_: C Merokok : Tidak O) Ya, .... batang/hari ClAlkohol : C1 Tidak Ol Ya... gelas/hari 1 Obat tidur/Narkoba : C1 Tidak 1 Ya C1 Olahraga 0 Tidak Ya Riwayat Kebamillan (Dist hanya wmtuk pasien perempuan) ‘Apakah dalam keadaan hamil/ sedang menyususi :C) Tidak (Ya, Perkraan kehamilan Il. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran mental .._Keadsan umum : Baik/ Sedang/ Buruk*) GCS: 1D: mmHg Ns wimenit RR: x/menit Suu: °C Sp02 % BB: Kg TB: cm Tah ‘Timul reaksi Sistem susunan | Kepala:(1TAK Ci Hydrocephalus C)Hematoma C)Lain-tin saraf pusat Wajah: CO TAK O Asimetris 1 Kelainan kon Leher CV TAK C)Kaku Kuduk Cl Pembesaran thyroid (- Pembesaran KGB Kejang : O Kuat OI Ada, Tipe ‘Sensorik : O Tidak ada kelainan Li Sakitayeri Cl Rasa kebas Denyut Nadi : 0) Teratur Tidak teratur Kardiovaskuler | Sirkulasi : C1 Akral hangat Ci Akral dingin C) Edema, Lokasi. Palsasi : C) Kuat C] Lemah 0) Lain-lain Pola napas : (Normal) Bradipnea (1 Tachipnea Retraksi: Tidak ada Ci Ringan CO Berat Suara nafas : [I Vesikuler 1 Wheezing O Rhonki Respirasi Volum pemafasaan : (Normal CI Hiperventilasi C) Hipcventilasi Jenis pemafasaan : C] Pemafasan dada) Alat bantu pernafesean, sebutken Irama nafas : O Teratur_ () Tidak Teratur ‘Batuk dan sekresi : O| Tidak CO Ya : C1 Produktif_C) Non producti ‘Malut : TAK CI Stomatitis C mukosa kering CI Bibirpacat ~ C)Lain-ai Gigi: OTAK OiKaries Ol Goyang C Lain-hi Lidah: TAK CO) Kotor C)Gerak asimetris _C) Lair-lain. Gastroimestinal | Tenggorokan : TAK. Ci Gangguan menelan. C1 Sakit merelan (i Lein-lain ‘Abdomen : (1 Supel 0 Asictes Oi Tegang ONyeritekan/lepas Cl Lain- Peistatik usus: CO. TAK (Tidak ada bising usus Cl Hiperistaltk ‘Anus :CVTAK C1 Atresia ani_Cl Penglihatan : CTTAK C1 Ada kelainan, sebutkan. ‘Alot bantu penglihatan : Tidak Ci Kacamata C Lensa kemtak Pendengaran : ITAK Ci Berdengung C)Nyeri O Tuli J) Keluar cairan O Lain-ain ‘Neurologi Bicara/Artikulasi: Cl Jelas Tidak jlas, sebutkan. i Sensorik: CI TAK ( Sakit nyeri C] Rasa kebas Cl Lain-iain Motorik: OTAK ClHemiparese Oi Tetraparese C) Tremor (3 Lai-lain Kekuatan Otot: 0 Kuat_ LemahCPY/RM-04.bRI/2019 Wara kulit: Ci Pucat Cl Sianosis C)Normal 0 Lain-lain ‘Turgor: Baik Oi Sedang O Buruk Kulit: QNormal CRash/Kemerahan O Luka Q.Memar 1 Ptekie 0 Bula Kriteria Resiko Decubitus : ‘.Usia> 65 tahun Cl Obesitas Cl Imobilisasi Cl Paraplegi/venetative state 0 Dirawat di HCU (I Penyakit kronis (DM, CHF, CKD) O Inkontinentia Uri‘Alvi Integuiment Pergerakan sendi : CI Bebas CI Terbatas Kekuatan otot : C1 Baik C) Lemah 1 Tremor ‘Muskuloskletal | Nyeri sendi: [0 Tidak ada Cl Ada, lokasi. Wama: Lein-lain : “Biminasi Ii. POLA KEHIDUPAN SEHARI- HART a. Pola aktifitas (makan/minum, mandi, elimingsi, bempakeian, dan berpindah) © Makar/Minum : CI Mandiri O Bantuan orang lain Mandi: C Mandiri O Bantuan orang lain © Eliminasi: C1 Mandiri C1 Bantuan orang lain ‘© Berpakaian : O Mandiri C Bantuan orang lain ‘© Berpindah : Ci Mandiri Cl Bantuan orang lain PolaNeit: 1 Prekuestmaan ar Jes maton 2 Porsi maken : .. potst Pola Tidur : Cama tur... jam/bari_) Tidak ada gengguan C) Insomnia 1V. PENGKAJIAN FUNGSI_ a. Kemampuan aktifitas schari-hari : CJ Maniri_C] Bantuan minimal Cl Bantuan sebagiar. CI Ketergantungan Tota. ». Aktifitas: C1 Tirah baring C Duduk Ci Berjalan ©. Berjalan: DTAK ( Penarunan kekuata/ROM. (1 Paralisis [1 Sering jatuh > Defoemitas “) Hilang keseimbangan O Riwayat patah tulang : 1 Lain-lain |. Alat ambulasi : C) Walker Ci Tongkat O Kursiroda_ 4. nggunakan ce. Ekstromitas atas: TAK ClLemah OOedema O Tidaksimetris O Lain-lein f. Ekstremitas bawah : TAK 0 Varises 1 Oedema (Tidak simetris Ci Lein-lain e b i, Kemampuan menggenggam : C Tidak ada kesulitan C) Terakhir C Lain-lain . Kemampuan koordinasi : CI Tidak ada kesulitan (1 Ada masala Kesimpulan gangguan fungsi : CI Ya (Co DPIP) (0 Tidak (tidak periu Co DPIP) V._RIWAYAT PSIKOLOGIS — SOSIAL - EKONOMI- BUDAYA — SPIRITCAL a. Kondisi psikologis : CI Tidak ada masalah C Marah Ci Takut £3 Depresi C Cepat lelah C1Cemas CI Gelisah © Stlittidur O Lain-tain Gangguan Jiva di masa lalu: C1 Ya CI Tidak Adela perisca: CTiacada masala 1 Pesta kekerasan C1 Gangguan fk Gang err Halas Ci Kecenderungan percobaan bunuh dir, dilaporkan ke ....... CD Lainnya, sebukan ‘HHubungan pasion dengan nggota Keluarga : CI Harmonis Cl Kurang harmonis C] Tidak Harmonis CI Konflik besar Status pernikahan : LJ Menikah Betum menikah Ol Janda C1) Duda Tinggal dengan : C1 Sendiri Cl Orang tua CI Suami/istri Ci Keluarga CI Lain-lain.. Pekerjaan : (I PNS/TNU/POLRI_ Cl Pegawai swasta C Pensiunan [) Pelajar/Mahas'sw Pembayaran : CI Mandiri C/BPIS Ci Asuransi lain Bahasa scharichari : Cl indonesia Cl inggris Cl Daerah ‘Agama: C Islam O Protestan OKatolik OHinda O Budha 0 Lain-tain Nilai-nilai Kepercayaan/budaya yeng perlu diperhatikan : O Tidak ada C1 Ada, sebutkan Pendidikan pasien : OTK OSD CISMP C)SMA Ci Akademik/PT Cl Lain-ai Pendidikan penanggung jawab : C1 TK C1 SD C1SMP (1 SMA [i Akademil/PT Ci Lain-lain Ecdukasi diberikan kepada : C1 Pasien C) Keluarga, hubungan.. Lain... S)Pererr rene PENDLATAN TINGKAT NYERT (Tidak ada nyeri CO Nyeri Akut Ci Nyeri Xronis Stes es ree Provokes : [1 roses Penyakit 1] Berturan SS Seee Somme aoe OLair-lain Quality :C Sepertitertusuk O Berdenyut 0 G® TTeriris DTertndih Cl Textiban ae soe ete ee Ree ee a Boeke Region : Lokasi i ong Bohr Foes Pon Rtg Sete Menyebar : (1 Tidak D1 Ya Severity : Skala Nyer ‘Time/Dures ‘Nyer hilang bila : CO Minum Obat, nama ob@t .......... CJ Isirahat CJ Mendengar Musik Diberitahukan pada dokter 7) Tidak © Ya, jam sssscscssscsseeCPY/RM-04.cRI/2019 VIL. PENILAIAN RESIKO JATUH SKALAMORSE. SKALASYDNEY Faktorrsio Stale Pain| S| [5] Tlaglat Ree = aaa He a oo) 7 Tide 0 2 [Pasa cn a pov ak 3 Drags cander [Ya 5 3 | Retnnegee oop 3 (2 ingoss med) [Tae 0 7 | Neto "Cater 7 Alt ast Berpegegan pea pet 9 z Z Toaglvlal pepang 5 je lace Tid als rodeo ig | 0 S| ene z Tepesang ine [Ya 2 7 | Oia obat err tinge ei tat, eae, Tide o koi, oa vaca, eps obt Geatejaia [Taga 20 iow, et depres ease NSAID) Tema 0 — e Rivard wea Dolan cela z Sanur menal— | Seng Typ akan Setebemsen yang] 5 Oxeoproes 4 iil 10 | Genasma pecan da is pena T Sadar kan kemampoan Gadi | 0 iT | Wie ate i Tol Teal “Tingkat Risiko: | Findakan | Tingkat Risiteo Tindakao Risiko Rendab (24) | Intervensi pensegahan siko jauh standar | Risiko Rendak ‘T-3) —Inz-vensi penoepahan riko sandar | Risto Sedang (25-44) | Intervensi pencegahan risiko jatuhstandar | Risiko Sedang > 4) Inte-vens pencegahan rsiko tinggi ‘Riso Tinggi > 45) | Imervensi pencegahan risiko jatuh standar dan Inervensi rsiko jatuk tings VIIL SKRINING GIZI No PERTANYAAN SKOR 1.___| ‘Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam € balan terashir ? ‘a. tidak ada penurunan berat badan 0 tidak yakin tidak tau/ terasa baju Tebih longgar 2 «. jka ya, berapa penurunan berat badan tersebut: 1S kg. I 10 kg 2 11-15 kg 3 > isk 4 (ipakah span ln bean arena yang a maa mann 7 2. Ya 1 b. Tidak o TOTAL SKOR Pasien dengan diagnosis Khasis 10a OV Tidak (OM /Kemoterapi / Hemodialisa / Geriatr / Imunitas menurun/lin-lain sebutkan...) ‘Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis /ondisi khusus ditaporkan ke dokter pemeriksa untuk dilakakan penghajian ‘oleh abi gai ‘Sudah dibaca dan diketzhui oleh Dietsen (isi oleh Dietisen) : 0 Ya, jam. DTidak ‘MASALAH KEPERAWATAN CNyert (O Pengetahuan/Komun-kasi Pola tidur 1 suhu tubuh D Mobilitas/Aktivitas ‘OKeseimbangan cairar elettroit D Integritas Kulit 1D Perfusi Jaringan Oi Infeksi O Konfik Peran CI Risiko Injury/Cedera 1D Jalan napas/Pertukarer gas Nutri (D Perawatan Luka OBliminasi Oi Lain-tain é ‘YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN Pengkaji Pengkaji Verifikast DPIP Nama dan Tanda Tangan ‘Tanggal dan JamRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG JL. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur CPY/RM-04.dRI/2019 (Moon isis tempean ste jk a) ANAMNESIS : 1) Autoanamnesis_( Alloanamnesis, Hubungan ‘ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP DEWASA 1. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penggunaan Obat Il, PEMERIKSAAN FISIK ‘Riwayat Alerat Tidak Ada’ DAda,... Keadaan Umum | (I Sehat CSakit Ringan Ci Sakit Sedang Ci Sakit Beret Kesadaraan | GCS:E TCM _STApatis CiSomnolen Cl Sopor_CiKoma Tanda Vital | TD: Tee UM RR Ee XD Soe? SPO2 Even BB Kg TB! 6m Kepala Normal | Ci Abnormal | Tidak diperksa Mata TNormal | Ch Abnormal | (Tidak diperksa Gigi & Mulut | GNormal |G Abnormal | (I Tidak diperiksa THT ~ | GNormal | ChAbnormal | Ci Tidak diperiksa Thoraks Normal [ Ci Abnormal | (Tidak diperksa Tantung Normal | Ci Abnormal | (Tidak diperksa aru Cl Normal | Ci Abnormal | (Tidak diperiksa ‘Abdomen Normal | CI Abnormal | C Tidak diperiksa Genital & Anus | C)Normal | C) Abnormal | [i Tidak diperiksa Ekstremitas | CLNormal | Cl Abnormal | (I Tidak diperiksa Kali TANormal | Ch Abnormal | (Tidak diperiksa Til. STATUS LOKALISCPY/RM-04.eRI/2019 Keterangan : TV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Radiologi Penunjang Lain ‘V. DIAGNOSIS / ASESMEN VI. TATALAKSANA Pemeriksaan Penunjang Edukasi Tanggal & Jam Dokter Jaga ‘Tanggal & Jam Dokter DPIP (Greeeeeerteccirteo Migseaeertaaeeceasy Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelat & Tanda TanganCPY/RM-05.aRV/2019 ‘Nomor RM % RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama Freeman J. Mini II] RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Tanggal Lahir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin oom (4ohon dis cau temper ster jk aa) ‘ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK ‘Masuk tanggal / jam Cara masuk Poli CIGD CLain-tain Tiba diruang rewat —: 1 Jalan tanpa bantuan Oi Kursi oda 0 Brankar 1 Inkubator Anamnesis Autoanamnesis Ci Alloanamnesis, Hubungan 1. RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu = Riwayat dirawat di RS: Riwayat Pembedahan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi Riwayat Pengguraan Obat Ul, RIWAYAT IMUNISASI Imunisasi 1[2]73[4[5 [6 | tmunisasi [1]2][3|/4][ 5 | 6 BCG. Influenza, | Hepatitis Cacar Air | ie DPT MMR =e Polio Thypoid Campak Hepatitis A HIB HPV IPD 1 Rotavius | | Ill. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN PERINATAL CARE Riwayet Kelahiran — : Riwayat Kelahiran : Anak ke .... dar..... saudara, Cara Kelahiran CiSpontan CO Sectio Caesaria CO Lain-ain, sebutkan Umur Kelahiran G.Cukup bulan Cl Kurang Bulan Kelainan Bawaan : C1 Tidak ada Ol Ada, sebutkan..... ‘Tumbuh Kembang : a, Tengkurap, usia e. Berjalan, usia 1B, DUDUK, USIA os sesene . f. Bicara, usia . Berdiri, usia : ie 9. Mulai bise membaca, usia 4d. Pertumbuhan gigi pertama, usia h, Mulai bisa menulis, usia Gangguan perkembangan mental/emosi. bila ada, jelaskan IV.PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran mental Keadaan umum : Baik/ Sedang/ Buruk*) GCS: 6... Vu. Min 1D mmHg Nadi: ximenit RR: xmenit — Suhu: °C Sp0: % BB: Kg TB: om LK: om LD: cm LP: om Kepala: CTAK CiHydrocephalus Ci Hematorra Laindain .. Ubun-ubun : CI Datar Ci) Cekung O Menonjol CI Lain-ain Sistem susunan | Wajah: TAK [1 Asimettis Cl Kelainan kongenifal ...... saraf pusat Leher:CTAK (i Kaku Kuduk CI Pembesaran :hyroid [1 Pembesaran KGB. Kejang : 0 Tidak ada (1 Kuat CI Ada, Tipe .. a ‘Sensorik : C1 Tidak ada kelainan C1 Sakit nyeri Ci Rasa kebas Denyut Nadi: Oi Teratur Oi Tidak teratur Kardiovaskuler Sirkulasi: O) Akral hangat Cl Akral dingin C1 Edema, Lokasi. Pulsasi:C) Kuat_OLemah 0 Lain-ain Pola napas : O Normal 0 Bradipnea C Tachipnea Retraksi: C Tidakada C1Ringan (i Berat Suara nafes : CI Vesikular Cl Rhonki (1 Wheezing C Stridor Respirasi Volum petnafasaan : (] Normal C) Hiperventiiasi 0 Hipoventiiasi Jenis pernafasaan : (I Pemnafasan dada Cl Alat bantu pernafasaan, sebutkar lrama nafas : 0 Teratur 0 Tidak Teratur BBatuk dan sekresi : C) Tidak D Ya: (i Produktif_ Ci Non produktit Mulut TAK Di Stomatitis CI mukosa kering 3 Bibir pucat CI Lain-lain Gastrointestinal | Gigi: OTAK CKaries i Goyang (1 Laindai..... Lidah | TAK Kotor_O Gerak asimetris Oi Lain-tainCPY/RM-05.bRI/2019 ‘Tenggorokan (1 TAK_ ti Gangguan menelan (i Sakt mene.an | Laindain ‘Abdomen : C1 Supe! Ci Asictes Oi Tegang C Nyeri toxanvfepas 0 Lain-ain Peistati usus : 0 TAK (I Tidak ada bising usus C1 Hiperistaltk ‘Anus | CUTAK 1 Atresia ani Kebersihan : C1 Bersin Ci Kotor C1Bau D Lainain Kelainan : TAK Cl Hipospadia_O Hernia Ci Hidrokel_O Ambigcu Penglinatan : (I TAK Ul Korjungtiva anemis C1 Sklera Iktenk Li Anisokor i Laintain Genitouria ‘Aiat bantu penglinatan : C1 Tidak 0 Kacamata 01 Lain-ain .. Neurologi Pendengaran : CI TAK (i Berdengung Cl Nyeri Tui C Kelvar cairar: © Lain-ain ‘Aaat bantu pendengaran : C1 Tidak C1 Ya Penciuman : 0 TAK [I Epitaksis CI Polip Li Lain-lain Bicara/Ariikulasi: 0 Jelas (Tidak jelas, sebutkan, Wama kul: [1 Pucat LI Sianosis Ui Normal (i Lain-lain Integument Turgor: 1 Baik O Sedang 0) Buruk Kult: C Normal @) RasivfKemerahan 0 Memar 01 Ptekie C) Bula -uka Pergerakan sendi [1 Bebas 1 Terbaias Kekuatan ofot :D Baik CI Lemah (i Tremor Muskuloskietat | Nyeri sendi: Ci Tidak ada_CI Ada, lokasi edema: D Tidak ada Di Ada, lokasi Fraktur: (1 Tidak ada (1 Ada, lokasi.. aa TBAB : Frekuensi rmeel BAK : Frekuensi V._ AKTIVITAS DAN LATIHAN ‘a. Rentang Pergerakan Sendi ROM Ka Ki b. Hemiparese / Paralisis / Hemiplegi / Paraplegi/ Tetra : (1 Ya [1 Tidak c. Pasien dapat duduk > 30 menit: 0 Ya Ci Tidak d. Pasien dapat berdiri > 30 menit: C1 Ya Cl Tidak 6, Pasion tak mampu Ci Mandi) Berpakaian (Skat gigi Toleting Warna: Lain-lain Keterangan : Vi. ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan Tidur a. DiRumah: sesoe jam faa b. DIRS jam / hati ©. Masalah tidur: C] Sukar tidur C) Sukar tidur lelap 1 Tidak ada Keterangan : Vil. PENGKAJIAN FUNGSI ‘a. Kemampuan aktiftas seharchari:C Manditi 0 Bantuan minimal O Bartuan sebagian C) Ketergantungan total b. Aktiitas : Ci Berjalan 0 Tirah baring O Duduk ©, Alatbantu;D Tidak Ya, . d._Cacat tubuh : Oi Tidak 0 Ya, Vi a RIWAYAT PSIKOLOGIS - SOSIAL - EKONOMI - BUDAYA - SPIRITUAL Kondisi psikologis : Tidak ada masalah Cj Marah C) Takut Tempertantrum (i Cemas 0 Gelisah 0 s2in-tain . b. Adakah perilaku : DI Hiperaktif 0 Agresif C1 Laintain ............ c. Yang mengasuh : 01 Orang tua O Nenek/kakek Ci Pembantu O Keluarga lain Ci Lain-lain d. Pekerjaan orang tua: O PNS/TNI/POLRI 1 Pegawai swasta C) Pensiunan () Lain-lain .......... @. Bahasa sehar-hari: Ci Indonesia Cl inggris Ci Daerah... f Agama: Olslam O Protestan DO Katolik O Hindu © Budha 0 Lain-iain . g. Nilai-nilai kepercayaan/budaya yang perlu diperhatikan : 0) Tidak ada © Aca, s¢ in h. Jenis sekolah pasien ; C Sekolah umum Sekolah berasrama D1 Seko.ah khusus J Tidak ‘sekolah i, Pendidikan pasien: OTK OSD O'SMP OSMA OC Lain-lain...... Pendidikan penanggung jawab : C1TK OSD (SMP SMA Ci Akademi/PT Ci Laindain k,_Edukasi diberikan kepada : C] Orang tua 1 Keluarga, hubungan IX. PENILAIAN TINGKAT NYERI ‘Skala FLACCS (untuk anak usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau dak dapat dinkai dengan skala tain) Pengkajian o 1 2 NILAT Weajan Tersenyumitidak | Terkadang meringis/menarik | Sering menggetarkan dagu ada ekspresi khusus- Siri der mengatupkar rahang ; Gerakan ; Kaci duet Kaki acriaeuaeaal Tidak tenang/tegang Menendang/menarik, Aktifitas: ‘Tidur posisi normal, Gerakan Melengkungkan mudah bergerak | | _menggeliat/berguling, kaku | _punggung/kaku menghentak Menangis | car teraceany | __Mengerangrmerengek Mopeds ne erieCPY/RM-05.cRUV2019 Bersuara Bersuara Tenang bila dipeluk, normalteneng digendong/disjak bicare | _ Sul utuk menenangkan TOTAL Keterangan :0 :Nyaman 1-3: Kurang nyaman 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri berat ° OTerris 0 Tertindih Ci Tersban Olatelain.... Nyeri hilang bila : C Minum Obat, nama obat Diberitahukan pada dokter ? 0 Tidak _Di Ya fe Hata X._PENILAIAN RESIKO JATUH (HUMTY DUMPTY) 129 4 8 6 7 8 8 0 Provokes : (I Proses Penyakit ( Benturan Geee Rem ese DLain-dain Quality : C1 Sepertitertusuk C Berdenyut Region : Lokas\ se St Menyebar : 0 Tidak 01 Ys Wong akerFaces Pon Rainy Sea | Severity : Ska'e Nyeri . Time/Durasi : 7 Qistiranat_C Mengencar Musik Tidak ada ryeri Ci Nyeri Akut [1 Ryeri Kronis Parameter Kriteria kor Dibawah 3 tahun 4 aa 3:7 tahun 3 7-43 tahun 2 >13 tahun 1 Perempuan 2 Jenis Kelamin PSone + Kelainan neurologi 4 Perubahan dalam oksigenasi (Masaiah saluran nafas, aehicras, anemia, anoreksia, i Diagnosa sinkopfsakit kepala, dl) Kelainan psikis/periiaku 2 Diagnosa lain 4 ‘Tidak sader terhadap Keterbatasan 3 ropa Lupa keterbatasan 2 Mengetahul kemampuan dint 1 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayk 4 Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3 lingkugan Pasien berada ditempat tidur 2 Diluar rwang rawat 4 Bermacam-macem yang digunakan : Obat sedatif(kecuall pasien ICU yang Pembedahan | mengguniakan sedasi dan paralisis), Hipnosis, Barbturat, Fenoffazin, Antidenresan, 3 ISedasi/Anestes |_Pencahar, Diuretik, Narkotika i Salah satu pengobatan diatas 2 Pengobatan tain 1 Keterangan Risiko rendeh (7-11) Rieko (inggi= 12) Jumiah skor Kategort: XI._ SKRINING GIZI (Strong kid) No Parameter Nila 1 | Apakat pasien tampak kurus? Tgae_|_ ‘Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (berdaserkan Tidak | 0 2. | penilaian objekti data berat badan bila ada atau untuk bayi < 1 tahun; berat aden tidak naik setama 3 bulan terakhir) Ya 1 ‘ApakaF terdapat salah satu dari kondisi tersebut? Diare > 6 kaliheri danfiruntah>3 | Tidak | 0 3 _| kalihari salam seminggu terakhir ; asupan makanan berkurang seama 1 mixgcu terakhir Ya 1 ‘4 _ | Apakah terdapat penyakit atau Keadaan yang menyebabkan pasien beresixo Tidak | 0 mengalami malnutrsi? Ya 1 ‘Sudah dibaca dan diketanui oleh Dielisen (disi oleh Dielisen) : Ya, jam... rotal Skor| OTidak MASALAH KEPERAWATAN [Onyer O Pengetahuan/Komunikas O Pola tigur 1G Suhu tubun Ci Mobiltas/Aktivitas Ci Keseimbangan cairan & elektrolitCPY/RM-05.dRI/2019 Ciintegritas Kult O infeksi 1 Risiko Injury/Cedera Nutri i Perfusi Jaringan O Konfik Peran D Jalan napas/Pertukaran ges 1D Perawatan Luka 1D Eliminasi O Lain-ain YANG MELAKUKAN PENG! Pengkali! Pengkaji Il verifikasi DPJP. Nama dan Tanda Tangan “Tanggal dan JamCPY/RM-05.eRI/2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG 3. Mini I11 RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur ‘ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP ANAK 'ANAMNESIS : ) Autoanamnesis 1 Alloanamnesis, Hubungan 1 RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penggunaan Obat Riwayat Arg, O Tidak Ada Ada, U__PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum OSehat 0 SakitRingan O SakitSedang LD Sakit Berat Kesadaraan GCS:E...V..M... CCM ClApatis 0 Somnolen (i Sopor 0 Koma Tanda Vital [7D mmHg N:.....xim RR:....xim S:...? SpOz:...% BB:....kg TB:...em Kepala Normal | 0 Abnormal | 0 Tidak diperiksa Mata Normal | Gi Abnormal | £1 Tidak diperiksa Gigi & Mulut Normal | C) Abnormal | 0 Tidak diperiksa THT Normal | © Abnormal | 0 Tidak diperiksa Thoraks Normal | 0 Abnormal | 0 Tidak diperiksa antung Normal | Cl Abnormal | CV Tidak diperksa Paru Normal } 0 Abnormal } 0 Tidak diperiksa ‘Abdomen. CiNormal | Ci Abnormal | (i Tidak diperiksa Genital & Anus Normal | Cl Abnormal | D Tidak diperiksa Ekstremitas Normal | 0 Abnormal | 0 Tidak diperiksa Kulit C.Normal | 0 Abnormal | 0 Tidak diperiksa Ill, STATUS LOKALIS Reterengan i tCPY/RM-05.fRI/2019 IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG | Laboratorium Radiologi Penunjang Lain V._DIAGNOSIS 7 ASESMEN VI. TATALAKSANA Pemeriksaan Penunjang Edukasi Tanggal & Jam Dokter Jaga ‘Tanggal & Jam Dokter DPUP (. ) Nema Jelas & Tanda eee ) Tangan Nama Jelas @ Tanda TanganCPY/RM-06.aRI/2019 ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin Sara (oho dis ta tempean ster jka ada) "-ASESMEN AWAL RAWAT INAP KEBIDANAN & KANDUNGAN, ay A \, - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Name 51. Mini IM RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir ‘Masuk tanggal / jam Cara masuk Tiba di ruang rawat Poli OIGD OVK OOK D Lain-tain Jalan tanpa bantuan Cl Kursi Roda Branka Anamnesis Autoanamnesis C1 Alloanamnesis, hubungan 1. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Penyakit Selama Kehamilan = ‘Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi ‘Riwayat Pemsbecahan ‘Komplikasi Kehamilan Sebelumnya : 0) Tidak CHAP CU HPP OPEB / PER Exlamsi Ol Lain-lair ‘Riwayat Menstruasi : Umur menarche :.... tahun, lamanya =..... hari, Banyaknya :.. pembaluvhari Siku: sn har, (leraturhtidak teratur) Tidak ada masalah Dismenorre Cl Spotting Ci Mencehagia C.PMS Riwayat Perkawinan : Status CI Menikah CI Tidak’belum menikah O Menika cc. bali Usia Perkawinan I: tahun, Masih menikah CI Cera Ci Meningaal Usia Perkawinan 11: tahun, CI Masih menikah Ci Cerai i Meninggal Usia Perkawinan IN: tahun, C Masih menikah (Cerai_O Meainggal ‘Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas : GP... TgvTan | Tempat | Usia = ‘Anak No] Persatinan | persaian | Hamil_| persainan | Penolons | Penswlit [RT iyps | Keadaan Rivaya anil: HPHT: Umur Kehamilan: — binmgg TP rang Keluhan Hamil Muda : (Tidak ada masalah ( Mual C) Montah () Perdarehan (Lair ~ lain Keluhan Hamil Tua : C Tidak ada maselah CI Mual C) Monta Cl Perdarahan C1 Lai ANC: X Ke Ci Teratur C1 Tidak teratur Riwayat imunisasi : TTI OTTM OTT OTTIV OT dak pemah + Infertilitas O infeksi Virus PMS 0 Cervisitis Kronis J Endometriosis. J] Mioma Gi Polip Cervix Ci Kanker Kandungan (I Operasi Kandungan +0 Obat— obatan yang diminum Ci Merokok : C1 Tidak CI Ya, ..... batang/hari Ci Alkohol : 1 Tidak © Ya,....... gelas/hari 1 Obat tidur/Narkoba : CI Tidak 0 Ya =O)Belum pemnah ©) Suntik OP) C'AKDR CIMOW Lamanya: Komplikasi KB : O Tidak Ada CO) Ads... Berencana___Kapan bethenti KB i Alasan Il. PEMERIKSAAN KEBIDANAN Kesadaran mental : .- 01 Vitamin C) Jasna — jamuan : Baik’ Sedang/ Buruk *) GCS E M 1D: mmHg Nadi: wmenit_ «RR: ——x/menit. «= Suu: °C “SpC2: BB: Kg TB: cm Lila: om TFU cm TBI gr Gol, Dar Letak Presents... Kontraksi HIS x/10 menit. Kekuatan a detik 3/30 menit DIY ....../menit C) Teratur Tidak teratur PDall eh i Pembukaan serviks Inspekulo : Dilakukan /tidak Hail cTG Hasil HasilCPY/RM-06.bRU2019 Til. PEMERIKSAAN UMUM Kepala : 1 Normocephale Ci Hydrocephalus CI Lain-lain ‘Muka : C.Normal C} Pueat © Oedem Cl Lain-lain ‘Mata : Ci Conjungtiva merah muda O Conjungtiva pucat Oi Sklera Tkterik 0 Pandangan ke2ur CI Lain-lain Hidung: (Normal C Sekret OPolip Ol Lain-iain ‘Telinga : O Bersih C)'Seramen £1 Polip O)Lain-tain Molut : O Bersih C1Kotor 1 Lain-lain Leher: Normal [1 Pembesaran KGB (1 Pembesaran Kelenjar Tiroid C Lain-lain Dada : O Mamae simetris CI Mamae asimetris (1 Aerola hiperpigmentasi C) Kolustrum (+) () Tumor ( Pating susu menonjol Perut : Luka bekas operasi. C) Nyeritekan (Ya/Tidek) O Lain-lain Genitalia: C Bersih Ci Kotor Oi Varises CiOedem CiHematoma Oi Hemoroid C) Lein-lain Ekstromitas : [1Normal_[ Oedem CI Refleks patella Di Lain-ain IV. PENGKAJIAN FUNGSI a. Kemampuan aktiftes schari-hari: J Mandiri Ci Bantuan minimal © Bantuan sebagian — Keterganturgan Total b. Aktifitas: Ci Tirah baring O Duduk CO Berjalan ¢. Berjalan: C1 TAK C1 Penurunan kekuataw/ROM (i Paralisis Cl Sering jatuh O Deformitas C Hilang keseimbangan CO Riwayat patah tulang : ~ OD Lalnelain an Alat ambulasi : 0 Walker CTongkat Ch Kursi oda) Tidak menggunakar. Ekstremitas bawah : C1 TAK i Varises C)Oedema 0 Tidak simetris O Lein-li Kemampuan menggenggam : (I Tidak ada Kesulitan C)‘Terakhir C) Lain-lain Kemampuan koordinasi : () Tidak ada kesulitan O) Ada masalah Xesimpulan gangguan fungsi: [) Tidak (tidak perlu Co DPIP) Cl Ya (Co DPIP) RIWAYAT PSIKOLOGIS - SOSIAL - EKONOMI - BUDAYA - SPIRITUAL Kondisi psikologis CO Tidak ada masalah C) Marah © Takut C} Depresi C) Cepat lelah O Cemas C Gelisah 0 Suit tidur C1 Lain-ain Gangguan Jiwa di masa lalu: Ya O Tidak Adalah prin.) Tis ae mash Pens Yekerasan (1 Gangguan oft O Gangzvan emer! Halas ‘Ci Xecenderungan percobean bunuh dirt, dlaporka Ke .esesceseeseseve CO Lainnya, sebutkan ...... Hlubungan pasien dengan anggota keluarga : Ci Harmonis Cl Kurang harmonis “) Tidak Harmanis (I Konfik beser Tinggal dengan: 0 Sendiri O Orang wa O Suamifisti Ci Keluarga 0 Lain-iin...... Pekerjaan : CIPNS/TNUPOLRI Cl Pegawai swasta (i Pensiunan CI Mahasiswa/Pelajar Cl Lain-lain Pembayaran : CI Mandiri BPS CI Asuransi fain Bahasa sehari-hari : 0 Indonesia C1 Ingeris O Daerah Agana: Cistam CProtestan CiKatolik Cindy Cl Budba CI cain lata Nilai-nilai kepercayearvbudaya yang perlu diperhatikan : () Tidak ada 0 Ada, se'utkan Pendidikan pasien: TK CSD OSMP_OSMA Akademil/PT ) Lain-tain Pendidikan penanggung jawab : ITK SD C1SMP C1 SMA Ci Akademik’PT (i Lain-lain Edukasidiberikan kepada : C) Pasien CI Keluarga, hubungan PENILAIAN TINGKAT NYERL res es Slp crvree nee Ci Tidak ada nyeri_ CONyeri Akut CI Nyeri Krocis 01 2 3 4 $ 6 7 a 8 w | Provokes:(1Proses Penyakit 1 Benturan Sane corey DLein-tin..... ee Quality : © Sepertitetacek C= Berdeayut OTeriris C1 Tectindih Ci Tertiban ong Boer Faces Pai Rat Sela ‘Nyerihilang bila : C Minum Obat, nama obat iberitahukan pada dokter ? C) Tidak Ci Ya, jam Vil. PENILATAN RESIKO JATUH | Faktor risiko ‘Skala Poin ‘Skor Pasien Riwayatjatuh Ya 35 Tidak o Diagnosis sekunder © 2 Ya 13 | diagnosis medis) Tidak o “Alat banter Berpegangan pada perabot 30 “TongkatValat penopang, 15 Tidak adaViursi rode/perawattirah baring 0 “Terpasang infuse Ya 20 Tidak 0 Gaya berjalan Tergangew 20CPY/RM-06.cRU/2019 Lemah 10 Normalftirah baring/imobilisasi 0 ‘Sats mental Sering lupa akan keterbatasan yang di 5 ‘Sadar akan Kemampoan din sendiri 0 Total Tinglat Risiko | Tindakan TRisiko Rendah (0-24) | Intervensi pencogahan risiko jatuh standar Riso Sedang 23-44)| Interven pencegahanrsiko atuhstandar Riko Tinggi 48) _| Interven penoegahan so jan sandar dan atervensl ko jah Ugg VUIL_SKRINING GIZI No PERTANYAAN SKOR i, | Apakah pasien mengalami penuninan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakkhit 7 a. Tidak ada peaurunan berat badan a Tidak yakin/ tidak taho/ terase baju lebih longgar 2 ‘Tika ya, berapa penuninan berat badan tersebut | Tsk i G10 kg 2 Tess 3 SIs kg 4 2,__| Apakah asupan makan berkurang Karena yang tidak nafsu makan? a Ya T bb, Tidak 0 TOTAL SKOR isien dengan diagnosis Ehosus "0 Ya 0) Tidak (DM/Kemoterapi / Hemodialisa / Geriatr /Imunitas menurun/Isin-lain ssbutkan...) (Bila skor 2 2 dan atau pasien dengan dingnosis / Kondisi Khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa untuk dilakukan pengksjis Janjut oleh abl git ‘Sudab dlbaca dan diketahu oleh Diesen (disi oleh Dietisen) : D Ya, jam Dake ‘ASESMEN KEBIDANAN ‘RENCANA KEBIDANAN ‘YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN engkaji Pengkaji Il Veritas! D>P ‘Tanda Tangan dan Nama ‘Tanggal dan JamCPY/RM-06.dRI/2019 ‘Nomor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG = Nama JL. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Tanggal Lahir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur | enis Kelamin = ‘Moon isi aa temper tke jika ada) 1. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahula Riwayat Penyakit Keluarga ‘Riwayat Penggunaan Obat Riwayat Alergi: (Tidak Ada’ Ada, ese a Il__PEMERIKSAAN FISIK ‘Keadaan Umum | D Sehat O Sakit Ringan O Sakit Sedang Cl Sakit Berat | Kesadaraan | GCS: E..M...V... CCM Cl Apatis C)Somnolen i Sopo: Koma Tanda Vital [TD nee MmMHG Nene. mR wn Xm 2 SPOR: a % BB: Kepale Dormal | Gi Abnormal | 1 Tidak diperiksa Mata Normal | Ci Abnormal | 1 Tidak diperiksa Gigi & Mutut | CNormal | C Abnormal | (I Tidak diperiksa THT Cormal | Ci Abnormal | (Tidak diperiksa “Thoraks Normal | 1 Abnormal | CI Tidak diperiksa Jantung Normal | C1 Abnormal | C1 Tidak diperiksa Pan Normal | Ch Abnormal | © Tidak diperiksa ‘Abdomen Normal | Ch Abnormal | Ci Tidak diperiksa Genital & Anus | CNormal | G Abnormal | (0 Tidak diperiksa Fkstremitas | C)Normal | C Abnormal | (I Tidak diperiksa Kult Normal | Ch Abnormal | CI Tidak diperiksa Il. STATUS OBSTETRI / GINEKOLOGI - TRU: cm TBY: gram His: x/10menit Kontraksi:(Ada OTidek DJJ: Dpm INSPEKSI TNSPEKULO vr RTCPY/RM-06.eRI/2019 IV. _HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG. Ultrasonografl Kardiotokograli Taboratorium 'V. DIAGNOSIS/ ASESMEN ‘VI. TATALAKSANA Perneriksean Penuajang Baukast ‘Tanggal & Jam Dokter Jaga Tanggal & Jam Dokter DPIP Gon seveeee) ee Nama Jelas & Tanda Tangan, ‘Nama ‘elas & Tanda “anganCPY/RM-07.aRV/2019 yi. Nomor RN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nama a ese JI. Mini II RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Tanggal Lehir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin =... 'ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS. Masuk tanggal jam: (Cara masuk :U1Poli LIIGD C1 Rujukan dr spesialis/Puskesmas/RS Luar'Bidan’Klinik COX C1VK ‘Tiba diruang rawat : C1 Digendong CInkubator Anamnesis Orang tua Ci Keluarga Ol Lainnya,.. I. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama : Riwayat Prenatal [Diagnosa 1B @ voc. Poon A vows UK Riwayat Penyakit bu : DM Oi Hipertensi C1 Jantung C TBC O) HepB 0 Asma “I PMS DB Lainnya, Riwayat Pengobatan Ibu Selama Hamil... Pernah dirawat: CI Tidak C1 Ya, Indikesi Status Gizi bu : O Baik C) Buruk ‘RiwayatIntranatal —|Diagnosa iby : Goce: Poe A sven UR on ‘Tel Lahie Jam Kondisi saat lati: APGAR Score ‘Cara Persalinan :O Spontan 0 Vacum Ekstraksi 0 Fereep Bxstraksi 0) Sectio Caesarea Daina en Letak Ketuban : C1 Jemnih C1 Darah C1 Putih Kerah C3 Hijau 0) Meceninm [Tali pusat : CI Segar C) Layu O Simpul Antopometti BBL : BB wu 6 PB on €M, LK oe OM LD ve OO EP one CM Faktor Resiko Mayor :C) Ibu demam > 38°C C) KPD > 24 jam C) Ketuban hijan C) Korioamniotis Cl Fetal distress Infeksi Minor : O KPD > 12jam 0 Asfiksia CO. BBLR C11SK UK <37mgg 0 Gemeli Cl Keputihan Cibu temp > 37°C Kebutuhan Biologis [Nutrist: C1 ASE ain ny scccccny FekUeOST os aan Eliminasi BAK, Keluhan CI Tidak Ya, (BAB, Keluban Tidak 0 Ya, ‘Alergi/Reaksi (Pada | Ci Tidak Ada Alergi C Tidak Diketahui Orang Tua) 1B Alergi Obat, Sebutkan...... 1» O Reaksi... 1D Alergi Makanan, Sebutkan .~ Cl Reaksi CAlergi Lainnya, Sebutkan GReaksi Riwayat Penyakit Keluarga : 0 Tidak Ada _O Ada, sebutkan . Riwayat Imonisasi : OI Tidak Ol Ya, Sebutkan . Kebiasaan Ibu |] Obat—obatan yang diminum = 1D Merokok : 0 Tidak 0) Ya, ..... batang/hari 1D Alkohol : C0 Tidak O Ya, ..... gelashhari 1 Obat tidur/Narkoba : Tidak CO) Ya IL PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Keadaan uum : Baik / Sedang /Buruk*) GCSE... Nadi: wimenit RR: wmenit Suhu: °C SpO2 % Downes Score : BB: Kg TB: om LK: cm LD: cm LP: om Golongan Derah / Rh Bey’) : CA 1B 10 CAB Rh: Posit! Ol Negatif Golongan Darah /Rh (Iba) :.A OB OO DAB Rh: CPositt O Negatit Golongan Darah / Rh (Ayah):CA OB OO CAB Rh:CPositf Ci Negatit Ol Vi Sistem susunan —] Gerak bayi =O) Aktif —C) Tidak aktif saraf pusat Kepala: TAK Ci Hydrocephalus 1 Hematoma Cl Lein-ain Ubun-ubun : C1 Datar “O)Cekung_ C1 Menonjol C) Lainain Wajah: TAK CO) Asimetris C1 Kelainan kongenital : Kejang : O Tidak Ada) Ada, Tipe... Refieks :] Moro C) Menelan C Hisap CI Babinski Ci Rooting C)Lain-lain Tangis bayi:O Kuat 0 Melengking 0 Denyut Nadi : C) Teratur (I Tidak teratur Kardiovaskuler__| Sirkulasi: O Akral hangat Cl Akral ding Pulsasi: C Kuat QLemah (1 Lain-lain Pola napas : (Normal C1 Bradipnea CI Tachipnea Jenis pemafasan : C Pernapasan dada CI Pernapasan perut Alat banta repas, Sebutken . Retraksi :C Tidak ada C1 Ringan Cl Berat Air Bntry :O) Udara masuk 0 Penurunan udara masuk Cl Tidak ada vdara masuk Merintih : Di Tidak ada CI Terdengar dengan stetoskop I Terdengartanpa stetoskop Suara Napas : C Vesikuler_CI Wheezing CI Ronkhi O St-dor | RespirasiCPY/RM-07.bRi/2019 Gastrointestinal Mulut: CO TAK Di Simetris Ci Asimetri 0 Bibir pucat O Lain-iam Lidah : TAK D Kotor Gerak asimetris D) Lait wes. so eseese Tenggorokan: TAK C0 Lain-ain .... Abdomen: Supel O Asites O Tegang CBU...../mnt Ci Laindain.. BAB: O)Normal C)Konstipasi Ci Melena Ci Colostomy Diare, Frekust G Meco pertama, tg JM worn rmnnnnes Wama:O Kuning © Dempul Ci Coklat C Hijau Ci Lain-ein. BAK : C1Normal [1 Hematuri C Urin menetes C Otiguri C1 BAK pertama: telfam Warna:C)Jemnih Ci Kuning O Kuning pekat Lai — Neurologi Posisi mata: UI Simetris CI Asimetris Besar pupil: Isokor C1) Anisokor Kelopak mata: TAK O)Bdema () Celung O Lain-tain Konjungtiva: TAK Oi Anemis CO Konjungtivitis C1 Lain Sklera:OTAK Otkterik O Perdarahan CLain-lain e Pendengaran : C) TAK C] Asimetris () Keluareairan O) Lain-lain ..... Penciuman : TAK CAsimetris ©] Pengeluaran cairan Ci Lainlgin Integument \Vernic kaseosa : CJ Ada Ci Tidak ada 0 Lain- tain Lamugo : D Tidak ede C) Banyak O Tipis 0) Bereak-bercak tanpa ianugo ( Sebagian besar tanpa lanugo ‘Turgor: C1 Baik Oi Sedang O Buruk Kulit: G Normal_CiRast/Kemerahan O Luka CI Memar C) Ptekic “i Bula Reproduksi Laki- laki: C1Normal C1 Hipospadia C Epispadia OFimosis — Hidrokel CO =ainlain Perempuan : C) Normal C Keputihan ( Vagina skintag Cl Lair-lein .. Sistem ‘Muskuloskeletal ‘Lengan : C Fleksi CBkstensi Ci Pergerakan aktif 1 Pergeraken dak akaif ) Laindain ‘Tungkai : C Fleksi O Bkstensi 0) Pergerakan aktif Cl Pergerakan tidak altif CO) Lain-lasa Rekoiltelinga : C Rekoit lambat Ci Rekoil cepat O Rekoil segera O) “aintain Garis telapak kaki: 0) Tipis Oi Garis transversal anterior L) Garis 23 anterior Ci Slur ‘elapak kaki Ill. RIWAYAT PSIKOLOGIS - SOSIAL - EKONOMI - BUDAYA - SPIRITUAL (ORANGTUA) a. Kondisi psikologis Ci Tidak ada masalah CQ) Marah CO) Takut Ci Depresi C1 Cepat lelah Cl Cemas C Gelisah O Sulit tidur 1 Lain-lein Gangguan Jiwa di masa lalu:'Ya 0 Tidak ‘Penerimaan tethadap Kondisi bayi saat ini: CI Menerima (i Tidak menerima ‘Status pornikahan : CI M ‘Masalah pernikehan : C) Tidak Ada) Ada : 1 Cerai/Isti Baru () Simpanan C Lain-iin Pekerjaan : J PNS/TNU/POLRI C1 Pegawai swasta (1 Pensiunan (2 Lain-lain ‘Bahasa sehari-hari : O Indonesia_O)inggris Cl) Daerah .. Agama: Cisiam CProtestan CiKatolik Cindy C'Budha CLain-aia i kepereayaan/budaya yang perla diperhatikan : I Tidak ada C) Ada, seoutkan Pendidikan: OTK OSD OSMP D SMA (i Akademik/PT Cl Lain-lain Edukasi diberikan kepada : ] Orang tua CI Keluarga, hubungan TV. PENILAIAN TINGKAT NYERI Niki Foren mp apg | Saasis ah C1 Belum menikah Janda (Duda | Penekajian 0 [ H 2 SKOR Ekspresi Wajah Meringis tot wajah tegang, ais berkerut(ekspresi wajah negatif) Ototrileks ‘Wojah tenang, ekspresi netral Tangisan ‘Menangis Keras ‘Tidak menangis ‘Merengek Meiengking terus menerus ‘Tenang, tidak menangis | Mengerang lemah intermiten } (menangis tanpa suara diberi kor bila bayt inutbasi) Pola Nafas ‘Perubahan nafs Relaks “Tarikan imreguler, lebih cepat Bernafas biasa dibandingkan biasa, menaban nafas, tersedak ‘Tungkai Relaks Tidak ada kekakuan otot, ‘gerakan tungkai biasa Fleksi /ekstensi Tegang kaku Tingkat ‘kesadaran ‘Tidur/bengun ‘Tenang, tidur lelap atau ‘bangun Gelisah Sadar atau gelisah ‘Keterangan : 0; Tidak nyesi 1-2 ; Nyeri Ringun 3-4: Nyer sedang > 4 Nyeri hebat| TOTAL SKRINING GIZI Parameter 1_| Masalah Minum (ASVPASI) 1 0 | 2 | Penurunan berat badan > 10% dari BBL (berat badan lahit) 1 0CPY/RM-07.cRI/2019 3 Penyakiv/ kelainan yang menyertai (Sepsis, jantang, BBLR, hipogiikemi, diac, tein —tain) [1 0 Tika kor 7 akin asesran gi dokier Spesialis Gi Rink atau abl gt Total Sudahdibaca dan diketahui oleh Diesen (is oleh Dietisen) = Ya, jem. Tidak MASALAH KEPERAWATAN ‘CGangguan i Keseimbangan caizan & elekiro.i Ci Gangguan i Kesctamatan Pasien CO Infeksi 1 Pengetahman/Kemmunikasi Pola Nafas D Tumbuh Kembang Ocemas (CO Gangguan Kesedaran i Perawatan Diri (D Gangguan Perfisi Saringan (G Pertukaran Gas/Satan nafas i Peningkatan Soi Tubuh 1 ‘YANG MELAKUKAN PENGKASIAN I Pengkaji I Pengkaji IT ‘Verifikasi DPJP | Nama den Tanda Tangan | ‘Tanggal dan JamCPY/RM-07.dRI/2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG ‘ JL Mini IIT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur ASESMEN AWAL MEDIS NEONATUS. "ANAMNESIS : [1 Auteanamnesis CI Alloanamnesis, Hubungan I._RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama ‘Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahula ‘Riwayat Penyakit Keluarga ‘Riwayat Penggunaan Obat Riwayat Alerg: D Tidak Ada Ada, cess a : Il, PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum _|Kondisi Saat Lahir : C Segera Menangis Ci Tidak Segera Merangis C APGAR 2 1 0 Wama Kult) Warne kalt pink pada tubu | Warna kulit bra pada exstimi ‘Warne kulitseluruh tubu dan dan ekstrimitas ‘warna kulit pink pada tabu eke:rimitas biru Denyut Jantung, $100 kali/menit <100 kali/mens Tidak ada denyat jantung Reflek gerak | bev?menangis atl atau | Weringis at menangis ena seat | Tek ada respon terhacap bersin di stimulasi Tomus Otot Bergerak aktif Sedikit gerakan [Lema ata tidak ada gerakan ‘Pemnafasan baik dan teratur, 7 i Pemafasan pelea, Pemafasan lemah, tidak -eratur Tidak ada mafas Tanda Vital [HR Fone 9/m RRS rcs WM Sine “Antropometti [BBL won SF PB won em LK: m LD Kepala TNormal | C1Abnormal | (Tidak diperiksa Mata TNormal_[ CrAbnormal | Ci Tidak diperiksa Gigi &Mulut—_| Normal [ C Abnormal | C Tidak diperiksa THT Normal [ClAbnormal | Ci Tidak diperiksa ‘Thoraks Normal | Abnormal | Ci Tidak diperikse Jantung Normal | C Abnormal | Ci Tidak diperiksa Par C)Normal_| C Abnormal | 0 Tidak diper ‘Abdomen Normal | C1 Abnormal [ Ci Tidak diperiksa Punggung GNormat | Abnormal | Ci Tidak diperiksa Genital & Anus | Normal | O Abnormal | 0 Tidak diperiksa Bkstremitas | C)Normal_| C Abnormal | i Tidak diperiksa Kulit GNormat | C Abnormat | Ci Tidak diperiksa IM. PENILATAN SKOR DOWNES: Pernapasan 0 1 2 Frekuensi Nafis_ | <60 x Amenit 60 — 80 menit 380 x merit Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat| Sianosis Tidak sianosis ‘Sianosis hilang dengan Oz | Sienas's menstep walaupen diberi O> ‘Air Entry ‘Udara masuk | Penurunan ringan udara masuk “Tidak ada udara masuk Merintin Tidak Dapat di dengar dengan stetoskop | Dapat di dengar tanpa a‘at bantu TOTAL ‘Skor<4 = Tidak aca gnwat napas, Skor 4-7 = Gawat nafs, Skor > 7= Ancaman gagal rapasCPY/RM-07.eRV/2019 IV. PENILAIAN USIA GESTAST MATERITAS FISIK Tanda a oe pepe fee | aco |e Lena evecipes [PRA Pee Say | Pee kur Ba ange | mt Lpcpeaak| PE weatparan tenga, | ERK Some TES a |, wees dn Soe : Se eee a tanuco | Tidikade | rans Monin | Mangione] Uamnss Tui paca PERMUKAAN sate | gaon man] SR, Ranta seas ‘amore [Pas sla Arwole | Arwots | Asso Arcot daon] AS vavupara | Tidak seine deter] erbinit, | timbul, | pomuk, spk winkcie | en | comes | Eee Tem | Stim | Ein Ketopat | Pinra sediki MATAr Aerbuka. | molengkung Pima Reras | rs Kanitago inns daar ecco berbontuk, | hah tine Seep ssripa | igen rocoib gene] Bat Skromum | Stroum | Tegra Teaisdi | tosis ET | tosony, | aent base skroium. |} penstous, Halve upgaecamar | rugae jelae | igae dala riots | tor ta | KELAMIN menonjol, | mnonjol mayors PEREMPUAN] [e0080), |tabia minora tabs minora besae labia keel | menosir sinara keel SKOR BALLARAD. TOTAL:CPY/RM-07.fR1/2019 [KLASTFIKASI BAVI MENURUT LUBECHENCO oe ign) PEREGEEEEEE EEE EE EE Penilaian kiasifikasi maturita bayi bara lah menurut Lubechenco KB=Korang bulaa (CB=Cukup bulan LB=Lebin bulan BMK = Besar untuk masa kehamilan 'SMK = Sesuai untuk masa kebarilan KMK = Keel untuk masa kebamnian ‘Y. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Radiologt Penunjang Lain ‘VI. DIAGNOSIS /ASESMEN ‘Vil. TATALAKSANA Pemerixsaan Penunjang Baukast ‘Tanggal & Jam Dokter Jaga Tanggal & Jam Dokter DPJP_ Gece) een) Nama Jelas & Tanda Tangan Nesna Jelas & Tarda TanganRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG JL. Mini 11 RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Terggal Lahir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur CPY/RM-98-1RL2019 Nomor RM Nata, Jenis Kelamin (Méobon dist ataa tempera tke jaa) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Bersthan Jalan Nafas Tidak Efektif) Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan TID? Keperawatan Nama 0004: Borsihan jalan | Setelah diakukan | Manajemen jelan nafas (3140) nafas tidak efektif | tindakan bd. 0 Infeksi saluran nafas 10 Bronkospasme 0 Allergi jalan nafas 2 Distungsi neoromuskuler dibuktikan dengan DS 2 Dispnea DO 1 Bunyi nafas tidak normal: ronkhi, crackles Sputum bertebih © Batuk tidak efekti o Tidak mampu batuk. © Gelisah 0 Sianosis to Frekuensi nafas berubah... ...x/mnt a Nafas cuping hidung 0. Retraksi dinding dada keperawatan selama 1x24 jam jalan nafas efektit Kriteria has 4. Jalan nafas paten’ tidak ada suara tambahan di paru, dispnea (), sianosis () 2. Pengeluaran secret efektif 3. Frekuensi nafas dan irama normal 4. Pasien dapat melakukan nrafas dalam dan batuk efektt Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan percerakan dad. 1 Beri OKSIg 2? ees ee LPM, Metode.. - 8 Anjurkan pasien untuk isticahat 2 Observasi tanda-tanda vital 0 Monitor status oksigenisasi dengan oxymetti 10 Auskultasi suara paru, catat, dan laporkan adanya mengi, ronkhi dan crackles, a Catat adanya dispnea gelisah 10 Bantu posisi yang memaksimalkan ventiiast: semi fowler, kepala tempat tidur ditinggikan, duduk pada sandaran tempat t dur. © Observasi 39,8 (rekial) © Kult terasa hangat © Kult mera 2 Kejang © Takikarcie a Takipnea elCPY/RM-08-7RU2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAF.CIPAYUNG | Name JI. Mini IE RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Targgal Lahir Kecamatan Cipayung ~ Jakarta Timur Nemor RM Jenis Kelamin (04oton dis a zee sie ka eda) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (yer Alt) Ruang_: Sees Tal? jagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan TID? vam | __Keperawatan. Nama 0077: Nyeri akut bd a Agen pencedera fistologis (infeksi, iskemineoplasma) Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia itn) Agen pencedera fistk (abses. amputasi,terbakar, terpotong. trauma, lathan fist berlebih, prosedur operasi) Uibuktikan dengan ps © Mengeluh nyent skala. po a Tampak meringis © Bersifat protektif misal waspada, posisi menghindari nyeri Geksah Nagi meniagkat Sulit tidur ‘TO meningkat eeca ‘Setelah ditakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri terkontral / teratasi Kriteria hasit: 1 2. 3. Pasien mengatakan nyeri berkurang / hilang Wajah tidak meringis, ‘Tanda vital normal ‘Manajemen nyani (1400) © Lakukan pengkajian ryeri Komprehensif yang meliputi lokasi karakteristk onsevduras| frekuensi, Kualitas, intersitas ata beratiya _nveri dan fakio pencetus. 1D Observasi nonverbal pasien yang menunjukan adanya nye ‘erutama pada pasien yarg tidak dapat berkomunikasi secara efektif. 3 Observasi tanda-tanda vital 1D Gali pengetahuan can kepercayaan pasien tentang nye Gali pengalaman pasien untuk mengurangi nyert © Ajarkan tekik non farmakologis untuk mengurangi nyeri seperti pijatan, hipoterapi relaksasi nafas dalam terapi music. distiaksi, kompres hangal/dingin dip. © Diskusikan dengan pasien tentang proses nyeri. penyebab, dan cara mengatas nyeri © Kendalikan faktor ingkungan yarg dapat mempengaruhi “espon pasien ternadap ketidaknyamanan seperti suare bising, sul kamar pencahayaan. 1D Kolaborasi dalam permberian obat anti nyer.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG. Ji. Mini II RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur 019, ‘Nemor RM Nama Tanggal Lahir Jens Kelamin oe 7 {ovo is tau zmpelkan sie ka ade) Ruang : FORMUUR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN. (ansietas) [Tat | vam ‘Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan | TTD? | Nama. (0080 : Ansietas ba Krisis situasional Kebutuhan tidak terpenuhi Krisi maturasional Ancaman terhadap kematian Ancaman terhadap konsep ditt ‘Takut mengalami kegagalan Disfungsi sitem keluarga Hubungan ortu anak tidak memuaskan Penyalahgunaan zat ‘Terpapar bahaya lingkungan mmisal tokin, polutan o a a 0 oo a0 oo Dibuktikan dengan DS 5 Merasa bingung 8 Merasa takut © Sulit konsentrasi © using 8 Anoreksia 0_Merasa tidak berdaya © Gelisah © Tampak tegang © Sul tidur © Pemafasan dan nadi meningkat 2 Palpitasi 5 Diaphoresis @ Tremor Muka pucat 1 Suara bergetar © Sering berkemin 3 Berorientasi pada masa lalu Séteiah diakukan findakan keperawatan selama 2x24 jam pasien tidak cemas. Kriteria hasit: Tingkat kecemasan (berat-tidak ada) Pengurangan kecemasan 5820 Peningkatan koping 5230 Terapi relaksas. 6040 Perawatar kondisi akhir kehicupan 5250 Dukurgan spiritual 5420, seperti berdca , layanan rohanagit RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG JL Mini IT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipay 1g - Jakarta Timur CPY/RM-08-9RU2019 Nemer RM Nama ‘Tangga: Lahir Jenis Ketamin (2toron és atau tempean tke jk ada FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN dibultikan dengan Ds nv Nyeri/ Kram abdomen 1 Urgency Do u- BAB lebin dari 3 kali in Feses lembek atau cait co Penstaltik usus meningkat © Bising usus hiperaktit 3. Nyeri perut tidak ada 4, Pola BAB normal Elektrolit normal 6, Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vitalsign normal, ematoknt dan unin output dalam batas normal a (Diare} Ruane: [Tal Diagnosa Tujuan Tatervensi Keperawatan THOT Jam|__Keperawatan Nama 0020: Diare Seiglah diakukan | Manajemen diare 060 findakan © Kelola pemeriksaan kultur ba keperawatan sensitivitas feses 8 Inflamasi eae en | a Evaluasi pengobatan yang Gastrointestinal | terse dengan berelek sampng gastroin:estinal. ©. Irtasi ea © Evaluasijenis inteke makanan Gastrointestinal © Monitor kult sekitar perianal 1 Proses infeksi | Knteriahast terhadap adanya iritasi dan ulserasi a Malabsorbsi : een 8 Alerken pada Keharg : ‘eses tidak ada | penggunaan obat anti diare. i i darah dan 1 Instruksikan pada pasien dan mucus keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan Konsistenst feses. Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jixa perl Kolaborasi jika tanda dan gejaia diare meneiap Monitor hasit Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kutt, kelembaban mukosa oral sebagai indikazor dehidrasi Konsultasi dengan ahii cii untuk diet yang tepat ‘rendah serat, TKTP, hindari laktosa, pedas makanan yang menghaskan gas)OPY/RM-08-10R1/2019 ‘Nemor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nama JL Mini HE RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Targgai Lahir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur ea eeaet OnaN i : 1 tempeh sie ik 8) (ron di FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Gongguan Eiminasi Urin) PONE een Tal] Diagnosa Keperawatan Tajaan Intervensi Keperawatan Tr Jam Nama 0040: Gangguan Setelah Tigasi Kandurg kemir eliminasi urine gilakukan 0 Lakukan ingasi sesuai program asuhan dokter ters menerus/ berkala bd oon jam |® Lakukan tindakan rgesi dengan © Penurunan kapasitas | eliminasi urine dual kandung kemih fancar © Bersihken sambungan kateter a Iritasi kandung kemih dengan kapas alcohol a Efektindakan mesis | Knterahasit | © (Monon an peranaric seperti operasi ginjal, | 4. Urine putout Pe yang operasi saluran kemih, |" normal © Catat cairan ingasi yang efek anestesi digunakan dan karakteristik 2. Keluban saat | ¢airan yang keluar, © Kelidakmampua BAK tidak mengakses toilet misal | ada immobilisasi Lathan otot pelvis 0560 1 Imaturitas (pada anak © Kaji kemampuan urgensi keurang deri 3 tahun) berkemih pasion. © Instruksikan pasien urtuk dibuktikan dengan: menahan otot-otot sekitar wretra ps dan anus, cemudian refaksasi Sea seolah ingin menahan BAK/BAB. (urgensi) ane Wee Bantuan bercemih (dribbling Kaleterisasi unne © Sering buang air kecil © Nokturia 2 Mengompol a Enuresis po ©. Distensi kandung kemin 1 Berkemi tidak tuntas (hesitancy) © Volumen residu urine banyak (>normal)CPY/RM-08-11R1/2019 eg NY\;, | RuMAn sakrr Umum DAERAH cIpAYUNG | Nac Jl, Mini IN| RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Tenggal Lahir Wee Keeamatan Cipayung - Jakarta Timur ‘Nonnoe 8M Jesis Kelamin ‘Meher dist ay te etka tke jh aa) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Gangguan integrtas Kulit /Joringan) Bau Ruang ‘Tgl? Diagnosa i ‘Tujuan Intervensi Keperawatan TDi Jam Keperawatan 1 Nama. 0128: Gangguan Setelah dilakukan | Perawatan luka (3660) integritas kulit/ | tindakan 0 Monitor dan catat karakteristik loka Jaringan keperawatan t setiap hari melipvti ukuran bd |feiama 824 fem | Ganjang lear, kelean) 0 Perubahan janegan tingkatan luka (IV), fokasi, sirkulasi mengalami ceksudat, grarulasi atau jaringan © Perubahan status | perbaikan nekrotik Gan epitelisasi nutrisi (kelebihan 0 Bersihkan -uka dengan normal atau kekurangan) Saline. © Kekurangan / Ietefa Hast | 0. Pertahankan xebersihkan kul kelebinan volume | ' Metaiva sekitar luka cairan penyemouhan | 0 Lakukan perawatas luka sesuai 1 Penurnan Terk indikasi mobilitas rep sesus o Baranimia ntate |? Pettsliringan | 0 Oleskan saepses.aiindikasi © Faktor mekanis, 3 Ganti baluten sesuai jeris luka, mmisal penekanan |° G° 389,00! | a Catal setiag perubahar loka tonjolantulang | 4 SP 2 Anjurkan asupan dit TKTP dan © Efek samping femahami cairan yang cukup terapi radiasi proses ‘3 Tempatkan alat-alat untuk 1 Neuropat perifer jenyembuhan mengurangi tekanan "nisal kasur dibuktikan dengan [oka dan i antidekubites bs mencegal 5 Ajarkan pasien dan keluarga © Nyeti edera berulang |" prosedur peravatan luka eee mefindungi kulit | 9 Ajarkan pasien dan keluarga untuk oo dan mengenal tanda dan gejala infeksi jaringan dan atau mempertahanka lapisan kul 1 kelembaban » Perdarahan kult © Kemerahan 3 Hematoma © Kondisi luka: Lokasi:...... Panjang | Lebar Kedalaman: Wana « Sekres!:.. Tkluka :,.| Jam | (0056: intoleransi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG 41, Mini IM RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Keoamatan Cipayung - Jakarta Timur CPY/RM-08-12R1/2019 Nomer RM Nama ‘Tanggal Labir Jenis Kelacin (ot isa ermpelan lke ja ma) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (ntoleransi aktifitas) Keperawatan aktifitas bd a o 0 Ketidakseimbang ‘an antara suplai dan kebutuhan oksigen Tirah baring Kelemahan Imobilitas Gaya hidup monoton dibuktikan dengan os 0 Mengeluh letah Merasa lemah Dispnea setetah aktivitas po 5 Frekuensi jantung meningkat lebih dari 20% dari kKondististrahat TD berubah lebih dari 20% dari kondisiistirahat EKG arritia EKG iskernix Sianosis Tujuan | Setelah dilakukan | asuhan keperawatan selama 2x 24 jam pasien dapat melakukan aktfitas sesual toleransinya’ Kriteria hasil: 4, Melakukan akiifitas fsix tanpa terjadi peningkatan TO, Nadi, RR 2, Mampu melakukan ADL secara mandir 3. TTV normal 4. Status respirasi adekuat | Manajemen energ 0180 o Terapi aktfitas 43°C 0 Intervensi Keperawatan Monitor kardicrespirasi pasien selama kegiatan misal takicardia, aritmia, dysonea, diaphoresis, pucat, tekanan hemedinamik, pernafasan Batasi stimuli ‘ingkungan yang mengganggu :stirahat pasien (cahaya, kebisingan, pengunjung) TTingkatkan tirah baring: pembatasan kegiatan Hindari kegaatan perawatan selama jadval istiranat pesien Bantu pasien antuk memitih aktifitas, yang sesuai cengan kemampuan iien, Berikan alat bantu sestai kebutunan pasien untuk beraktiftas seperti kursi roda, kruk Monitor tande vital sebefum dan setelah aktiftas Bantu pasien dalam mengidentiixasi kekurangan selama aktiitas Bantu aktifitas fisik seperti ambulas transfer/pindan, kebersnan iri sesuai kebutunan, Kolaborasi dengan rehab medik dalam program terapr axtifitas Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritua selama akifiias.‘CPY/RM-08-13R1/2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG 41. Mini IH RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Nonor RM Pa Nema a ‘Tanggal Lanir Jenis Kelamin (stonon cis aaa trapelkan sie jk oc FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN, Wonstipas) sang esse eee Tal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan | TID/ Jam | Nama Kepstpast Seelah Wanejemen konstipasi 0460. . i : 1 Fungsi: kelemahan otot one ae eee Sor iabiae abdominal, Aktivitas fisik tidak | je nerawatan yang menyebabian mencukupi kKeperawatan konstioas’ seperti tran © Petioky defekasi tidak teratur | eS baring, dif, efeke © Pskologis: depresi, sess emosi, | PAT. 00" Pengobatan, ‘ganggven menial ee Monitor tanda-tanda © Fammakologi antasid, : teratasi ruptur bowel/peritonitis antkolinergis, antikonvulsan, 2 Jeaskan penyebab dan antidepresan, kalsium karbohat, | riterig hasil Pepreiies gracien) diuretik, besi, overdosis laksatif, pada pasien NSAID, opiat, sedattf 1. Pola BAB f 0 Mekanis. ketidaseimbangan dalam batas | 0 Konsultasikan dengan elektrolt,hemoroid, gangguan normal donter tentang neurologis, obesitas,obsiruksi | 2 Feses lunak peningkatan dan sca bedah, abses reltum, 3 intake cairan | __Pevufunan bising usus Ko‘aboras ka ada tand: 1 Fisiologis: perubahan pola Sette tian aace aeas a makan & jenis makanan, eee menetap. penurunan motiitas GIT, 4 Aktivitas dehidrasi, intake serat & cairan | adekuat askance pasion kkurang, perilaku makan yan n saz. e Yana 9 Has dibuktikan dengan 0 Diskusikan dengan pasien bs jadval BAB B Nyeri perut © Kelegangan perut 2 Datong peningtaten 1B Anoreksia intake cairan 3 Nyet kepala 2 Doreng o Mual ae 1D Defekasi dengan nyeri peningkata © Perasaan tekanan pada rektum akinitas yang optimal. Do 0 Sediakan privacy dan 1 Feses ada darah segar keamanan selama BAB © Sering flatus tb Hitangkan impaksi feses 3 Nntah deetian pe'lukan & Perubahan pola BAB > Koiaboras. dengan ahi 12 Distensi abdomen giz ciel tnggi serat dan 8 Feses wamna gap caran 9 Penurunan 0 BU hipohhiperaktit Gi gtraerintrete p_Teraba massa abdomensi, RUMAH SAKIT UMUM DAFRAH CIPAYUNG J. Mini {11 RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Nomor RM Nena ‘Tenggel Lakir Jeais Kelarin (cio diss tempeh ste ka aa) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN {Pole Natas Tidak feb) Ruang Tal] Tajuan Intervensi Keperawatan [107 gam | __Keperawatan | Nama. 0005: Polanafas | Setelah dilakukan | Manajemen jatan nafas (3140) tidak efektif {indakan © Kaji frekuersi, kedalaman keperawatan pemafasan, da» pergerakan selama 1x24 jam b af © Hiperventiiasi eeeiaee © Penurunan energi/ - uae Kriteria has o We = 6 Disfungsi 2. Menunjukan i neoromusuler. peningkatan © Injuri tulang ekspansi dada belakang. 3. Tidak 0 Kecemasan | menggunakan | otot nafas dibuktikan dengan balla os i 1 Dispnea @ Ortopnea | oo | 5 Menggunakan ofot bantu: retraksi dinding dada. 1 Fase ekspirasi memanjang 5 Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes) 2 Pemafasan cuping hidung © Hasil Rontgen dada. Beri Oksigen LPM Metode... ences E Observasi tanda-tanda vital Catat adanya dispnea, gelisah, Monitor adanya kecemasan Klien terhadap oksigenasi. Monitor status oksigenisasi dengan oxymetr Bantu posisi yang memaksimalkan ventilasi: semi fowler, kepala ‘tempat tidur ditinggikan, duduk pada sancaran tempat tidur. Anjurkan pasier: untuk istirahat dan bantu tatihan nafas dalam dan batuk efektit Kolaboras: dengan dokter dalam pemberian obat-obatan: antibiotik, bronkodilator, Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang cara merawat pasien dengan pola nafas tidak ‘efektif dan penggunaan peralatan: Oksigen, — :nhalasi,SPY/RM-C8-15RU2019 eg, 10r RM ieee eas _ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nema faces 51. Min TT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | TanggalLanir we! Kecamatan Cipayung- Jakarta Timur Sateen (Mio is son erga thei a) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Gangguan Pertukaran Gas} RUBE ns Pall Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan TDi | Jam | __Keperawatan Nama 0003: Gangguan | Selelah WManajemen jalan nafas (8140) pertukaran gas cilakukan 0 Posisikan pasien untuk tindakan memaksimalken ventilasi (ouka jalan he keperawatn, nafas, naikkan posisi kepala) selama © Anjurkan pasien untuk tenang dan 7 ee Jampasien banyak istirahat f ‘menunjukan i ngan be nuk D Pasang (oro faring tube / Gude! bila © Perubahan ventilasidan | 5 Berikan oksigen... LPM membran oksigenisasi Matode. ae kapiler-alveolar. | adekuat. 9 Lakukan fisioterapi daca jika perlu 5 Auskuitasi suera nafas. catat area dibuktikan dengan _| Kiteria hasi: penurunan ficak adarya ventilasi bs 4. AGD normal catat_adanya suara tambahan, ‘o Posing 2. Tanda 5 Aturintake caican untuk : distress mengoptimaikan kese’mbangan 2 Dispnea caltan dan hidrasi. permafasan © Penglihatan kabur tidak ada, 1D Monitor tanda vital, respirasi dan Sava status Oksigenasi bo fica! 1 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan cada, penggunaan otc: © Penurunan CO2 | 4, Status tambahan retraksi stot © Takikardi neurologis supraclavicular dan intercostal. o Keletihan normal 0 Monitor pola nafas bradipena, © Irtabiltas/gelisah takipenia, kussmaul, hiperventilasi, 3 Hypoxia cheyne stokes, biot © Kebingungan © Bantu latinen rafas daiam dan batuk 2 Sianosis a A Werake 1D Jelaskan pada pasien da keluarga panes tentang persiapan tindakan dan tujuan pengguraan ala tambahan (bucat, kehtaman) (02, suction, inhalasi). 1 Hipoksemia © Kolaborasi dengan dokter ©. Hiperkarbia 2 Pemeriksaan Rontgen Therek 9 AGD abnormal 2 Pemeriksan AGD > Pola natas 2 Pemberian terapi Cksigen abnormal 8 Terapi obatSPY/RM-08-16R1/2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG —_| Nama Pea JL. Mini LU RT 64 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Targgal Lahir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur ‘Nomor RM Jens Kelamin (Aon dist aa terpetan ser ka sa FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Gangguan Mobilitas Fs) © Nyeri saat bergerak 5 Merasa cemas saat bergerak po 8 Kekuatan otot menurun ROM menurun 5 Sendi kaku 1D Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Fisik lenvah oo Ruang_: _ Tal] Diagnosa Keperaw: Tajuan Intervensi Keperawatan TIDT vam Nama 0054 Gangguan Setelah diakukan | Terapi tatiha~ mobilitas fisik tindakan 2 Bantu akifitas duduk ci tempat keperawatan {idur, disamping tempat tidur bad selama 2x 24 atau di kursi D Kerusakan integritas | jam pasien © Bantu pasien untuk struktur tulang ‘menunjukan perpingahan poss! El rooted alll ert pe 0 Sediakar alat bantu untuk © Ketidakbugaran fisik | Kekuatan dan batter ooaaeiae b Penurunan kekuatan | Ketahanan otot tungkai, © Bantu pasien untuk berdiri dan ete ambulasi dengan jarak tertenty perkembangan, Kriteria hasit Pecan orercne Ree Ch Se eredae lt 1. Memperlihat 2 Kontraktur far | Perawatan trah baring By Nelnuttal Kkemampuan | Rubah posisi tubuh pasien 9 Gangguan peningkatan setiap 2 jam ‘musculoskeletal pergerakan. | 4 Beri posisi sesuai body 0 Gangguan 2. Mampu alignment dengan tepat neuromuscular Program pembatasan menggunaka | 9 Gunakan alat penahan kaki gerak en untuk mencegah footdrop. o Nyeti Sper kursi | © Monito: kamplcasi iran baring 1p Gangguar rota, walker seperti kehilangan tonus otot, sensoripersepsi nyeri punggung, konstipasi, slress, depressi, ISK, Dibuktikan dengan pneumo7ia. ps © Mengelh suit © Manajemen energi menggerakakkan ea © Terapi lafihan: Pergerekan sendi (ROM ektif dan pasif)RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG SPY/RM-08- 7RU2019 Jl Mini IIL RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Targgal Laie ee onnras® Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur ae aa (zon dis eau ere ser ji de) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Penurunan Curab Jantung) RURNE $e ssnsrnnnsnn Tal Diagnosa Tajuan Tntervensi Keperawatan | oT Jam | _Keperawatan Nama 0008: Penurunan | Setelah dilakukan | Perawatan jantung axut ( 4044) curah Jantung ao pepeye 6 Evaluasi adanya nyeri dada ceperawatan bd jam menunjukkan | ° ree ee eee 2 Perubahan irama | tanda perbaikan Sie ayer al sain ca ae ura niu ‘etidaknyaman di bagian dada. ei peieeias 1 Monitor hasi EKG apakan ada freiuensijariung | iterta Has perubahan sagen ST, drinia i onesie. 1. Tanda vital tea kontraktiitas, Lrtehibe 13 Monitor irama jancung, kecepatan @ Perubahan oe denyut janturg. normal preload E 1D Monitor status pemafasan yang © Perubahan 2. aa dapat menandakan gagal jantung afterload ckifitas Gan | © Monitor efektifitas terapi oksigen, Monitor balance cairen tidak mengeluh | © peukthan dengan | ielanan © Monitor respon pasies terhadsp efek © Palpitasi 3. Edema, ascites | _ Pengobatan antiantmia Spas Nak te | ii menghindareletonan 1» Dispnea 4, Tidak ada a : 0 ‘0 Anjurkan bedrest dan monitor DO penurunan a Kar bedrest 1 moni 5 Bradikardia / kesadaran (oleransi aktiitas pasien. Takikardia 5. AGD normal | @ Monitor adanya dyspneu, fatigue, 3 Gambaran EKG | 6 Waa kult takipneu dar O-topneu ioe normal (© Anjurkan untuk menurunkan stress ier en een 7, Tidak ada © Monitor TD. “adi, sunu, dan RR jugularis distensi vena | c Monitor tande vital saat pasien ‘0 CVP meningkat juguiars berbaring, duduk, atau berdiri serta 2 TD meningkat sebelumn, selama, dan setelah menurun aktivitas Nadi perifer teraba 1 Batasi stimuus lingkungan lemah © Moritor sianosis perifer Seals Gem © Sediakan informasi untuk © Oliguria menguteng aves © Kult pucat/ aaa © Kelola pembarian obat anti aritmia, os Batak inotropik, ntrogliserin ©. Bunyi jantung $3, $4C2Y/RM-08-18R1/2019 FonorRM > N RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nera LT. Mini ITT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | ‘Tanggal Lair Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur pene (han ds ena emg il FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Pectusiringan Serebral Tidak Efe) Ruang aa (Ter Diagnosa Tujuan Tntervensi Keperawatan Tor | Jam, Keperawatan Nama 0017: Perfusi ‘Setelah dilakukan Manajemen edema serebri (2540) jatingan serebral_—_| tindakan ‘3 Monitor TTV tidak efektit tee 12 Monitor AGD. ukuran pupil, selama 3x24 jam | ° fetajaman kesimetican dan rks bd. perfusi 9 Monitor adanya diplopia, © Gangguan afinias. | oe, serebral pandangan kabur, nyari kepala, Hb oksigen leralasi 5 Monitor status neuroiogi: kesadaran, 4 Penurunan onentasi, GCS konsentrasi Hb aan iene © Monitor tonts otot pergerakan ee renee 1. Tekanan systole | ° Monitor tekanan intrkranial dan © Higoventitasi et geale respon neroiogis 3 Gangguan dalam rentang | 9 Catat perubanan pasien dalam transport 02 i ‘merespon stimulus © Gangguan aliran diharapkan 0 Monitor status cairar: arteri dar 2, Tidak ada 15 Kurangj stimalus dalam lingkungan vena ortostatik pasien dibuktikan dengan hipertensi © Hindari leks’ seher atau feksi D0 3. Komunikasi ekstreem paca lutut, vaisafa 9 Gangguan status | J6l65 maneuver mental 4, Menunjukkan © Benkan pelumas feses 2 Perubahan konsentrasi dan | 5 Tinggikan kepala 0-45° tergantung perilaku onde pada kondisi pasien dan order co Penibahan respon 5. Pupil seimbang medis. mmotorik dan reaktif © Batasi suction < 15 oetik a Perubahan reaksi | © Se © Pertahankan suhu tetap normal pupil 1 Tidok | ® Betkan obal sesuai mecikasi medis © Kesulitan menetan | * mengalami ‘2 Kelemahan atau nyert kepala paralisis ekstrermitas 2 Abnormalitas bicaraCPY/RM-08-19R1/2019 Nomor RM Name ‘Tanggal Lahir Jenis Kelamin (fozon sisi ctan mason ser ja edad RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG JL. Mini LI RT-94 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN {Pertusi Perifer Tidak Etektif) RUAN esrusnsmnsmnnninin Tall | Diagnosa Tujuan Tntervensi Keperawatan Tro Jam _| Keperawatan | Nama (0009: Perfusi perifer | Setelah dilakukan | o Manajemen elektrolt tidak efektit ‘indakan Manajemen cairan keperawatan i seta x24 jam Pengaturan Hemodinamnik Es perfusi perifer Terapi Oksigen 9 Hiperglikemia efektif. Pengaturan posisi © Penurunan Ho © Peningkatan TD | Kriteria hasil © Penurunan 1. Akral hangat volume cairan Resusitasi cairan Pemasangan infus Terapi intravena gs oaaaqc00a0 © Penurunan atran |2 CRT <3 at Pemberian obat aren 2 Tangor dass ‘© Penurunan aliran adi penier vena : ae er ' 5 Kurang aktifites line outpu fisik ccikgBBijam Dibuktikan dengan DS u_ Nyeri ekstrimitas Parastesia Do a CRT lebih dari 3 detik Nadi perifer tidak teraba/menurun w Akral dingin 0 Wama kulit pucat Turgor kukt menurun 3 Edema tu Penyembuhan luka lambatRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG. JL, Mini 111 RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta CPY/RM-08-20R1V/2019 Nomor RM Name ‘Tengen. Labir —: kenisKelamin—; FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Defisit Perawatan Diri) Diagnosa Tajuan Tntervens! Keperawatan Keperawatan (0108: Defisit Seteiah dilakukan a Bantuan perawalan dai perawaten dirt asuhan berpaka an / berhias 1802 keperawatan dalam = Bantuan perawatan diti- toileting bd 3x24 jam 1804 5 Gangguan Leclohirey an Bantuan perawatan diri : Feeding musculoskeletal i i 1803 | Gangguan 2 Bantuan perawatan dir: bathing / neuromuskuler | Hera hasl Hygenie 1801 lampu aera mempertahank 3 Gangguan an kebersihan psikologis pribadi dan © Penurunan penampitan motivast / minat rapi 2. Mampu mandi dibuktikan dengan senditi os 3. Mampu at Ge berpakaian melee secara mandiri perawatan dir 4. Mampu ke po Kamar mandi secara mandiri @ Tidak mampu eran 5. Mampu makan mengenakan secara manditi pakaian / makan/ ke toilet / berhias secara mandir. iMinat melakukan perawatan ditt kurang cs is atau rempetan ster ea ada)‘orion RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG —_ | Nama Jl, Meni IIT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | “enggal Labir Kecamatan Cipayung - Jekarta Timur pec (ton isl stow semen tli ada) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Gangguan Komunikasi Verbal} Ruang. $n : : Tal Diagnosa Keperawatan Tujuan | Wtervensi Keperawatan_| 1107 Jam | Nama Gangguan Komunikasi verbal 0178 | Komunikasi, | 0 Gunakan penejemah penerimaan, jike diperiukan bd interpretasi| | 5 Konsultasikan ke 13 Penurunan sirkulasi ke otak dan ekspresi dokter kebutuban eGangguan neuromuskuter Pesan isan, ‘erepi wicara © Gangguan pendengaran . Gangguan musculoskeletal non verbal | 9 Dorong pasien untk a Kelainan palatum ‘meningkat. perlahan @ Hambatan fisik misal terpasang tunes 5 Mendengar aktif ©. Hambatan individu misal & Gunakan kartu baca, ketakutan, kecemasan kertas, pinsil, bahasa &_Hambatan psiukologis misal a cae ale gagguan emosi, harga diti rendah eas Sarena | 5 Hambatan lingkungan misal 9 Berikan puian postit | bahasa asing, tidak ada orang iika diperiukan, terdekat 2 Anjurkan keluarga untuk memberi Dibuktikan dengan stimulus kemunikasi bo 9 Mengurangi © Tidak mampu berbicara atau kecemasan mendengar i 10 Menunjukan respon tidak sesuai a @ Afasia a laa 3 Peningkatan | © Apraksia komunikasi:pendengar Disleksia ae © Disartia © Afonia 0 Dislalia 1 Pelo ao Gagap 0 Tidak ada kontak mata i © Delusi | a Sulit memahami komunikasi ! 2 Sulit mempertahankan komunikasi © Sulit menyusun kalimat 1 Verbalisasi tidak tepat ‘© Sulit mengungkapkan kata-kata 8 Disorientasi orang, ruang, waktu 2_Defisit penglihatan totalCPY-RM-08-22R1/2019 Near RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nama Jl Mini I RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Tanggel Labir + Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin (G~eben isi sau tempelkr ster ka ada) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Resiko Cedera) Ruang Sse if Tal! ] pagnora | Tojuan Intervensi Keperawatan TID? Jam eperawatan Nama_ 0135: Resiko cedere | Setelah dilakukan | Manajemen lingkugan - keselamatan tindakan 6486 keperawatan ad 0 Sediakan lingkungan yang aman bagi i ‘1x24 jam tidak pasien: penerangan cukup, lantai oS ae ieee ldak cn, bersih nyarman, bebas ama, Suhu reangan nyaman, © Terpapar zat kimia fisik pada pasien | | pasang side rail tempat tidur farses ae @ Pertahankan tempat tidur bersin dan nosokomial Hellen . eiuianer © Membatasi jumlah pengunjung transportasi Memindahkan barang-barang yang dapat membehayakan, © Informasikan pasien untuk memanggi Faktor risiko internat perawat jika memerlukan pantuan a Ketidaknormatan dengan merencet bell profil darah 0 Edukasi pasien dan pengunjung a Perubahan mengenai tindakan pencegahan. cree ae © Letakkan pasien dalam kamar isolasi © Perubahan sesuai indikas. penn. . © Atur tempat ticur dalam posisi rendah. 2 automen | s Pencegahan jatuh 6490 a Hipoksia jaringan 3 Malnutrisi 9 Kegagalan mekanisme pertahanan utama > Perubahan fungsi psikomotor a Perubahan fungsi kognitifCPY/RM-08-23R1/2019 amor ave RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nama 2 Mini II RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Tanggel Lahir Keeamatan Cipayung - Jakarta Timur seus Wr i si temple tie ks) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Ristko jatub) Ruan; Ta | feowowetan | Tyjuan Ingrenskeperewatn Gitanda cenTawas io | TT GBartangs \, | keperswatan oneanakan dan STRIP! bask drecenatan) | am | anil kon | | Nema ‘0443: Risiko” | Satelah PaRaGSRER A CT ‘ca ek PPencegahan jluh risiko rendah pada pasien anak aa eperavratan, | © Orenfaskan inghungan wangan paslen idek © Berkan edukasi pencegahan jiu 1 Stor kala | mengalami Pasian posi bed reciah Humy | jaiuh selama | 2 Pasikan roda bed teu Bumoy, | drawal, 5 Naikkan pengaman tempat ier a E. Menempatkan anak pada bedyang sesuai {© Savankan alas kaki dak fn Skor skate © Motivasi Keluarga setalu mendamingt anak Morse. © Pastikan fingkungan bebas rsiko Peneegahan jauh isiko ting pada pesien anak: 1 Skorskata © Lakukan semua pencegahan atuhrsiko rendah pasion anak Geriatr © Paaikangeiang kung tanda iso jl ato psang tants heuieg pad Ber 1 Lakukcan penilaan ulang setiap ohft 2 Tempatkan pasion dekat nurse station Pencegahan jalun risiko rendah pada pasien dewasa: © Betikan edukesi pencegalian jetuh © Dekatkan be! ke pasien Naka penigaman tempat fur (3 Pastikan posisi Bed rendah 1 Pastkan roda bed tercanel ‘Pasttkan canaya ruangan tera > Panlau kebuluan pasion secarateratur ‘njurkan penggunanafat ants jaan 5) Sarankan alas kal tidak cin ‘© Pastikan kamtar mand tidak ein Pencegahan jun risiko tinggi pada pasien dewasa: ‘Laiuican pencegatan jatuh ike rendah pasien devrasa Pakaikan gelang kuning anda tsi jatun stow easang tanela husieg pad 600 &L Tempatkan pasien deka nuree station Dekatkan alat bantu jalan © Anjurkan Keluarga setalu mensmari pasien Nila sik jatuh ap shit Pencegahan jatuhrisiko rendah pada pasien geriatis ‘Lalukan semua pencegahan jatuh fsike rendah pasien devase © Informasikan risko jth pada pasren dan keluarga 2 Dokatkan afat bantu jatan Pencegahan jatuh risiko tinggi pada pasien geriatsi: Lakukan semua pencegehan jauh ssixo tnggl pasion dewasa £2 Konauitel unit farmaei kemungsinan Interaks! obat © Kolaborasi dengan rehstiltas! medi masatah moblisasi 1 Gumakan restrain yang lembutCPY.RM-C8-24RU/2019 Nomor RM Nema ‘angel Lair Jenis Kelamin, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Jl. Mini IT RT 04 RW 003, Kelurehan Bambu Apus, ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Mh isiaatempelkan tbe jk a) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN {(Resiko Ketidakseimbangan Elektralt: Miperkalervia} kalium sepe"d pisang, sayuran kuning. Ruang_: cee [Tal | Diagnosa | Tujoan Intervensi Keperawatan TIO? Jam_| Keperawatan_ Nama 0037 Setelah dilakukan | Manajemen elektrolit - Hiperkalemia Risiko tindakan 2 Monitor nila’ serum elektolit kalium Ketidakseimbangan | keperawatan dan AGO clektrofie: eame 124)am | 5 Monitor manitestasi niperkalernia Hiperkalemia eee pada saluran pencemaan seperti keseimbangan anoreksia, mual kolik usus. elektrolt. H ad © Monitor manifes:asi niperkalemia | 9 Ketidakseimbang pada jantung misal penurunan curah | an cairan ctor rast Jantung, lok jantung, puneak | o Kelebihan volume | KeParahan eee eect cairan hyperkalemia © Monitor manifestasi hiperkalemia u Gangguan 0608: Nilai serum pada sistem saraf seperti Roe Kallum normal kelemahan ctot, sensasi berkurang, regulasi misal DM hiporefieksia, parestesia u Diare 0 Pertahankan pemberian cairan Muntah ‘elektrolit intravena dengan tu inal kecepatan sesuai indikasi 5 Disfungsi ginjal 0 Monitor penyebab tingginya kadar tb Disfungsi regulasi Kalium seperti gagal ginjal, asupan ‘endokrin yang berleb han, dan asidosis, 1 Monitor oksigenasi jaringan. © Pertahankan akses intravena 0 Monitor intake dan outout 0 Kolaborasi dalam pemderian cairan infus dan obat-obatas untuk menggese- Kalium ke dalam sel seperti Dexstrosa +insulin, Natrium Bikarbonat, Kalsium Klorida, dan Kalsium Glukonat. a Monitor efek terapi diuretic a Monitor fungsi ginjal Bun, Kreatinin © Siapkan pasien untuk dialysis © Hindari bakan makanan yang tinggiCPY/RM-08-25R1/20:9 le RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama JL. Mini 1 RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Tenggal Lahir Jenis Kelamin (Motion dilaton tempethan tie ex aa) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN {Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit : Hipokalertis) Ketidakseimbangan elektrolit : Hipokalemia ad 2. Ketidakseimbang- an cairan 2 Kelebihan volume cairan 5 Gangguan mekanisme regulasi misal DM Diare Muntah Disfungsi ginjai Disfungsi regulasi endokrin tindakan keperawatan selama 1x24 jam terjadi keseimbangan elektroit, Kriteria hasil Keparahan hipokalemia 0615: Serum Kalium normal RUANB Soe vonssnn Tal] Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan TIDT Jam | Keperawatan | Nama 0037 : Risiko ‘Selelah dilakukan | Manajemen eletrolt- Hipckalemia 2007 © Monitor nila serum elektrolit kalium dan AGD © Monitor manitestasi hpokatemia pada saluran pencernaan seperti anoreksia, mual, kram, xonstipasi, distensi dan feus paraltik. Monitor maniiestasi hypokalemia pada jantung misal hipctens!, gelombang 7 rerbalik, gelombang U, takikardia, puisasi lean. i 1. Monitor manifestasi hypokalemia pada sistem saraf sepesti kelemahan tot, penurunan kesadaran. 15 Pertahankan pemberian cairan elektrolfintravena dengan kecepatan sesual indikas! © Monitor kehilangan cairan yang kaya elektrolit misal diare, muntah,diaphoresis, arainase luka. 0. Berikan makanan tinggi kalium seperti pisang, sayuran hijau, tomat, sayuran kuning ©. Pertahankan akses intravena 8. Monitor intake dan outp.it © Kolaborasi catam pemberan cairan kalium intravena © Ajarkan pada pasien can keluarga cara tepat untuk mengatasi hipokalemiaCPY/RM-08-26RV/2019 ow RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG. ‘Nama (Mahon dis stu empelean stiker i 2) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ‘Resiko Ketidakselmbangan Elektrolit : Hiponatrema) ee Tal] Diagnosa Tujuan Tntervens! Keperawatan Tro? Jam _| Keperawatan Nama 0037 Setelah dilakukan | Wianajemen dlektrolit = Hiponatremia Risiko findakan 2009 Ketidakseimbangan | Keperawatan 1D Monitor nitai serum elektrolit elektrolit: selama 1x24 jam Natrium Hiponatremia terjadi 0 Monitor manifestasi hiporatremia keseimbangan pada saluraa pencemaan seperti os elektro. anoreksia, mual, koiik usus. 1 Monitor manifestasi hiperkalemia Ketidakseimbang : ada jantung misal penurunan curah an cairan ae jantung, blok jantung, puncak v Kelebihan volume | Keparahan ‘gelombang T, fibrilasi, asistol. cat hiponatremia c Monitor manifestasi hiperkalemia ) Gangguan O617:Nilal serum pada sistem saraf seperti He rckerisene! atrium normal kelemahan otol, sensasi berkurang, regulasi misal DM hiporefleksia, parestesia 0 Pertahankar pemberian cairan 1 Diare elektrottirtravena Gengan = Muntah kecepatar sesvai indikasi « Disfungsi ginjal © Monitor penyebab tingginya kadar Kalium senerti gagal ginjal, asupan cca yang berlabhan, dan askioss Monitor oksigenasi aringan. Pertahankan akses intravena Monitor in-ake dan outpat Kolaborasi calam pemberian cairan infus dan obat-obatan untuk menggeser Kaliumn ke dalam set seperti Dekstrosa +insuin, Natrium Bikarbonat, Kalsium Klorida, dan Kalsium Gluxonat Monitor efek terapi diuretic Monitor fugs! gil: Bun, Kreatinn Siapkan pasien untuk Hindari bahan makanan yang tinggi kalium seperti pisang, sayuran kuning, © Ajatkan pada pasien dan keluarga cara tepat untuk mengatasi hiperkalemis. ooaa oeaaCPY/RM-08-27R1/2019 my RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nama 51. Mini HURT 04 RW 003, Keluahan Barebu Apus, | Tang Lahir Kesamatan Cipayung-Jakara Timur Nomor RM : Jenis Kelemin iobon sis tau wexpelkan seks 300) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Resika Perfusi Gastro Intestinal Tidak Efektif) Ruang : = ae Tal] Diagnosa Keperawatan Tujuan | ___Thtervensi Keperawatan TID? Jam | Nama Risiko_perfusi_ Gastro | Selelah dilakukan | Pengurangan perdarahan Gl Intestinal tidak efektif — | tindakan 0 Monitor tanda dan gejala ey perdarahan yang terus men: dibuktikan dengan Perfusi Gl effekti. | Monitor intake dan output © Perdarahan o Moniter tanda-tanda syok gastroiniestinal akut Kriteria hasit: hipovolemik seperti nadi cepat © Trauma abdomen 4 Bliminasi | dan lemah, pemafasan © Sindiom kompertemen wel normal ‘meningkat, keringat dingin, Spocreneeas 2. keseimbangan ielematen, ‘kulit dingin dan © Aneurisma Aorta em fee abeoren 3. Hidrasi 1 Ukur fingkar perut Ee eases adekuat © Hindari penggunaan Gastroesoahagus bela sales © Penurunan kineria 9. Berikan ebat sepert!laktulosa reload kyl dan vasapressin Oe @_Hindar’ PH lambung yang terlatu i ‘ekstrim cengan memberikan obat 3 Ho menurun antasida. ages penghambat 0 Masa PT! APPT Histamin 2. menurur o Pasang NGT urtuk memenitor 13 Disfungsi hati misal sekresi dan biias lambung. Sirosis, Hepatitis co Hindan sires o pep girial misal © Kaji status nutris: pasien. 5 Deteree! GI misal 1 Hindan obat yang derefek pada aaa eee GI seperti ibuprofen, aspirin colitis, pankreatiis, Bs Matlin caret fb Hipergtcemia 0 Pengajaran: penyakit, obat, 1 Ketidakstabitan eee Hemodinamiik 1 Efek agen farmakologis © Usia lebih dari 60 tahun 1@ Efek samping tindakan bypass jantung pembedahan lambungCPY/RM-08-28R1/2019 Womor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Name JI. Mini 1 R04 RW 003, Kelurahen Bambu Apus, | Tanggal Lahir Kecamatan Cipayung Jakarta Timur Sanaa eee (Shoei ew-empean as) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Resto Perfusl Miokard Tidak Eft) RUAN an ennai Tal Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan TOT Jam |__Keperawatan Nama 6044; Risiko perfusi | Seidah lakukan | Manajemen reko jantung miokard tidak tindakan © Peningkatan laiihan ofensr sepa, |= Meraenen sar jam perfust © Resusitasi cairan atbuicikan dengan | tard efekit. | @ | Manalemen hioertkemia 9 Hipertensi © Terapi oksigen © Hiperipidemia 8 Monitor tanda-tanda vital 1 Hipergike © Hipokseria Hipoksia © Hipovolemia © Bedah jantung 0 Penyalahgunaan zat Spasme arteri coroner Peningkatan protein C reakit 5 Temponade Jantung «3 Agen farmakologisCPY/RM-G8-25R1/2019 TNomor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG. Nama J. Mini LIT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tenggal Lakir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin ' efohon is ea termpetkam sine ik ad) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN {Resiko Syok Hipovolemik} RUANE enncnvesn nennnn Tal! Diagnosa Tujuan Tntervenst Keperawatan TOT vam |__Keperawatan Nama 0039: Risiko syok | Setelah dilakukan | Manajemen syox -volume 4258 Hipovolemik Sodakan 1 Monitor hilangnya carah secara keperawatan tiba-tiba, dehidrasi berat atau ad selama 1x24 jam perdarahan yang terus menerus. aaa alan dala Ke | Cek sekrasi adanya daran nyata feces oo Pl. | atau bekuan darah. et 8 Gegah hilangnya voiume darah tu Hipotensi Keiteria hasit Sa dengan menekan pada 1 Hipovolemia 1. Tanda vital tempat perdarahan u Sepsis normal (© Monitor turunnya tekanan darah 1 Sindrom respons | 2. Urine output sistolik kurang éari 96 mmhg atau inflamasi sistemik| 30-50 cc per turun 30 mmhg pada pasien (SIRS) jam hipertensi 3, ORT <3detik | @ Monitor tanca /gejala syok hipovolemik misal haus, peningkatan nadi, peningkatan SVR, penurunan unre output, penurunan bising usus , penurunan perfusi perfer, gangguan status mental, gangguan respirasi) © Beri posis untuk meningkatkan perfusi © Pertahankan IVED pada akses vena besar ‘©. Berikan cairan kristaloi¢ atau kotoid sesuai kebuiuhan ‘©. Berikan oksigen sesuai kebutuban 2 Monitor laboratorium Hemoglobin‘Hematekrit,faktor pembekuan, serum laktat, AGD, Elektrofit) 0_Berikan transfusi sesuai indikasi,Nomor RM : : sy RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nama JL. Mini 1 RT 04 RW 003, Kelurehan Bambu Apus, | Tenggal Lehir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin (rotor i! as empelan sti jk 63) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN, (Resiko Syok Septik) (ir Diagnosa Tujuan Tntervensi Keperawatan TOT Jam Keperawatan Nama 0039: Risike syok| Selelah diakukan | Manajemen syok Vasogerik 4250 septik tindakan 0 Tempatkan pasien pada posisi keperawatan ‘supine Gengan fungkai ditinggikan ae ‘a Saran untuk meningkatkan prefoad. © Hipoksemia 2 Hpoksia janngan tercukupi, | © Fertimbangkan possi vendenterg eres 3 Berikan oksigen sesuai kebutuhan 2 Hipovoleria Kriteria hasil: sei 3 Sepsis ea 0 Berikan epinefrin jika terjadi syok 1 Sindrom respons | acral anafilaktie inflamasi sistemik 2 Akral z 9g Monitor EKG (siRs) ralhrangat | 5 Pertaharkan akses intra vena di dua tempat 15. Berikan caran kristraloid dengan dosis balus, jaga TD sistolik 90 mmhg atau lebih 9 Monitor Remnodinamik CVP, MAP 3 Monitor tarda vital 3 Cegah kesinginanshipotermia dengan selimat hangat. 3 Tangani hipertermia dengan antipiretik. sponge bath 2 Cegah menggigil dengan medikasi dan menyelimuti ekstrimitas 3 Hindari stimulus yang capat memicu rekasi neurogenic misal sstimulasi Kult, distensi kandung kemih, korstipasi 3 Monitor taboratoriuam faktor pembekuan, hitung platelet. 0 Berikan abat sesuai incikasi: vasopressor, antihistamin, kortikosteraid, vasopressor, antibiotic obat ant inflamasiCPY/RM-08-31RI/2019 ‘Nemor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG ‘Nama JL. Mini IILRT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘nggal Lahit Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur eundinn ‘Mbon dissin terpelken ste ka oa) FORMULIR DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN {Resiko Syok) yang. an - See Tlf Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Tir Jam | __Keperawatan Nama 0038: Risiko syok | Selelah dilakukan | Manajemen syox (4250) findakan 0 Monitor tanca vital, tekanan darah dibuktkan dengan | Keperawatan orthostatic, satus rental, dan urine Soe atandarahie |, postion pasien —_untuk a ita Jaringan fercukupl. |" jmendapatkan perfusi yang optimal eae 3 Pertahankan kepatenan jalan nafas 1 Hipovoiemia Kritetia hasit a Monitor oksigenasi dengan a Sepsis 4. Tanda vital!” oxymetry sad cei ae tout | Beran oksigen sesvai kebuiuhan ine output | GIRS). 30.50 cc per|? Monitor EKG jam 2 Monitor bemodinark ‘9. Monitor hasit AGD 3. CRT <3.detik 3 Pasang dav pettahankan akses di vena besar Berikan ceiran IV sesuat instraksi Berikan transfuse sesuai kebutuhan Berikan obat-obatan sesuai indikasi vasopressor, anti aritmia, anti inflamasi ‘notropik, venodilator © Monitor serum glukosa 9. Monitor status cairan , 8B perhari, intake dan oxtput 3 Monitor fungsi ginjal Berikan divretik sesuai kebutuhan ‘9 Pasang NGT sesual indikasi cag oCPY/RM-O9RI2019 atc RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG JL. Mini THI RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung ~ Jakarta Timur DAFTAR DPJP PsP Utama prse Dingnosa mv Tange! | —Tanszal | | Tanezal [Tanga Ket mula akhir smulai akhirCPY/RM-10.aRV2019 ee, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG 2 JI, Mini [11 RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASL Ruang Rawat ; . [ Atergi: CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP (Ditcliskan dengan format SOAP, diserai dengan target dan tyjuan yang terakur,evaluas has. talslaxsera dtulskan dalam asesmen, tuliskan nama dan paca pads setap akhircatatan, DPIP harus membaca dan memversfikas'ulang seluruh rencana perawatan) Bae INSTRUKSI ange | rote | SOAP:SUBJEKTIF,OBJEKTIF,ANALIIS | (Dut omic, | VERIFIKAS ‘ine | gen DAN LANNE SE | De invasve lanaya)CPY/RM-10.bRU2019 ean Nomor RM , RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nama 4 J. Mini II] RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Tanggal Lahir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin = onan (Mobon dis atu tempkan stikerjka ada) CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Ruang Rawat e Alergi CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP (Dituliskan dengan formet SOAP, disertai dengan target dan tujuan yang terukur,evaluasi hast tralaksane itulskan dalam asesmen, tuliskan nama dan paraf pada seiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikas! warg selurah reneana perawatan) INSTRUKST ‘VEREFI ‘Tanggal | Profesi/ | SOAP : SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS | (Dituls dene rnci dan elas, a et DAN PLANNING temasukpascavedohtinoakan | POP ae &Jam | Bagian invasive iaianya)CPY/RM-11.2.81/2019 ] Remor Rot RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG —_| Nama JI. Mini IIT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ; Tanggal Lahir make Kecamatan Cipayung - Jakarta Ti lenis Kelamm (@ohon cist aw tenpeian et, ‘Tanda Tangan Petugas Hari Tanggat | 12 Implementasi KeperawatanCPY/AM-11.bRI/2019 Hari/ i Tanca Tangan Tangget | 22" Inplementasi Keperawatan PaigeRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG 3, Mini II] RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Soman tanggal Asesment Diagnosa medis = ASESMEN GiIZI AWAL Diagnosa Medis: 1. Resiko malnuttisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh perawat 1 Resiko Ringan ( Nilai MST 0) 1 Resiko Sedang ( Nilai MST 1-3 ) 1 Resiko Tinggi ( Nilai MST 4-5 ) 2. Apakah pasien memiliki kondisi khusus: YA TIDAK 3. Alergi Makanan YA TIDAK O Telur Susu sapi & Produk Olahannya © Kacang Kedele/Gluten 0 Udang Ikan (0 Hazelnut / Almond 4. Preskripsi Diet - Bentuk Makanan - Diet Khusus - Rute Pemberian - Kalori 5, Tindak lanjut ( Perlu asuhan gizi ( lanjutkan ke Asesment Gizi ) 1 Belum perlu asuhan gizi lanjut ASSESMENT GiZI LANJUT Antropometti = BB B Kg IMT : cn 1B i om LiLA i cn BBideal Kg Status Gizi: Biokimia | Klinik /fisik Riwayat Gizi Pola Makan :CPY/RM-12,bRI2019 Penghitungan asupan Zat Gizi Total Asupan ; Nilai Kebutuhan | % Penghitungan kebutuhaan Energi ( kkal) Protein(kkal) Temak (Kkal) Karbohidrat (kkal) Riwayat Personal: Diagnosa Gizi Infervensi Gizi i Monitoring dan Evaluasi Dietisien/Ahli GiziRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG 31. Min II RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Hari/Tanggal Asesment CPY/RM-13.aRU/2019 Diagaosa medis = ASESMEN GIZI AWAL_ Diagnose Medis: 1. Resiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh perawat O. Resiko Ringan ( Nilai Strong Kids 0) 10 Resiko Sedang ( Nilai Strong Kids 1-3) O_ Resiko Tinggi ( Nilai Strog Kids 4-5 ) 2. Apakah pasien memiliki kondisi khusus: YA TIDAK 3, Alergi Makanan YA TIDAK 0 Telur (Susu sapi & Produk Olahannya (1 Kacang Kedele/Gluten 0 Udang O Ikan Hazelnut / Almond 4. Preskripsi Diet - Bentk Makanan - Diet Khusus ~ Rute Pemberian = Kalori 5. Tindak lanjut Perlu asuhan gizi (lanjutkan ke Asesment Gizi ) (1 Belum perlu asuhan gizi lanjut ‘ASSESMENT GIZI LANICT ‘Antropometri = BB : Kg BB/U 1B om TRU LLA : cm BB/TB LK : cm LLA/U BB ideal Kg IMT/U Biokimia : Klinik /fisik Riwayat GiziCPY/RM-13.bRU2019 Pola Makan: Penghitungan asupan Zat Gi Total Asupan : Nilai Kebutuhan | ¥% Penghitungen kebutubsan Energi (Kealh Protein(kkal) Lemak ( Kkal) Karbohidrat (ckal} Riwayal Personal : Diagnosa Gizi Tntervensi Gizi Monitoring dan Evaluasi Dictisien/Abli GiziueyewIp yepn=0 __% Szsidey =% wos siqey= _% susieu= % % O01 SI9eY = | :ueBUEIE}Sy yeunr WER Bueig Wed See 7 Aes yejwine wre aE = Bueig (Bed qeuwinr ween Sues (Bed | Gewine were TueMeH ] isenjeng | ate, [24S] yen | integ | oegenyney | NEEM | yoxog ueueren | ppveny ela, | TEU ISVN IVA NVG SNIMOLINOW my exmyeg - Funded usyenmnaayy ares. ‘sndy nquieg weqemjoy “00 MY £0 LY Wit =! ONAAVEID HVAAVE Wana LvsHvWns «= eM ge 6LOZ/MPL-INE/AdSCPYRM-O1SRU2019 INomor MR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG [Nama JJ. Mini II RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, }Tangeal Lohir Kecamatan Cipayung, Jakarta Timue isKelanin [oboe cis tas tempetkan stiker ka 2d FORMULIR GRAFIK OBSERVASI PASIEN Diag = 7 z 3 a 5 = 7 @ 3 an Tam | Jarn—[ Jem [Jam | Jam | Jam | Jam BUw| SLIM | eTIEM| CRU! EDwN| eAwM| eReM| CIM) oRIeM Pernafasan Tekanan Darah 26/8 (SCS (EM) STANDAR KEWASPADAAN ‘Alt invasit ‘Tanggal Pemasangan / Lepas W NT Fateter, Drain Tainan ‘kor Nyeri ‘Shor ResikoJatuh Nama & ParafCPY/RM-16RU2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG JL. Mini IIL RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir Kecamatan Cipayung, Jakarta irmur Jenis Kelamin fe s ee Demam Sejaki TANDA VITAL ‘CATRAN/TERAPT mnvkg/Jam CCiiam, BALANCE CAIRAN. Tangeal: Pagi (7.00-14.00) Be BC BC BC BC Di Di Di D D ‘Siang (14.00-21.00) ‘BC BC BC BC BO: De: D De D D ‘Malar (21.00-7.00) BC BO: BC BC BC D D D D D 24 Jam BC: BC: BC BC BC: Do: D D D D BB,CPY/RM-18RU2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG {I Mini IM RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur LAMA, PROGRAM | TGL | yenas_| onaTYANG | VOLUME | TETESAN | CERAP! >ETUOAS DOKTER | |& | CAIRAN| DITAMBAHKAN | (mL) | (menitjam)| CAIRAN | WAKTU] ‘rapa’ | KETERANGAN 7 te TANGAN i DIBERIKAN ‘iMohon dil tanggal dan jam pemberin program infus trap cara serta nama jelas dan tna uogan doxter yang ‘memberikan program trap) “Terima kasihataskerjsemanya telah mengisi formulirini dengan benar dan jelas,lupjuog weyeye:) E | wep prAreateD sou Teg, wep FzANaAD 30 50. v0 ae @ a 10 ¥ x Tear a ROTTS TOT, Ta RTT our BETTS TOL nding Se | ieog — [weep sar se | wwe www | oun | YO. WS SIRe tat | ssa | uvgesepieg | swo | qewmy | aun Tae oe fe HET RSET WATE TARO TENPY ED, sopryavemy AGF SAT Fae Fp BOHOHD : aay Tue smu, euEyy Suncedey uEeUEDOy yey jessuey, ‘sndy nqmeg ueyesniey “E00 ALA POLY LL TUOAL IE ‘oueN, ONDAVAID HYWAVG WAIND LDIVS HVE WRLOWON BLOZ/YEL-WH/AdSVOUVATEWNAISVd CLL AVAYYSd GL Tajo wyoquog wer | wALNOG | VIAN | jor] au | to | Tajo wepquiea wer | yoga maou uy | jaqouHOGUDA ur | AGO URLOGUDg wR “Br or or tor auma | sisoa | ansrvaldoL iva0 VAWN VOUVATEWNAISVd CLL WAVY CLL uma | sisoa ISNaINI LVEO VAN, ‘go upoqueg wer | yeqo woeqUEy UBT | je_OUEUOquDY wf | ogo UNUOGuEA wor | Hao WLOquIBA wor | eGo ToRDGUBy amt | WaivOG | TWIN "IL "BL BL DL "TDL BL] Git | OL VOUVATENNGISVd CLL LMVuad GL Sear | RESTA me saenrer | aw airmrm | weemETETTEDOT WOR] sina | soa aan “ego eurea WAL] >ePLLL1| Wa HASTY ACAI RORY ss50¢ 2804" a0 sme LV8O NVRIGEWGd NVLVLVONGd ATAWOA — 6LOZ/4OZ-WH/AdOIvavita WONVLVaNE aaa ved ssatasuasvonts araa xvosvi vanva sea 5 7 fea aein st 5 1 s [4 a 5 1 raat Sec 5 A a a 5 1 et s 2 s a 7 im] eae a Biareaeela 8 a 8 1 s 1 s 1 s 1 fs a dues a 5 oi sina att 3 1 a a SLLYWS NVONVOY HVONIG/IISNVEL (CIVDONVs sveval "20 ° eS | |amnpeveat sansa} axa |stsoa] — avaowwws | on [ous ITS EYRE VE VON 31800 sav eausoarava avo NVE¥4¥9 mera vouvnTaNnatsva ISTE TREN aisva veo wviava 3 HYT0 ISVMIAPYAAIG/LV.LVOIG LV8O LVAV AMY (Bmejua9/). epue) 1494) LVAO ISVANOANT WaGWS| ‘SWIG LVAVUIG VINVTaS LV8O NVHVEMIdd AVLY MVE LO “1VEASH ‘daSTY NON LVAO NASVWWAL SY MASVW IWA'TSMIS NIISVa LYEO VANS LVLVD LIVa0 194z7¥| (NOLLVITISNOITA NOILVIIGaW) NagISVa LO ISVFISNONTY AVIV Rr ET Me TAST HH TD TOT a + wey sae ana seyer Sunset Uno sae e800 ‘ondly nquieg weqeanjoyy “E00 ANAL FO LAE TIL MW Te : ee eal ONILAWALD BVWSVE WAV LOIS HVT N _waray| oe ‘@LOzIRaFeWATAGSCPY/RM-22RV2019 | ones PA Nomror AM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama JI. Mini il RT 04 RW 003, Kelurakan Barbu Apus, Tanggal Lanir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jen's Kelamin LEMBAR PENGAWASAN DJJ Tanggat W2oron dis atau zempeian ster aod) Pukul HIS BJA Frekuensi Lama Kualitas Frekuensi | Kualitas KeteranganCPY/RM-23RV/2019 a ‘Nersor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG [Nama 1, Mini HI RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, | Tenggel Lahir Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Tenis Kelanin (en ist te eel tke pike da) RESUME MEDIS Ruang/Kelas ‘Dokter yang Mengirim : “Tanggal Masuk Jam: WIB___| Dokter yang Merawa: : Tanggal Keluar : Jam: ‘wis | Disgnosa Awal Saat Masu<: Penanggung Jaweb Pembayaran ‘Alasan Masuk Dirawat : Ringkasan Riwayat penyakit: Pemeriksaan Penunjang/D:agnostik Terpenting : TTerapi Pengobatan Selama di RS : Diagnosa Utama = Kode ICD-X: Tindakan/Prosedur : Diagnosa Sekunder Kode ICD-X 1 Aaiseasnit ire 2 | Sos | 5CD-9-CM: i ‘Alergi (Reaksi Obat) Hasil Laboravorium Belum Selesai (Pending) Diet: Tnstruksi/Anjuran dan Edukas (Follow Up) Cara keluar ‘OAtas Iain Dokier__ OPulang atas Permintaan Sendi OPindah RS Obainnya.... ‘Keadaan Pulang ‘OMembaik — OKeadaan Kinusus: QSembuh___OMeninggal Pengobatan Dilanjutkan | C)Polikiinik RSUD Cipayung _ ODokter Tuar ‘OPuskesmas ORS lain OLainnya... Tanggal kontrol : WIB ‘Terapi Pulang ‘Nama Obat Juma Dosis Frekuensi © Sudah Dijelaskan Jakarta, on Pasien/Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Nama els dan anda tanga) ‘Nama elasCPY/RM-25R12019 oe ‘omor RM { RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG =| “ama Ji, Mini HII RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Tenggal Sahir wae ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur in| Z See ‘atau tempelkan stiker jika ada) ‘Telimasuk BRTB Jeni keluar : Ruarg Diagnosa medis Dokter Mobilisasi 1 Bebas Duis Ly Bebas terbatas Bedrest E] jaan Umum dan Tanda-tanda Vital D subu ONadi _x/menit Nama Alt TgiPasang Keterangan Narn Alar Tal pasang ‘Keterangan Kesehatan Kesehater Obat-obatan yang Diteruskan No [Nama obat Dosis [Rute | _Jumiah [No [Nama Obat Rate 6. 7. 8 9. 0. Diet: Dokumen Barang yang Dibawakan No | Nama Dokumer Barang [_Jmi_[ Keterangan i i : Jam Pemberi 2 Penerianen Yong Bolom a Has 4 | Ne Jenis Pemeriksaan ‘Tanggal Selesai Hal-hal yang Perlu Diperhatikan : Kontrol Telarn.seessein Polini. ssessssne Dokter. Tebjar. Poliklinik... Dokter. Jam wi ‘Nama dari Tanda Tangaa Perawat/bidan ‘Nama dari Tanda Tangan Pasien/keluargaCOPY /RM-26RI/2019 ae Nomior RM ‘S RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG | Nama m 4. Mini I RT.04 RW.03, Kelurahan Bambu Apus, | Tanggal Labir ‘Keeamaten Cipayune, Jakarta Timur. Hata eae (iohon ty aan es pston a ada) PEMANTAUAN TINDAKAN MEDIS'DENGAN ANESTESI LOKAL Dokter Operator: Asisten Operator : instrumentator : a i ‘Sebelum Tindakan | Diagnosis: TTanggal Tindaxan Jam Mulai : wie Tindakan : 1D Emergensi Cl Elektif (Terencana) Profilaksis Oi Diberikan, Antibiotik ............... Waktu Pemberian.. ... CI Tidak Diberikan Pengkajian Sebelum Tindakan Keadaan umum (KU) = Balk / Sedang / Lemah (Carer yeng tei po) Tekanan darah (TD) : mmHg Pemapasan/Respiration Rate (RR) x/menit Suhu (Sh) c Nadi (N) :xImenit Cl Layak dilakukan tindakan Ci Tidak layak dilakukan tindakan Obat Anestesi yang Digunakan: No. Nama Obat Dosis Cara [Waktu 1 | ie I J eee CUS Setelanindakan = Jam Selesai : wis Lama Tindakan Pengkajian Setelah Tindakan Keadaan umum (KU) : Baik / Sedang / Lemah (Coret yang tidak per) Tekanan darah (TD) : mmHg Pemapasar/Respiration Rate (RR) x/menit Suhu (Sh) *c Nadi (N) x/menit Respon Hipersensitivitas 7 Ya UO Tidak, Ket: Kejadian Toksikasi : Ya O Tidak, Ket: Dokter Operator Asisten Operator Instrumentator ) ( ) ( ) Tid &NamaJeas Tid & Nama Jelas Ttd & Nama JeasWo Regier Pitkesmas EEEEEC] Sarat Sei ata 10 Ponyt dentusg tip, "Nanin 2 Cinerny 38 io 100 °° * Aiton Penyusipan Oksiiosin un, : telosimentt ; Obatden Saran Nadi CPY/RM-27.aRV/2019 NomorRM oa RUMAH SKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG — Nama JL. Mini 10 RT 04 RW 003, Keluraban Bambu Apus, Targgal Labir ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin ie is te ep er jas) PARTOGRAF Nama tbu 200 190 104 470 2 akeaooreodCPY/RM-27.bRIU/2019 OX RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Ji Min’ II RT 04 RW 003, Keluraban Bambu Apus, Kecamatan Cipayung -Jekarta Tirmur NomorRM iw Nama . Tanggal Lahir ~ Jems Kelamin tani (Stoke isa omstin ee ja) ET $e Tang 98 on 2 Name nsan 0 5 Tempel Persian CiRimai G Pusteerae éoindes CiRoman Sat Bikini Swasie cairo 4. Aamat tempat persaline S Gafatan Ci rajuk ala: 177171 8 Alasan moraj 7% Tempat ran & Pendamping pada seat mer: Ciaidan Tear sam Bou Biketuorga Ci Ticak ada AA 8, Balog eal gate washoda: VT 10, Masalah ain, sobutian = aan C¥a, Inahast. Tidak 44, Pandamping pada saat persalinan suet GTomen OTidak ade Dikeluarga Ci pukun 45. GawatJonin = (Ba, tindakear yang dilckukan 24, 2. 28. Masase indie ued ? Poon ate eng iach) Yo To. Ya 1 Tidak Plasena dak lahir > 33 menit Da, tncakan : Laserasi ve, dirana a Otidak Tks tasers periooum,derajat: 4213.74 Trdokan: CiPenjantan, dengan tanpa anestosd GTidak cant, aasen ‘oni ute Oe, taken amide Jumnlah perdefatan Wasalah tn, sobutkar Penatalaksanaan masala ereebut . ram ones = ir balk? ada OT he 37 Bonar bay baru sir: bak? ade pont (Da, dakar yang dakakan Eee: dokon: : ‘Cimesgecingtan Gmenghangetian Crangsang tat Ci'bungiats bayt dan tompatian dt sil bu 1 Aspltela ringarfoucatbiullemas|.Undekan {mongornglant] betoskan jalan napas Brangeang ta! —I-nenghangstsan ‘ibang bays can tompatian oil bu Dilan nin seats 2. anata: os cacat bewoen,sobuken 24. Bamberin Olean 10 U im? a OY, waktu = “merit sesudah poreainan GTidak, laser : 22 Pemowian sng Sian FF ° etalon nnn 38. Pomberian AS Tia Va, Wail tc roncensnfom Botetan Bayt tahie a resco ueat ort 2 Dak ase - 40, Matelsh insebutcan Tidak, alasan Nestnya tte PEMANTAUAN PERSALINAN KALA WW ame | Waigu | Tekanan darah | Nal THog Ea | KeREST —Rendang Kens | Pardaaran 7 Masala kal _n Penataloksanaan masa traebut HABA nvrre AQ Bomatsaxrr uum pserai crpayune a Ji, Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, coe Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur CPY/RM-2SRV2019 Nomor RM ; Nema Tonggai Lanir Jems Kelamin (Monon isi stan trspetken ste jen FORMULIR PEMANTAUAN NYERI PASIEN NEONATUS (Bayi cukup bulan 0 hari sampai 30 hari atau bayi sampai dengan usia gestasi < 40 mirggu) Ruang Rawat Tanggal masuk Jam Diagnosis. ppip peace SKOR SKOR Tet ] KATEGORI | 2AM | Fk] a at ae 2 | Fleksi dan atau tegen Postur /tonus ene { ekstens re | Gelisah atau tidak 2 | 1 Pola tidur | Sesponsf "Tenare 0 Meringis 2 _ _ Ekspresi : Mengerutian dahi i Ya ct Menenais [idan 7 | is souecie | Pucat: 1 Kebiien [eer - warna kulit erent Merah muda ° FISIOLOGIS: ir j a [ccercecara | Ames 2 Respirasi TTakipnew 1 penjut Fluktuatif 2 | enyut fantu L yestenies | ekikerdia 1 | Desaturas 2 j 5 =| saturasi Normal a Hipo /hipertensi ieee Tekanan darah | Normat 0 | Nyer 2 PERSEPS| PERAWAT | Tidakcnyeri 0 : : Jum NAMA & TTD PERAWAT | | | | Dibutuhkan intervensi apabila = Kurang dari S Lebih dari 5 Lebih dari 30 = Nurshign Comfort Measure {NCM) :NCM dan Parasetamol #NCM, Parasetamol / NarcotikCPY/RM-30.aRI/2019 Nomor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama JI. Mini Il RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tenggal Lahir ecamatan Cipayng -Jakarta Timur fermen eae {Won estas tempe an sara 3) Te ore ee ARS (ene ETT [PROTOKOL PELAKSANAAN RISIKO TRAUMA RADA PASIEN NEONATUS. Ruang Rawat: . : Tanga MESUK E wenn BM oe Diagnosis ope skoninc1 | skorine2 | skonine 3 | sKonIve 4 Parameter KRITERIA skor | ,SRORNG? | SKO fare a < 28 Minggy a j 28 minggu -< 33 minggu 3 } Usia Gestasi | 33 minggu - 38 minggu 2 | 238 minggu 1 Tidak Berespon terhadap stimulaslnyeri7 koma 4 Status Hanya berespon pada nyeri / sopor a Mental | Letarai/ apatis 2 | | : | Sadar dan aktif / compos mentis 1 Tidak mampu bergerak 4 erak sedi 2 n 3 { Mobilisast | e*#eraksedibit dengan bantua | Bergerak sedikittanpa bantuan 2 Bergerak aktif 1 Dalam radiant warmer dengan plastk transparan 4 Dalam radiant warmer tanpa plastik ee eanspar 3 aktiitas Dalam o double walled isolette / inkubator dengan 2 jendela 2 Dalam boks terbuka 1 ‘Nutrisi hanya dapat diberikan melalui intravena 4 Mendapatkan nutri melalui gastre tbe (susu formula / AS!) dan cairan intravena 3 Nutrisi ‘Mendapatkan nuts! melalui gostrictube | 2 Bayi dapat menyusu Tangaung atau | menggunakan botol setiap kali minum: 1 lt bayl selalu lerbab, nen sering digant 4 ult bay selal febab, linen sering diganti minimal setiap shift 3 Kelembaban | Kult bayiselalu lembab, membutuhian pergantian eketra linen miniral seal 2 sehar Kult bayl Basenye Kering, membutuhikan ! pergantian linen hanya sekali sehari 1 JUMLAH NAMA & TTD PERAWAT i Jika skor 2 13, lakukan protokol penatalaksanaan risiko trauma kulit pada pasien neonatusCPY/RM-30.bRI/2019 persiny Thomnor RM HON RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG ama JL Mini RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir ‘ 7d Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur jaa meres (ished atau tempelian teria a] 1. Mengurangi Area Penekanan + Reposisitiap 2 ~4 jam dengan kepala ditinggikan minimal 15° + Pengaturan pesis alat dengan tepat + Evaluasi adanya penekanan oleh alat ~ alat medis (misalnya: gelang ide-ritas, in‘us) ‘+ Pindahkan peralatan medis yang digunakan secara regular {misalnya: C2 sat probe, NCPAP) ‘* Menggunakan bantalan air + Pemijatan (massage) 2 Nutrisi Adekuat Berikan nutrisi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan 3: Manjemen inkontinensia * Ga opok jika basah * Bersihkan aree dengan kain lembut dan air * Gunakan krim pelindung untuk mencegah kulit dan injury © Obatiluka lecet di kutit akibat dermatitis popok ‘* Identifikas! Komplikasi, misalnya: Candida dengan memberikan obat arti jamnur 4, Manajemen Luka * Minimalkan tekanan ‘+ Kaji luka terhadap infeksi dan debridement # Gunakan balutan luka sesuat dengan kondisiluka 5. Manajemen Nyeri *)Used with permission from "Te Neonatal Skin Rsk Assessment Scale fr Predicting Skin Breakdown in Neonates” Issues in Comprehensive Pediatric Nursing Volume 20 ssue 2, 1997TuewejeH 190 Gian [NLOwd | NYE | 190 : Er] nivua | xva | ave 3 aonviva /AVINNIN WusINRaVa fvao | sao | 19 | wary} zoes} we foun |HMEML) OM | get yr | avanvy | TOL auins | nkins ndind inant av TAW@ SNSNH NVSYMYONAd HIINWYOS uwerex sor unui eueyer « Bunkedig uByewedsy nye e28ue ‘sndy nqwieg UeYesN|ey) “C00 Me PO LY Ill IU! owen ONNAVdID HVYAVG WINN LIIVS HYIWNY wu sowon. 6LOZIIME' LE-W/Add-zueweleH nivea| ava | ava |, 220 |_Statt_[Natows | wwunwo |” 150 radical 2 SoNvive /HVLNOW TWURLN3WVd AYO | sao | LYD | wey | zoes| yy | YH as | wr |ivmvy | 191 axns | nuns Indino Ind Pa 6LOZ/MA' LE-Wa/AdOCPYIRM-32RU2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG dl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Benbt Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur IDENTIFIKASI BAY! BARU LAHIR Nama Ayah Jenis kelamin Nama Bayi: OO Lakilaki 0 Perempuan Kelainan Bawean ‘Tanggal lahir : 0 Ade Ticak ‘Warna kulit Warna rambuz : Jenis rambut: CILurus Ci ikat C1 Keriting Nomor peneng Nama pernberi noror peneng Nama Ibu No. RM Ibu Dokter/Bidan pen \olong kelahiran CAP TELAPAK KAKI BAYI ( Kanan dan kiri ) Cap Ibu jari Kaxi Cap Ibu jari Tangan kiri Bayi Kanan bu TANDA TANGAN Orang yang menentukan Bidan Kamar Bersalin Bidan/Perawat Ruang _Dokter yang merawat Bayi Jenis kelamin Bayi Bayi meaeersmneasnna) — (seamenuennusennnnniennsa) Sewaktu pulang, adalalah : dan berisi keterangan Saya menyatakan pada saat saya pulang, teleh menerima Bayi saya, memerkksanyz dan meyakinkan behwva Bayi tersebut adalah betul betul anak saya. Saya mengecek Nomor Penengnya dan Nomor Sengenalnya pengenal yang sesuai. Tanda tangan DPIP vn JAM: Jakars2, “anda tangan IbuCPY/RM-33R /2019 ] Nornor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Name JL Mini IIT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Tacggal Lahir Kecematan Cipayung -Jekarta Timur | Jeris Kelamin | (mtokon i stan rercelkan sik jika ada) FORMULIR GRAFIK USIA GESTASI 6 : Fj tGr cf for Pr 65 Q gs @ a o 3 Cehtimetérs x & a & a ‘Weight (kilograms) bad a x & ‘Weight (ilogtatrs) Pp & VILLA LALLA LAL LLL LLL 22 24 26 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Date:CPY/RM-34.aRI/2019 ‘omor RM Nava : | Tamggal thir on JETS KelaMIE Snares (tcbon sists: tampelan ster jk a0) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG J. Mini ll RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur a DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BAYI BARU LAHIR, PERENCANEAY 701 ToL TERATASI wo | onrenosa | BITEGA ae ahaa | NANA | rysuay | MATERIA | pecan taka | _PERAWAT Siew + Fao tal —~ Eis rerah | Far Ba B ars Fowemtttu Bavathoraa | ion var Ae nga peshan tee Somes | Berra su Sona ore Eomas —fperortvor | rargan kaa 2c ee EB reatteios | Bee karen ey © Repair oim ecoh reciterate |" Soper ect be Bebe Songer Satin Phivotisen | Sateen ane 3s iianen’ | Gare | fenee Sn 30: fopernoiin Sune s- | clean dbewsn 3 Ki pace beeen pn ‘tartar 2 ia Sa prea Caco 8 Stvst pvor a Bacsssssen |B Rowt bo dln | |B korres inset oe | disentuh: 0 Lakukan bonding ne siostent 6 2 Coston unk rrort bon ontario (oheractan pda bayi 1 Bethan penton istekoantorng verer mega PShergca els bay: caer! dengan i 12 grid) kesehatan i i 1D Refeck hisap loman pertingnya ! Di vrnsnrennenr nie evaberian minum | i secaraadskuat 10 Kolaborasi dengan | doce dalm | pemberian kadar lo T Reet Risiko tings’ [Ei Tidak adanya | Hindati penggunaan 1 Aktual gangguan intasi pada plester yeng Risiko tinggi gangguar: integeritas kulit | ult berieoinan integerias kult b.d ID Teratasi 0 Tidak ada | 00 Bersihkan kuit 1 Sersitvtas kult bayi (G Tidak tevadi | kemerahan ‘sekitar genetalia terhadap zat-zat yang setelah pada kulit seleizh BAK/BAB Dorsifat iitatt dilakukan =| 1D Observasi bokong Der : tindaken ddan eaeran Ditandai dengan keperawatan | perineum Ds: seiama | Manaikxan bayi Do: ‘dengan air hanget (D Adenya iitasi pada kulit 1D Kemerahen pada kulit ddan gunacan sabun 1 termbatCPY/RM-34,eRI/2019 a TC Ueatken ibu dain pevawatan kul Eayl | Berikan pendidixan kesehetan tentang pentingnya perawatan toilet training dan menjaca kolemEaban kui bayi ic Tr Rest Korangnya DOrangtua | Of Kaji tingkat T 0 Aldal pengetahuan mengatakar engetahuan orang Kurargnya pengetahuan or telah tue terhadep oT ba ID Teratasi ‘mengotahu perawetan bayi C1 Kurangnya pengaleman ID Tidak terjadi | cara merawat | C1 Kaji kesicpan ore7g daam merawal bayi setelah ‘anaknya tues merawat bay nya 11 Presepsi orang tua yang diizkukan | Orangtue | 0 Berikan informs ‘saiah terhadan tindaken dapat yang ses.ia tingkat informasi di berikan keperawatan | mengulang engetahuan Doe eee ie selama dan tertang perawatan Ditandal dengan aii mendemonstr | terradap anaknya d Ds: asikan rumah 1 Orang tua mengatakan kemball 1 Jelasakan dan tidak tahu cara merawat penjetasan ajarkar orangtua ‘anaknya, meranyakan yang telah ‘cara memandikan hha yang'sama diberkan: bayi, menyusui ‘ee“sleng-ulang, Mampu ‘dengan benar, cara Deccan memandikan | — merawat tali pusst, bo: ba menggarti popok 1D Orang tua tampak menggant ‘dan menjerur bayi rmasih canggung delam popok, 1D Anjurkan iow melakuakan perawatan perawatan tai | mendemnonsirasikan bayi pusat, kembaf tndakan menyusui yang telan diajarkan 1 Koaboras' dengan dengan efesté o doktor untuk ‘men-elaskan cara merawat anaknyaueBueny ejedey, oz ( ) feuwyer ( y uesedo ewoued ueiedo uequieg ( ) ( ) ueiado euloued ueiedo uaquied y ueiedo eumeusd ( ueredo woquiod upBuey epues (stpeut ‘tape ‘ego ‘qe7) ueyneuadip nyed Bued jey-1eH ueMAeLP winjeq Buek jsueAse}u) ueynye| {yepns Bue ysuensoyuy uejemesadey yejesew WVIVW L4IHS 2 0 lo (GnyehGo, uep snfefans) snyod e120 3YOS 13IHS VINISSL ONVEWIL [Vd L4IHS NVLWMVuad3 vovr L4IHS NV43dO LYWOS NvHnsV eBBUeL 6107/RUSE-WWAdD ada sipayy wsouserc eure THINS UayPoduIDY NEE EP WTOP urerep>y se1>4} ESQ, AYE [eBBue | eure We 10M; any, eueEE - Bunker upeumoey ‘sndy nqueg weyEM|ey “E00 AVA PO LA UT CYA TL SNAAVAID BVAAVE WAN LDIVS HVACPY/RM-36R12019 Nomor RM. as RUMAE SAKIT CMUM DAERAH CIPAYUNG Sal 5, Mini AT RT 04 RW 006, Keluraban Bambu Apus, Tanggal Lal ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin | iMtohon diisi tau tempelkan stiker jk ada) FORMULIR PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH PASIEN DEWASA Ruang RawatiPoli . Tanggal Masuk Ruang Rawat Keterangan : Beri tanda (v) pada kolom YA untuk tindakan yang dilakukan. No. | Tindakan standar Ya Intervensi jatuh standar 1. | Meningkatkan observasi bantuan yang sesuai saat abulesi ' Keselamatan lingkungan : menghindari ruangan yang kazau balau, dekatkan 2 | bel dan telepor, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu maiam hari, serta pagar | tempat tidur (hand rail) 3 | Monitor Kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam) jadwalkan ke kamar kecil secara teratur | Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada psien dan keluarga , berikan brosur pencegahan jatuh 5 | Gunakan alat bantu jalan ( walker, hand rail) 6 | Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin | Intervensi jatuh resiko tinggi j Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning, pasang tanda risiko jetuh warna | kuning pada bed pasien Melakukan intervensi jatuh standar Melakukan pencegahan jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara berjalan dengan intervensi spesifik 2 3 4 | Menenmpatkan pasien di dekat nurse station 5 6 Memasang hand rail yang kokoh dan mudah dijangkau pasien Menyiapkan komod dan alat bantu jalan Menjaga lantai kamr mandi dengan karpet anti slipnyang tdak icin, serta anjurkan pasien menggunakan tmpat duduk di kamar mandi saat pasien manci | Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sevdiri di toilet, | 8 | informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat. pintu kamar mandi jengan di kunci, Petugas Yang Menilai_ | Nama: Paraf :CPY/RM-37RU2019 Noncor RM ‘Nama * RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG i 1 Min RT 04 RW 003, Keluratan Bambu Apus, _ Tanggal Lakir Ld Kecamatan Cipayung - Jakaria Timor Jenis Kelamin (Maton dis! aac tempelkan stikor jka ada) PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH PASIEN GERIATRI Ruang Rawat/Poli . Tanggal Masuk Ruang Rawat Keterangan : Beri tanda (v/) pada kolom YA untuk tindakan yang dilakukan. No, Tindakan “i Ya L Intervensi Standar Risiko Rendah (Skor 1-3) 1 | Menilai kembalirisiko jatuh setiap pergantian shift | 2. | Memberikan pada pasien/keluarga edukasi pencegahan disertai brosur | Intervensi Standar Risiko Tinggi | Pakaikan fanda risiko jatuh kancing berwarna kuning. Pasang tanda risiko jatuh | warna kuning pada bed pasien Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien pada DPJP ‘Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien pada pasienikeluarga dengan memberikan Brosur Edukasi Jatuh Dorong partisipasi keluarga dalam pencegahan pasien jatuh Pasien ditempatkan dekat nurse station Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam); jadwalkan ke kamar kecil secara teratur Memasang hand rail yang kokoh dan mudah dijangkau pasien | Menyiapkan alat bantu jalan di dekat tempat tidur pasien @lra~jalalalo]nr Menjaga lantai kamar mandi dengan karpet anti slip yang tidak licin, serta anjurkan pasien menggunakan tempat duduk di kamar mardi saat pesien mandi Keselamatan lingkungan: menghindari ruangan yang kacat balau, dekatkan bel 10 | dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari, sera pagar tempat tidur (hand rail) 14 | Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet 12 | Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin Konsul ke: 43 |* Farmasi klinik unit kerja untuk kemungkinan interaksi obat + Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas Farian/ADL yang baru | 14 | Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran 15 | Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan 16 | Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfe~ PETUGAS YANG MENILAI | NAMA: PARAF :| | CPY/RM-38RU2019 | WomorRM Nema | | | | RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG =| © : JL. Mini II RT 04 RW 003, Kelurshan Bambu Apus, ‘Tenggal Lahir Xecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelemin : «Monon dist et tempean suber ik aca) PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN BAY! DAN ANAK jan Humpty Dumpty Scale Berdasarkan Peni Ruang Rawat/Poli : . Tanggal Masuk Ruang Rawat set PARAMETER | KRITERIA | SKOR | SKORNG T a ae Bre eeemees ee USIA Dipawah 3 tahun_| 3-7 tahun | | 7-13 tahun 213 tahun ! | | Jenis kelamin Laki-laki I | Perempuan Kelainan neurologi \Perubahan dalam Diagnosa oksigenisasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, anmenia,anoreksia sinkop, sakit kepala, dll Kelainan psikis / | prilaku Diagnosa iain ‘Gangguan Tidak sadar Kognitit tethadap keterbatasan Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuen diri Factor Riwayat jatuh dari lingkungan | tempat tidur seat bayi-anak Pasien menggunakan alat bantu / box / mebel Pasien berada di tempat tidur Respon Diluar ruang Terradap | rawatdalam waktu Operasi / obat 24 jam penenang / efek |” Dalam waktu 48 anestesi. —_jam riwayat jatuh i > _ 48 jam| uere}ued ueynyejow ued ered uep eUreEN | wows weiner 7 ip ueseequajey edn - 0 ip uendwewoy isequeuo -| 9 . Ee iequew SMEs Of st n66ue6i0) | yews | - oO ISBSHIQOW! | 381 Puy / /EUON ~ s yepuidieg ; uejetiag ee9 st a ‘snjul ueyeun6Bue;, y | EDL = : 0 emi SL Jenjem | yey6u0 ; Buedousg ~ 0 yemeied mueaip /se1 peg -| © uejef njueg yey SL eA ° |< Japumyas sipaw esoubeiq z / EPL sz ek | _swrere uemng ¢ weep 0 | neve nieq Buek ymef resem |b eu. H6L 2B | “2161 2 1B BL (81 | 16h i 2 Buoys gGuuoxs | sBuu0ys | y buoys | ¢6uuoys | z Buoys | | Buoys | PS eee st 2 Bueny ynsew jeSBuep : Hognemey Buengy VSVMAd NaIS¥d HNLVP OMISIY NVIVTINad SF RA IP TAT aie ue sup aru. eee - Bune uae nye 3], ‘sody nquieg EEN “E00 ALA 7O.LA TH NIE wu, ONDAVdIO HVE WAN LDS HVA A yi WY JOWION Phan GLOC/RA6E-W/AdDefuumnjeqes ueing ZI we}ep UNyeL yeAempy pywreryyBodiy ynoueu ‘jnepes ‘NeunIp) 166un oy!siieq q0-¥e¢0 z wnwin ueyewejay | 9 z aque uedunBuigay |g © RISUAUUOYLYEUNPION | © yees deyos uebunéuigey | ¢ € (uipieq) 4269 \sisod eped uesbuld/Suisng (unkeseq ” ‘yeyeyfuew ‘jasesip) | 1 uejelieq eke6 uenb6ue9 BL | 161 161 26h 161 |“ 2161 18h me BL 3 Buyoys: LBuuoyg | g Buoys | g Buoys | pBuuoys | ¢Buuoys | z Buoys + Buoys eres ons ‘ON : Bueny ynseyy e6Guey Joaneney Bueny WHLVINAD NAISVd HALVE OMISTS NVIVTINAd Tae aS aS Ta IP MOD eaitee ‘MpUTEIOY STuof anu, enexer - SundediD ueuesoy ‘sndy nqueg ueYeMay “E09 MY PO LY TT {Ae ye] oauey, ONOAVAID HVAAVG WOWA LIIVS HV d \ uoy, 4 ? WLLOWON, oa 6107/TMOP- WALDCPYRM-41R1/2019 ‘Nomo: RM. Nama, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG : TI, Mini 11 RT 04 RW 003, Kelrahan Bambu Apus, Tangeal Lahir Kecamatan Cipayung - Fakarta Timur is Kelamin PROTOKOL PENCEGAHAN JATUH PASIEN BAYI DAN ANAK {bdchon ois teu vempelkza siker ka ado Standar Risiko Rendah (skor 7-11) Orientasi ruangan 2 | Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya 5 | Ada pengaman samping tempat tdur dengan 2 atau sisi pongaman, Mempenyai lus ‘tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangen dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit 4. | Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang bias berjalan 5 | Nilai kebutuhan untuk ke kamar mandi dan bantu pasien bila di>ucuhkan «| Akses untuk menghubungi petugas Kesehatan mudah dijangkau ,terangkan kepada pesian mengenai fungsi alat tersebut 7 | Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risike 8 | Lempu penerangan harus cukup 9 | Leaflet penatalksanaan jatuh untuk pasien dan atau keluarga harus tersedia ‘10 | Dokumen pemantauan pencengahan pasien jatuh harus ada di statas pasien Standar Risiko tinggi (Skor 12) 1 | Ada tanda peringatan pasien risiko jatuh ( ditempat tidur, brankar, kursi roda) 2_ | Penjelesan pada pasien atau orang twanya tentang protocol pencegaban pesien atch 3. | Cek pasien minimal setiap satu jam 4 | Temani pasien pada saat mobilisas 5 | Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tceuh pasien 6 | Pertimbangan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat curse station z_ | Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, apabila belum terpenuhi libatken keluarga pasien | Bvaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidax dibutubkan keluar cae g_| Pencesahan jatuh dengan pengamansn yang cukup naikkan hen¢ rll, batesi gerakan pasien ditempat tidur 10 } Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pasien membutuhkan ruang isolasi 11 | Tempatkan pasier pada posisi tempat tidur yang rendab Kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga 12 | Semua kegiatan yang dilakukan pasien harus didokumentasikanCPY/RM-42RV/2019 Nomor RM. Nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG JL. Mini IM RT 04 RW 003, Keluraan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Tanggal Lahir is Kelamin Mahon dic scan tempekan ikerjika ada) FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS Semua Neonatus Dikategorikan Beresiko jatuh @ Pasang gelang resiko jatuh a Pasang tanda risiko jatuh pada box / incubator 10 Orientasi ruangan pada orang tua / Keluarga © Dekatkan box bayi dengan ibu INTERVENS! —_| c Pastiakn selalu ada pendamping Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin © Kontrol rutin oleh perawat / bidan 5 Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci 1 Edukasi orang tua / keluarga Edukasi yang diberikan : © Tempatkan bayi pada tempat yang aman 1 tekhnik menggendong bayi a Cara membungkus bayi «a Segera Istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada bex nya <1 Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan bila cibutuhkan ‘'SASARAN ‘co lbu co Keluarga Lain © Bapak Wali EDUKASI oLainnya....... cj Memahami dan mampu menjelaskan owen, 1oororaval “e woe, wnnwouveoaya| *z NYLV Vasa TWAnW NAWSaSY| SIGaW TM NAWS3SY| TIVAAY NEWSSS] * 6t07/ree eb-Wa/ ad SLNOV SILISIGNAddY AVMHLWd TWOINITO Thebes TVAVE RIVE NVONVURLEY I NVLVIoay NVIVER NVLVIOay eleletelo [DIVAN RIVH BSEx + — aDIePOY i pue Bujosune &ioHe1g ypu > ho? voeg 31 sP°y : voyopu, / 1 s9ja9/s0m08 a 931 #P°y : srowcwoy omy Busou0y aD} apo uakueg ijekuag tomy 0007 31 990y unin wyokveg sony MBIOAA, su ye0W oF0u601q : sony 16 w a : yer 1288004, >esEW APIOPA % 88 97 ser 18 Wa-on1 pan aay] ohurz6 oyningoy 1000s 040 (411/131) weior4 {68un 6,200] Suortuoious xp ok for0%9 ueyous "yoy 22) doug 02 v0] ‘YOK pu uoypuled ewD}ot uNELONP 4odop BUDK Jr] upp si80p ‘1oqo uosun6y {youn yp 8109394 op valsod UDYppUEd WosBorg onsas uoynyo4p sodop Budd sounu40 Buoy ONINNYTd 34VHDSIO| ‘upjpmased TF = IN) wouringe| f2 uocnse uobuap ppuD4p isoiedo| |/91d soyoqie4 uoun iosp jouclogas ‘okop ueBuep usyon laws sisonovia| SSRUPAY WOIOTOIT OFT FEOOD POH TP*W PELOO*#POH .qonl EunBuoved joncied BIuzeoeH 20000 POH 1 dows joduip RIV HAN ZELOOT®POH]|_NvIWiAVEREY SISONOVIO| Buok voronoieder YOOsOW Bio sipuedy| Sia S'SONOWIG| © SISONDYIO| Up Yorjay BOY Jones Buok 1090 wowoyey souuo) puewsoy4 uoBUep LOH dase wom isywava Nawsagy|"P lio NyHnsy| (weisueip) ip wy ©BoveL| (21D ONINANS ISYONVA]"L AD NaWSES¥ UNS E WOIDP UEHMIEIG iy oniey/aomor EunBBubveg vemoIed] _ NVLWMVERdEN NEWS3S¥| « etotsTr[etzte LVAVE RIVA NVONWESLy NVLVIOay NVIvan NVLVIODY etoz/Rre'eb-Wa/kddPe Toso OVS SINT WoiIBD veweIOUBW OZ LF IN| P woweg veie99Bued OFZE IN| > a fy 10101 OF IN| Nvuvenveaday In opod ractuew Hef vew2[o¥eW OOF IN| |_IGNaAWBINI/VNYSXVT ¥1¥A "4 ‘st03W sOPUL 8 sbus04 BunWODIE, a woisepueddy] ISN3AYRINI/VNYSXV] WLW] "2 EC ISNIABIN/YNVSSIV VN Suo0SHe as jaEIeTIOg NBO BUDS LE i) nN uiey note BUODSNE fewoUD}U OEY r miOwoNAS ava6 veo] > TODA, ies Bajery A107 SRN NVA] "a fe Ferewors fe Bix sworonye5| _ [a)) Sur Of x¢ sopos01 ISMatNt] © ‘VSOLNSWYHIGEM /1d¥¥BL] “ Isyynca Nva IsyWaOAN yng soquie| annWaOd NVISIONad 2104/08s00109 PAL 1a tsosBows Iswwas 1svnoa|‘e Teyejor epuorepuel| e peta usnslouay |Z pipuba e1mes Tay uoMAE|eUUERdWOUey|-] _ NYaYMYERERY ISynoal > ‘5044 UBWOW oUNy “a> 405 (411 10>) doyoyi9g 199 uoyBU *yOpIq aotOd 4 ‘woyesendlp Wopeg Ox 121 ONTESNON 8 ISYHNGA| “4 uosue5 pouwop jWo1ey cucsvey oye aquiad enos YoIo ssoutoig uosojelved| SicaW ISYWAOSNI/isyaNGa| "© ISVUORINAL ISING NVONVEaLaY NVLVIOBI NvIVun NYLVIOaY 610z/ rie eb WA/AadTayfod UayRIONP Bua! Tay wasueRa|ed BunRONT| =[2 Tay UOYM|e|au we[Op uE;FOd AuOquIBH uairod yaje muOIaIP unk voupwoXuxOpIsy "WOYOWOION Toru (GuomBuew wojop vajred oye =felel= Nybwmvaadty 4 OyRsy BUORUeY FORULSA ASIEN @ BuDin uawEaTy| fad #8100 ISYNIVAa 9 ONOUNOW| iswwav Buyouvow soy uobuep 1ors—g {dq 9podsy ropuowoyey] ISNIAYBLNI/YNYSYV Vi¥A|'P pyou uodnsy‘sup ‘s1puoy uop o¥:n uOBUE UOWONEDSIP owned owoyos zo 216 92 uoyngax ‘yoUByOU >nIUOg ‘ospiq|wowow/YOUNY ‘AIDA, BUDS “ALL 16> YH doyELOG| ISNZAARINI/WNYSHVI VIVE) > ‘Syn worooIed 966 SINT ™ “uoyepuy uoniniexsed ‘ussoqwod| upsodojed ‘uojoyod Wu98 ‘uoB.0 vodorAued “pup. #1 uodojsied “scope « ro1edo) uodeisieg 60F ‘IN| Wt! Touma SpuBropuor Bunowwow oB99 DIN] S [Wejaqobuag uowslouoW O8EZ SIN] T sl[ryle TVAVE RIVA NyoNvuaia NvLVIO3y N¥Ivan NvLVIOay et0z/nie eb Wa/AdoToned dap som wONOTBANNT Rompres ogo on] isywaval > wong roumdo rp sng rpnsos no 908 Z UOuEyOW Uodnsy uoIorEuNiod aAvopy| i219] 2 Fav 0080 SON] oureiu0y 2000 SON] oun UO TEA HOA 79F9 9012 SON] we 8191 DON] TPun 9PHOI-EPUPL 2080 "ON Wojeqobved uodkey_10tz DON|" £020 DON 2090 '50N 2421 0080 “ON inied 201z DON “use ¢ wojop BISIP HDR 101Z PON woyena “DON oped MOBUW $He%u joHv2¥ $091 20N| Nvayvasds ala E Baoin69/Budiu vewopan veh Buoqn wowea| sioaw|'2 TISYH/2WOD1NO| =/4[|8 «|| 62[-|=[= 2 vosed vipusuuorBaqes ea] Nyavenvaaaay] gow uodoyoy uedeyer ensas iesTNAO| ‘sicaw] > ISVUTIGYHY 7 1SYSTIEOW| 1s1pu04 1ontes ‘Baiojwow yr04 neon BuDk souos nvenson woBuep vonnuong 1090 Hes91 vonowoweg| > TaD Berdung ye)3 BovoHoW| 4 Romy somos anioaw a0 Pere BovoweW| e iswwavs|P Pysi4 Suoyvow| “P Depron RID uointy sotorg) Lova oped meBLeW o1uryore Sevonvow| > Tswedoiniy oxo vodnto Suoiow| "0 z0|> TipuBur nave one wang waBueP| — ztletstetetet IVAW RIVA Nvonvaaiay Nviviosy Nvivan nvaviax zleteteteteta {DIVAN RIV ot0e/Rieeb-Wa/ AADs2y0r SHON vop aLL ‘qomor BunBBunuag yomoieg vey PUP YOPrE Ug ypu eo1D oie UDYOyPIP nI0y 60, *uBBUELOVeY ster oueR Uep GL ‘wouohojeg gamer BunSBusueg s0H}eq ‘oupyor NVRVA, “Busynd von erepewoH roo sang fiyping ang fomnncing Teusoy TowoBusd TONG] ‘ojsbd uanun UBBpOSy uoBLSp JONSSS UOWNEGIP UOFD| NVIAINVT NYNVAYT3d| 7 WoIoNDIEGEy UO POW isyanaa/ONvInd YNVONEE| SL ~_ DON Trees] es opuoy/veod siois Buon (ou ope ‘onving vies TPL: 15a) [eles sietelele TVAVE RH NvonvunLy Nvuviogy nvivan NviviIeDt e[v[efeltr {DIVAN RAV ot0e/RIe eb WIAAoan] wun se < enn | Jy 24 fo0r01aval ‘e 16s fi685| jae Bang jem AROMAT WDIOP OIRO] weAyequTed Bay Taqorepied oF ng yore} wnnouvsoayy| “2 (aoneens amen on pkopng vep ds “o1808 ond ‘oq uous woBuep uonnlucta NVLVAAVAa1 TVAAY NaWSESY| i do1e5e0 s10aW WM Nawsasy| AVY NEWSES¥] “L z[eTsT*leleler TWAVe RW NyONVeaLE NvAvIOg NvIvEn Nviviont zteTetrteteto DIVANGS ravH worn) aarepay PLS OS + apt epey soyopuy, / so)01/10H04"y : soy + ony oussuey + apiepey omy 540) + aplepey : 290189 A}OMA, + aDiepoy + sarproy osoub01Q on} 10 2 a : 21401 1988u0), : ‘a : uwoyoy sv97 210 781, waren : wag owe, SIIVNINONI VINHSH AWMHLVd TWINS ‘0107/14 eF-WA/AdDHOH { somoy wy HBs0% op vajsod uoripipusd wosGo1g 8B wop BuDsBubzew yop BuBK youn] oIp MHF FipUoy Uoynwed owjes ysunsuorIp 1odop BuDk 101g] > Budwas 519 Lop s1s0p “1090 uobunB ay jndyow UExLaq\p BUDA jAoH94|-q fe NINN 3DVHDSIO| “Z “voionoied ouojer yoqnieg sscuBp no1o Hey (1 =n) wouningen vep| souBoip ope oles uouy6unon (roe dodoso votuep jopuorp rosea “uauses0 o1op votueR 1oms0g mo sisonowa] 2 vane srou®ip 9pod noei047 Nvuvmvasaay sISONOVia| 4 S10aW SISOND IO) ssonowsg] '¢ 0994 uop Buk owi0y voBuep uoxialuotig dotoy yooye,| Iswwava Nawsasy| “> (uosuare) 0 my o8ovey 210 nawsasy| > qomoy BunBGuousg jomDseg) NVLVMAVEIdEN NIWSSSV| Tota BB, ART 3 Ao /20104 SHA araa-=neq| S13 NaWs3sy| 2 AVININYINANSIOY| ‘S| THOTaT SIE BHR oan [aOR EMT aH Tian ZemBy Fo BT Beseuy 760 SVTENOH| BTORTINT ChAT AODIN 2ped mo0BueW [BOAN wawaTOUBW TOOFITDIN P23] O| /ynewsn vival "a ROMS 3hHUN AydovONIOH| 2x90 ynuun woroqL0H SIGE ISNAA¥EINI| /ynwsovi viv) & NGARBINI/WNYSHVI VV] 01 Ya/vO oS Ounjuob 19 isausanv 1vgo|"P buon 1040 a¥0 sveo| > ‘STAN NVA upon, Isxarna| © YSOINEWYHICEW ide] “6 ISVIINGS NVA ISWWAOsNI v}so4/08100109 L1G 10 UNHWOs NvIsIONag| "yoqe uoxounBBuau /unopsous vojsod uoyrindar uoyiox8uvow Isywava isyanaa| ‘P Tena woyDpeTew ORLY WoioMbIed uyes ia) ‘Bienj6y 810 UEP Tuipubu B1a>=5 yay uoyHIo|ew vONGuBNeY -L] _NVAWAvESEEN SvNnGal > 19 ONTASNON 8 ISvANG| "a ‘BBr| Uap woVRNgay UoNORDpIEG ors) oIEsUy A LuDyesD paqulad BME Ya} Ssouboig vorojalued) sidaw ISYWaOsNI/isvAna3| °° Isy¥DRINRL ISvnaal “@ 6r0z/Ria'e+-W/AdO 5 you Youn uounluy-pversed yoro woyoip 810k uouowekujopI194 ‘uOYyOWe}OX U0 DON eped naoGuey pornow |» [Phu [BubinBuou wojop VeEd Roweuejaiu| Coroinon| Woyrod jana RUINS: Pen 2ywo.sduue toqo unyequied Buvowvow) + uajs0d JOH opuo}-opuny GurojoW| pe Ka uoqunancouy 2yplun s0Y0}94 UY>4 pIPUOW soIUeWduy) B4oYUOW|-q er ‘yoy UnoAIRUDE BuuoHvOW) | Nyavmvasaas| UOUPy SUDDUSY FERVOR AOIAEY @ BuD|N VOUHOY| ‘fd ¥LNOa| > (ao wotuoquans, ‘Bujoyuou yoy fonser oMIDy ‘usbuap uoyinuoyg 4 JOINOV)ISYMIVAS ® ONIVOLINOW| "| faq 2podoy sopvoworea| ISYWad ISN3AEUNI Jvnwsovi viv pun /Buyer 100 1210 ISN3ASINI anysavi val ‘SPIN WPOEZ) SIN @P OH] =]6 8 610¢/Ria'e-WL/AdO njoj voBusDuwod (06 LF) DIN PO 119} HVE (O7SO) DIN ePey| ‘ym WOIBNBFed (O99E) DIN POY Zamay fnew (OzBS) DIN @PAy| BOAT 1aO7L COVOST DIN POH] NYLVvaadaX ISNBAALNI|NYRIVA “Bupjnd yoos esnsewo}/jo.1v0y sping /uoxalny toang/uaionose jons0y s0u0Bued jong Teysed whan ueapeey UOBvEp NWLNINy NYNVAWTad} ocnesd korguenl cg UOI@nDINGSy| UEP Sew eunseyl _ISwn/G3/ONViNd WNYIN|'S1 (ag wo8c0p opuny/ysod sos ouvind yraurey| 71 veRod ot UoRNE OOH ‘oqo He iewrevsl TB sD OREO] wopoHOpied I MG Toe < voveyou vodeey vas) > 8 i re HIME € WD Pa oyna DON oped ma6veW ST) re nvavanvanesy|-a ado oot0d foaiduea pole FPA siaaw]2 AUSWH/aWODNO} EL ‘s1pu0y oases nipuow/uniBaqes ewoaig] NyivMveRay] 4 [KBojoyus9, worssinny 28 DH9191 /eUROWeHI) JNA} ped n2e6usw efwenlousy 0p UDx0 BuBk )0/08 epuDL op 6 yojpsou uoBuap Jonsog ogee so 1286 1o18] uanewoueg] > 40 ra re Isywavs| 8 re owedoimy Balowwow) 4 Uuoxou uodaso Buroyuow| 2) io] > ot02/Ria'eb-WA/ Ado loysod unymjoUp Buek ray UoUDsypjed GuU.CIvoy| AY uorMyolow we}Ep vE}sod AUORWoW| “|901 BUN WEP aL ‘qomoy BunB6uoU0g oADIEg oymoip Yorn Epa PPE MELO OSG SB verpmoyp suey Bu, supBuni9}0y *849( supyt ue att ‘twoubkojed emer BunBGuEUed JODI00 ‘ouoxor STORET OPA RIDWaban ob 78H] araa ned Siaaw Nawsasy]:0 "NVUNINVT NEWSSSY] ‘S i are TreeTS BORET ai aay wenn, RBG HEM syinnsNo » wen, vane iporoiaval"e WoUDA wore 9] _ ror inueH uReeWeH] —__wnldovacuy. NYLV MYR WWM NaWS3SY| Fx Nod iIpIoU AsO Lao 'SIGaW TWPAY NEWS AMY NEWSESY] “L zT9 Ts Tr*lTelTele Tua navn NvONvuRLY NvAvio3y Nvivn Nvuviony zlets{+Teteto DIVAN AV 4 B'9E% * — aD1epoy s2uojonng puo Buyosines A121g wPLS ht woyny tsi spa : / + soIey/ronoy y + api epey a tomoy overuoy 1 cians foney oueT 1903 : euein wyekueg + gaDtesoy orouso1q iy = a : atyor 1888u0y 5 : aa ‘ smuojoy suey ; waren. vapog owoN, YOWNL ANSSIL LAOS AVMHLVd TWOINITS: 10¢/RI eF-He/ AADTRB on UO luoyunga> yons9s n040 (ALL /dL3L) wstodd 66 100uj 191p cpu ‘uooWe>u0d UINjes BueEBuO. 204 (08019 UDyoUL youn} ‘BuO ste) deyoH9G 1309 WDA pypuEN uEAUPHAEd oWE}eS P “400 uodUnBey tndhjow UOALeRIP BueX 1dov9| Waisbd jpuen yb vaBL=| onses uoymyo4p iodop BUDA souAje4o Buje frouvO4U] ONINNYTA 39-VHSI0) Osea lop vajiod uoypipued wosBorg [FL = IN) wouningea| “uojomared HOP Yopues wiqe1 Br8ue UNdnso /yopeq uoxopuy stod/eid sojoquey uouexen ex ‘kop ubbuep uy D10q 16:09 UBdnsD jounicogns insta wojar yoqniog s yo} sHouBoIp wpe Bunw0y ‘uouisos0 oj0p uobuep lonsag lao sisoNovial » SSIIAY UBF9IO1| OFFTB FOOD * @POH| E100" Poy 20000 P29 WIV HAN ZELOO* 8POH] NvLvAMVaadad SISONOVIG|-@ Zouny ors Ys] ‘SIO3W SISONDViG|"® SISONOWIO| * Lop yoojal 864 Jones BLO 1290 1s0413u0e4| sowuoy veAs0H woBuep vEAUOHG desoy year] isywrav NaWsasy| Wel Gy Uoed jon [8 uoynee “Bel rz no} woIOR UoHMENP m6 Bunnys op yo) uouson ae ee Pee) - 121 NVHNSY| Z ‘supi/a99 ura tHowedo su Stop Hen vp 1 Sayin ojou aewyou ons You HO thy 960v01| 12D ONIN ISVOTWA“L "ZI NAWS3SY] > ASE wa UDR Wi Bray aONoT BinBBuBIe, veNDreg] — NVIVMVEBEI NaWSISY] a zee t LVMVE RIVA NVONSLE : Nvaviont NyIvan Nv.viea ztetstyteteto DIVAN RV COC CPG] RIDDIN Bped maBGUeW NyLYMveaday ISNaAWBINI/YNWS>¥T Wav "4 ‘siaaW| ISNaAaINY/YNWSHYT viv] ISNaAWALNI/WNVSXYT WA¥A ‘BuipgSxE qos joworesos0g noID Bugs Lxe| 104 noLO BuQOSXE iowousjeu wory + yoWONUS av¥0 1ve0| > Bopesy HoH 1a ‘STUNI Nvalv| 4 eT) Bu 96 ¥¢ 20;0:510y| issarnl|'® veytog/0840N/9y L1G 1 18 Buys PYAR 190s 8 sone UBjONEIOd OWOIRS HIP UENO TipUBU BIOSSF Tay UOWE|au uandwOUTay| ay05 (aL 4109) doyouieg 102 uoxow yopag a>K0d! 191g BIBS Fae Lop versed yo souB99 MPO “Buqwupyg 9Bre%prI UOHOSepIEG 6a! uop woyningiay uoryosepieq uoypso yaquied ones YoiO ‘YSOUNaWYIORW/iaval| “6 ISVINGS NYG ISYWAOINI tsoiBewyay ssoynpg soquiay| NNWAOS NVISIONSd Iswwava isvanaa|P [ona uoyopeseu WRAL S ¥ e pedi vawslouow |e P| __Nvuvawaaaan isvoinaal > ‘551g waHEU HOUR “AID voxorondip yopeq O28 81a] IZIO ONNISNOY ® ISvANGA| "4 uate pouroy (eos BuDSu=a) ftsouBo1q uospjelued] siaaw ISWWaOANI/IsyANGA|"® ISYYOUNRAL SVAN] “s NVONVUBLay s[vTe*]e]1 Avmva rv s[v[ele ADIVANAA LIVH NYLVIOay N¥IVER NyLVIOaY CTOC CFA RIDTailed UOyHIEIP BuSk jay WouDDpejed BuoWOW] "ay UexAelou wejOp Geog Rwuoquroy ad Yayo OTe 10k uowowohuxopH9> ‘uoyowe|oy s1pUOH BuHOHUOW| Toru (Sun nBaeu WbjOp veyed woweioe/dn Boy ToW| 13h sma BopoHUW| jiuo jogo vouequed Buuoyuoy| Sog5 ‘Uoiomoied oubjas SB:on|9y Up veRFod yao uEAMyE P| suey Bue) ju uoyeBoou0d ueyepUN BuUOuOW| 'FOIPHISP 9PUD}-puB; UMP BuEADIAN doze ‘woije0 s0u9}09 yndhyou! Uo%sed soupRY snkONs BuUOIOW| ‘v9i20d [64 pUBF-BpUEF GuCHNOY ka vomuranuou 7 Neawanvada | 4 A NeNeH @ BUDA UOUIESFY| fad wxOa]" ISYMIVAa# ONBOLNOW| "LL iswwaya| 1 IsOy UOGUO JONFOS fda 9p0dey wopuswoyeyl ISNIAYRINI/YNYSY¥T Vivi P ‘uoyou uodasy’s| 's1pH0y uop on uoBuBp UooNE=sIp 9} BIS 492 uoyningey ‘uoUDYOU yrWOR ‘ps01q uorow/ Youn) ‘ALL BUDS ALN ISNBAMAINI/YNVS>YT Wav > Bap] UBIDAD. “uoxOpuy usalnyasied ‘unroqyied| jOyed U8 *uOBLO uBdeyfued “puDUs ‘myAp0 + otedo uodojsied 606 ‘IN| ws ‘AL RORPOW FLEE ‘IN| snju) uoBubsoued O6 Ly IN| Dip Uoiemored uonwog OOgL SIN] 1 Breve vewslOuBW 0810 DIN] T Tony vewalOuW OSFL SIN] [PIA BpUBFOPUBT 8 ‘woyeqobueg vowolounw O9Cz IN| > s[rle LVMVE RIVE NVONVUILDY NyavIoay NvIvEn NyLVIODY s[vlele ADIVANSA TWH C1OeT RP CPA] AIDnoe 1aqo Fa] IsWav] P ‘unyninges| mare nnaeey {ns95 noyo 9;08 Z UoUEYEW UNdeey UojeyBuILed BAvOPY| ip] > Jay 0080 SON 1 {Breve o1088y Z000 DON [YOIUR UBB TORU AOI ABIB 901 DON {YoIUn Wop yonu Uy BLOL SONI [Bin BBUS-SPUBL ZOBO DON ‘wowyodued wodioy 108 SON] fa Sy '507897040/81 0080 DON] Toa joao wourniog ZO12 DON oi OAR AOE LO) “UN € worep woyRONG DON epbd roeBuew 1p9ku joy 605 NyivMvaaaay| oiedo oosod 5 siaaw |e seH/aworun9} vapid vipuow/uayBaqer Noa] Nvivinveaaay] pve ront9swrsigou YodoYO) ge ee sk isviniaviaa 7 iswsrigow] iswwaval-P or) 014) vd Pe OBL were Buvowow] > Trewedonny Burowow| a eAwonlouy {4H vore Bv0% oye epuci sp 16 yororou wobvep ienrog uoyou vodnso Buvowow 2 wo| > TaRUOU RoI BEN uoREG URBLeP| zfetstvleteto NTT Nvonvuaiay NVLVIOgY Nvrvun NvLvi9[H zPotete fete DIVAN TV CTOC CF HAT RIDLuoymoUp se0y GUO, I uosucsoi0y so90r 2woN UOR aL ‘qomor BunBBupued onDIeg ‘upuokojag qomor BunB8uoveg s914oq ‘ouoyor NVR) “Bupjnd joos exnsewoy /jeuuOH ting /uaynlng ying /uojemcieg unsoy omoquow volsog joncy sopobved jars {Geyrod uns UbSpoey uOBlep barer UoyeaIp UDsOjAlved WajOADISEOy UDP HIpaW euINeey| NYLniNvi N¥NvAYTad Isyinaa/ONvind VNVONES|'s woe, ons9s joyA ppuo1/uaysod smog SON jones] TBUDON THA OPH] Onying vrai}? 1bu61501 1080] s[*le L LMU RIVH NvoNvuaLay NvLvioay NVIVER NvLvisay e[*le L DIVAN IVE OCTET FHA RADTousBIEW/SONPUT BEY WEBER BBET TAH dh MOTOs/UEUEY SIA arc Tag} SIGS NSWSSS¥] © NVIAINY NSWEASY| 'S weueA ISVLINSNOY|"F weueA. a wawopay OS] ile | wee 1d98 1095] wnkuouwuogyy| z eAepny “ayekued yehemu ‘ines Yewiru ynsew ewleyn uesEre Uuep jenyuids ‘je1608 ‘oy!sd ‘01g uawisese ueBuep uenniuetig Ta lod inprounynseu usised Go} !njejow ynsew vaiseg Nvuvmveaa= syomeied aM NaWSaSy| Seeds HOG goryeq] _ sia3W Mv NaNsasy| AWANY NANSASY| “t NYONVUSLSY Rav Nvavieay NyIVEN Nvivieay PLS BAD cueyning 7 P sejoyqemey °y meds PUBOUOY yey ewe Jenjey| MIEN seniay BL, aNEEN DIEM, onsen 181 olay : ‘SoURTTOANS pue Buyssunog AIEISIG G91 epo>, a1 @po>, G9} @P03, GlOsIL WWWAG AVMHLWd TWOINITD: ueyepu, uaiseq eWeN & "one 6102/RIP er-Wa/ NAO)e6uenjy uep ajsed ueypipued wesBo1g ‘BUBIBAH pueH| Teuna ip ueTIngay IseMNDpI BUSS UEUIET B /SEANPT UEUNINGSy IseNNUApL ‘ueyemeiod Puipj9s yeqnuag sis0UBep eye we} sisouBeip epe fos ueuyéunwioy ‘uowsose ejep ueBuep rensos SNINNY Id BORVHOSIO) ueyringey| rep Bueiny ueyew uednge % weBuep epuesip BueA Jeeweoued uenBSueBjueyeu nsjeu ueuninuad| efuepe ueBuep uejeyieg exeju jeio yenyape wewlep 'jerjepe epa uednse ueBuap fepueyp yngni| rnyns eBeluat ueuningey eAuyexBuLeW Uedu9p]| eye yi9q 1810U9 [215 182 UeYniNgay UB}eyBULOg Izip SISONDVIa|'> BunBiBueuod yemasod Yoyo ep Bueiny synnu uRBuRq wosyEMNOY Z0000 :°PC>/ yengiq ‘ey danos jedwintip Buch ueyemesadoy yejeseyy NVLVMVesad ‘1uueuediH4 20000 :@po4 ‘SISONOVIG|'G (exemidioy) LON) pion weweg| sigan sisonovial e ‘SISONSVIQ| ‘ yeqo |seyIsUOYey UEP YeEIOL 4 Jensos BueA seuue; 32q0 |sey1su0>494 ueBuap uexin{uelic Isvwuv4 NaWsasy| p Sr uotsed jeme 1216 ueynse wef yz myem weyep uernye (uaisnaip) ip yyy @6eu0 | ONINTEIS TSVOMVAT T- Aviv i219 NvHnsy| 2 NYONVESUSH Zi NaNS3Sv] 9 ssedysu0y ‘oreIp yewunl NvLYMvaae=)| ‘enw ueyeus nsjeu seuanu SMHEIS UEP ALL Nansaey| 4 NvLvioa even Nvivioa (610z/RIP er WRE/ Ad‘SISO z (SeaIp VEWAGSHBU § ewHeD| ey 0} eweles ueyjqaby/6w OO} UitsisouNY| ETFO PE HETETBU FOTOS HAHA WIE “Wao a0] Buposy neve Ta] Shani Nvaivol a “A upalues °N| uonesuEpuO: yAeWHO, uoyunniueyp yedep (.) wewep ex) vey p1-01 Buelos sis0p ¥ iBeaP uRWAREYBN OO}-07 fooWedwe2Op) isvarnl e VeOINaNVOICTaIV avez] 6 | operon Ld isesbewuvey,'seNP JeqUiO) 9 ueyeundvouRUnuNLou 3200 Buresu0y| uosed UeYMedsy UExeyBUIUEyy WeQO |s2u10;u)] Sve IS¥NGS| 'P ‘USAT TSE uetuequieyed wep Bumue6i0, UBIENED BUEIAS UEYMENP 126 Bujesu0N 9 eNDS eyes dnp eied SECT TEOTOP UFUUIESTET deuey Gueru ynsew jene yees eped uernyeup NvLWMvess3>} uetsed unun 26 sepa yen! Be isyina3|2 ISeplen ees veewesi6q 2584 neve yeu 1219] Leymyeup 26 ses eueyeu yrueq (70) SunqweliP(CL) pIO}R10|_ONKTSNOM ® IsHHNGa| a Taio eIBaUNE) SeINpE Ep ISeUUO}U HIPULOS UEISIBUOK quosuo9 peuwosu aBleypsiq uewiesenveq eB dese) eueDueyi uep ueyringay uesvesepr6q sical uueunsa voquied enuios Yoio ssoubeyg uesgpelued] _ ISVNOANISVIINGS|e IsyYOSUNRIAL ISyiNaal & NVONVwaLay TeV NvAvi9ay NwIvEn NvLvIDay CLOT EP OF RAT RAD“uBIP NEVE |SEAHUOY] fF oe e1e[05 epe yepn uep yedey uexieqip Buek jeg up YEU 20Ue}e Jel UEP Ua}sed js\NNU SMES BULOHUOW Djasacive yeqo uevequied BuLOWOW ‘eurejes ezemoy uep uorged ysio UByMHEND STU Buek 1yaju ueyeeoued uexepuR BuLoHUoy SON #ped noeBueyy Nvuvavesey| ‘4 Taped TeBuaquie qed OyUOW Pd UIOG] e+) TSVITIVAS ® ONHOLINON iSNSAWALNI SuUoyUOW Psey UebUEp Iensag did epedey jsepuewoyer)| INVSHVTWLWL'P 212088 Ueuoqyp UBUEYEUL endwewe e219 uoueyeyy 119 uo, Ue sn nee yeu} ISNBAAINI veBusp ueyensosip 118322 “Buues ynyueg (Bunquel 19) 70 GGL) pIo¥R Y61a NNYSHV} ueymnqey ueUeyeU YRS PABISuINN UEYNINGeD UeYDUSLEG vuvil'o nu BuuoNUOW OBL OIN| 4 suanu Buyesuoy eres OIN|S Teainu Waray Ozry ONT TPA epue; BusowwoR oBg9 ONS eo uaweleueW 08ez JIN] p eHeo WeUTEUEW OZL¥ OIN|S NVLWAWESADI eie9 WEWATEUEN OZHF DING] —ISNAAUSLNUVNVSHV] ‘IN ped noeBueH Weurep uereneiea OLE ONT e vavala NYS} vavale [SNSAUSINIVNVE VT vival oF ats] ravi NVONVYaLSy NvIvISSy 2 EH 7 TavH SOeT EP ORT RADuayew uednse ‘siuPyDISY. "euupjoig ‘yyewodoque URyiesening 116 SMPTE, ‘UUs ¢ wre}EP UEMFEHC] ‘JON oped nooBuayy 1218 isuaneqy eueduea uuaieed jsipuoy Jenses jsesiigow uedeyey, BUeK seuey SuBATOTO, ueBuep uergnfueli ISy/e/oqUl ouemyOs uNsNAUEW, (GepuRIsIO| IS ueUNSy sascid) LoVe eped noeBuaW tenses rete 08 = ueyeur aecty ue} at _ SHIT SMEIS FOOL: DON] a TEA epueL COBO ~ ieieaoBed odious F062 ‘5 TBST BSED TSF 7000" SON anTaowneL OBO Nv. Buhinisdisesiiowed jen AM acai | nee ud ejououres op soup Les sy USES yLEUIEd| upp sesuui8Ue uoesupieg puUuBep exunebe| sions “usvH/aNoo4N0| eh TEP TIPO, TELNET AMPTP ANP YECLUNT TP TEPUESTEN] JynpNp ‘ueUeY Ue NY BuLjW Wep deYeLEG IsesiiqoHy| NVLVMIVead3>4 SiG3M| ISviTEVHSW/SVS ia Wego idevey ueneueweg| T2d0 Budueg Heya SuUORUO A FeqO 18y=291u BuuOYuOW isvineva| 1216 ese Sk Bupoyuory| e1uy0Ig BUUoWUOWN|"> ‘euoW “eAUUERTEWION TeuRP uueye Bues ejefo6 epuer uep 126 yeresew uebuep rensag NVONVUSLAM yswodonuy Buuoyuon|'q ueyew uednse Buuoyuoyy| 2 i219) ep YSORUT UqoIBoWoY | TSHIRU BUEIDY epuer-epuey BuIioVLOW Nvivioay Nvivan Nvivisay CLOET RIP CP WAT RADwoe YEEA yopI6 noID oH1g LoWmPIP Dy Bu, HP tos0.910y ‘setur wen UEP CLL ‘seer WEN Up LL “qemer BunBGususg yemasog “usuekejaq qemer BunBGueueg s8n40q “eueyer NVRIVA WEES SIeDSUIOHFOAUOH TINS TemuOy TeyUeBued FeINS NVLAPNV7 NVNVAV 13a] jueyniny yeungjueyemeiog (weg Isvanaa/onv in| owinsoy emequiow Usisect Ueyemeradayj Uep SIDS SUNSSY YNVONSY}'St weHEA ‘pe yepA Wed UeIepesSy unin Weuleg Snsnyy ides UBBUSP Fensos EWA epueyuased smizig ONVINd NSLS PE waised dnpiy Seyler uErReYSUIUE, isviuval 9 zs RaWwH NVLVIDSy NVONVYSLEY N¥IVUA Nvavieay Foe | Slle es| oteeelal TeV 6107 /IaP eb-Wwa/ KAO"72d Nawsasy| > RYLVAAVaaESY NEWSSSY| "a TREE WIE OPIS * Tous6 013 /KORBULSOIy u faa 79n09] ‘Sigaw Nawsasy| >| : as "NVLNINYT NEWS3SY]_“s IsvitnsNOH] wre yao 1oro1aval equa] WROVe] meENeR GO BoUeH| wnwoivaoayi| _z | ‘k9pnq Uap rons o¥r ‘ond ‘ofa uoureRD Ueéuap ues NYLVANYEEDH WAN NaWSISY| Ta ee HyOTeU YPTOUTUORROS OL APIeUIRROU NADA SIGW IM Nawsasy| AMY NEWSESY] “1 2 ee sea ee MWe TAH Nvonvwaian NvLviogy Nvivan Nvuvioan ztetstote fe to {DIVAN raVH seupjponing pss Supstune> Kusoxg yrs ot worn : woypp / 1 ewjay/onoy a 1 : onSuey 5 pyshueg iekueg emoy ou + aaiepex i 29098 NDIA 260199 181 uo : a 2PsOW AEM 5 ' a ‘ a0y4 18 wren | 3qvud Hvavausg WV AVMHLVd TWOINITO 610Z/RP eWWAED“Buywo|g eBsoxpsia uEyiosopIeq 960] uop uoyrungay uopospieg LUDypso Yaquise aMWi9e YoIQ ois buasey] i is fifouBorg wescrelued] siaaW IS~WEOINI/IS¥NN een : (angnBusw | ‘sounbuow ‘cninvsy /unquiuew) we suobumy6u)] uoys1eqay| ‘usiBAy pu] i — mere vce ntvap sober ent tt ea ‘UBUD DIP UOBUEP JOnsas upBuep Udijoxs9q e2nypusdxe 6,9u9 uoynungey Loire IID SISONDViG| > Seeeaae eran ad “mein sn a Sa ae nse meoval 4990 so4suorey] cory weejal| Isywava Nawsasy| 1 195 uoUDyOU 1619) yneDUWIOL TWAY ZO NVHNSY] Z NVONVuHY oes Pela LyMv TV NVLVIO=y NvIVun s[+lfetelor DIVAN LIVE NvLvieat you 440m ‘gaps oROIg i {uorsuoye) 219 way 80491} 121d ONINRNS IsvanvA] 6102 E-WWAAD‘SIGaW TENANT duvet viva) © #9104 wenn, ISNTAIRIN/YNYSAYI VA¥] “OL ueH04 wo 1ve0] * snavsinvatv9| "9 Isat] © weog/0bs0Ny 110 10 YSOINIWYNIGEW/iavesi| wor0sw0) \so99p3 sou IsvaouNre| |swanaa Nva Isywaca aNNW4O4 NVSIONad| 1990 BiyeR0y 290 REWopU {2810} #167 WOHPIE| FovEM wOWRIN B19] “ogo weyome6ueu junquisa voor woyoday uoeoyuN94 (s0speq) 604 yon 0 jenny ysOy uOBUDGUERIEd Op Ounodue1 woIoKD! BUD|at voHMHOHP 16 BHNERION BPE Ipseved vows syou oroybuneg syns isan | NVONVuRE NVLVIOg NvIvun Nvnveaveaey Syanaa| > NyLvioax PSOW [EMD 1DOF BEM UEAFAEIE beysod wnwin 128 o¥NPR 6107 e-WWAE avi] ojo BuDguies 116 unBvep o501q UdUoreU/yUn| USUOXW ussu9> powoyyroyor2u esomyos u PUBL IO LON 81014) vd oped roo89y a0 TEHEAG BHCILeW] O| Iswwaval B26 oueL sunray Bavowow P ures Curowwoy| > DON oped wobueW, TaRed wesimeRNiae swodounay Guowiow| a unyou uodne Bysouen iaeuBOW OOF | WOURAOpUST UEP UBLIES BuLeLOW 00% ‘Waly don ALL Buronow 1P| Nvivenvaaen| uapsy euEotay HoyH9A Money y BuDiN waesy] ‘fad 231409] * ISYMVAa ¥ ONYOUNC ISywatyd ISNIAEIN Aenysnv val {ons9s) di. POV FIG UDyOU NEID Your YOUDHEAL 21g voinuo) Lou Uop LouDyeA 0p Uo.As> don Ta men 01803) iL nO} O10YG UEYOU AO49 YOUN YOUCNeLe /vvswvi viv sl IVAVETUVH NvoNvuaiay NvAvIeay NvIVun NVLVIOay s]*le DIVAN 1VH ‘ALeaO woveqiing woIeEION Pieel RID 18AO HOV ERIEE 1OIOARION Sop voDuaREt OOARION 06 r| "@ jay wonvawes Z6] 9) amy vausiouew oor I] > woe5 wouelauew 002] Neayanvasaay DIN 290d meBuew 6107 ey WWAdD wouap umuelovew 961 ISNaA¥aUNV YNVSAI YA¥A|NvIIVA Jouuoy so1EBued yong] ‘Bupppd 100s sso29woH/jo1WOy {ejsod wnun uppoay uSBLOp jenror UDAL Sap UBRDTelied nvtnneyt nynvayn| Isvanaa/ONVINg VNYONEa IBM HuEapoUeH| aa a ar alee ee oss SS ae Tile ei ‘muy/ney “rap lowsdoree Te pone] ole se our van Zion wel WHOBeN UoYOIOpUE] Pp er oer Se Se sewn oe os er a aan — i 7a Sara p00} jones om gow vodexoy yonsos BuBk yor0y 901049 wobuap vont 6107? C-WWAdD ISvAmMavH/isvsmiaOw 1290 16010) vorowoweg| 2 20 SucwUES ye3 SguoHWoy|UOHMPIP YORE OU Yep O10 og woRaEYP soy Guo, IF ctuovaisy ‘rer ousy sop aut sore ous wep atk ‘gomor BunBBubueg jomniog ‘wouoknjeg qomnr SunB6uDU0y 19p}0q toucyer 6107ITAP er WWAEqomor 6unbbuoveg iomoseg] Nay Myaaday NIWSISY] “@ NS CHOP WOHAEIG e tae ap siaaw Nawsasy| 2, twobucny Bor sa1Y0q ANvunINYT Nawsasy| isviinsnoy) 1c1010vel woiwoLveoey] somoseg] _vAVMVaadaN TY NAWSISY| ‘oes 29060 291-2046 SI0EW TW nawsasy| AVA NEWSBSY] “1 z[eTeT+TelTzy. TVAVa VE Nvowvaaian Nvaviony Nvivan Nvavioay z[etet+tetelto DAN TAH Ta? aiepey Soupyonans pu Bajenune> ae yep > / ' unk ' 1 ‘upp 10Aveg : 1 gyypsow stou801q us : : 2b) 9880) + ansey abo, o% : 5 ysoW 18. : DNYVGaS- NVONTY ISVACIHAG LOM TAVIC AVAMELLVd TYSINITO % ae ClOeT TEP AT RADjomnrod evwjae yoqruey ssouBuyp nope UID) ‘ssouboIp opo oles uouyBun0y ‘auses0 010p uobuep onsag 219} ‘Suoiny vodnso wownse ueBuep jopuoup (2 Uosenje6ued uoBuep uoUDi9g jalaupu undaeD acuenyn9 Hep Io sisoNovig| > 4 |-YaNYN ss0uB0)p opod nooeuey “qpmo| Bun®Gubusd yomosod yore sonqia “04 dyes lodunp Buok uajonnsedos yojosoWy (£000) 9Pey| £1000) epea ‘wag uogninge> Op Buosmy InN UoBuoquiesyopLe, [SaDoyS UBBUOSUTORIOPIOY & NvivMvaaday SISONOviG| "9 Buspes oIpNEG Imy 2010] ‘SiGaW SISONSYiG| > SISONOYIG| * 04 Jonses Buek woME) soy uobuep voxinlueNg WRT BF USTSE TORO TET ‘puol yz aOR wopOp UOHRAEHP ysmures uoyeus oko ‘qunyeg wawodosn0 219p tloxBueu uop 128 Sunt retour uuu oe TAO FERRIS Toray qoayay| Isyways NawWsasy| ( 19 my Bova) ZI Naws3s¥] | NVONVUaLay TaVH TV Nvivioa NvIvan Nvivioay STORE CF WT RADSIGEW ISNSAINT| Zonwsvi vival © vopoA Bubind WAS (+ BANU) woHO, uejo4/o6s00489 LLG I Togo woyounB Buu unique ISNUASBLN/ YNYSHVT VLV4) 01 Tea a9/Bu g ‘s80P z Boa wo4/a96x/Bu g-9 sjozosyou4oy Yeo Lv¥o] 4 ‘SNaNI Nyaivo)=. YSOUNEWYIGEW/iave| “6 Uuaysod uoynjodoy voxeyCunow #a9 1eULE;U Iswwava Isvingal P_ ‘0000/93 nb} Wop Teuaued woimBied oie] > fod yojo yrouBowuse Tayour woWoyOISd UOp UBTexoU UOmEGDY SBSNeWL a op teow. oa PUBL NyLvMveada) Isyanga| * IIS ONTESNOX 8 ISvsnaa| 4 ido) BuDuey uBoig uasDeeg ‘idaw IsWWAOSNI/iSNG|“° ISVADRINRAL ISvNNGy Weis apy sonny] Eo) 6100993, op uaisod ubyIpipued worBoig ‘WOVONB Iq CWOIOS VOUNDT @ FOWNY UOHTIAGSN OS ONINNYTA 30uMHDSIgl “Z + | TV Nvivioay NVONVaaIay Nvivun Nvivioay ¥ TaVH STOTT CF WATAAD(cBojoun9, YoMMINN sH=H0%q feuoHoWa44) NaI 9P5d mousy “upyou uedeso yonder y 23 ‘pod AduoW “okwenlowuer, 040 Buok pjale8 epucy upp 12/8 yojospw UDéuep ones sowwow| 0 WoW WOSZIT DON ope DON oped! roGuay iwow 40802) SON POH iHBW HOBPO! ION Spy) > 109 andung *@ xOAU) WOW 080Z] 90N oPe4|-q SON speyfo Nyuvavaaay| woypsy GUERIN, py @ Bonin veUirery| ‘df da 809] & uDGvep tonsa. 4 uaBuoqWe Meg JOHUOW) ISMVAR-® ONROLINOW) ‘UBp Bin uOBuep UDxonses;p /8 402 uoypungay ‘uouoyou yow9g fda PPodoy jropuowioyeg| ISYWaVE ENSAXBIN| LYNWSNVT VAI 'P DIN ped meBuew IZIO ISN3ASIN| Aynvsyvi vival > NVONVUaIay NvLYMVvaadan ISN3AwaLNI| Donvsxvi vival 4 4 re ra eanyere 9 uos1e> uowelousy, 40902) DIN epex|-2 NyLvioay Nvivan Nvivioay CTOCTIT CF WATRAD“Buoy yoor axo2owoy /jon tong /uplng ting /uoton torso wnwn uoepEsy uosvep ronses UoxJeqp uosDjelued NYLON NYNVAY Ba! sunsoy oADquOU! BIO ie woimnsiedsy wep sIpeW ewnsey] _IS¥vNGa/ONVINd YNVONTAl "SL Ta Yad uo8vep un DpuoI/ue;sod sHDIS nui SNYIne vasa FL ~ vened ee TE) op soupy uaweyBuuoy Seer eee eT qo - isywavel P sruy/u “ony uop0s0) lute] 2 “uns ¢ worep ‘BuoqUINS RETO YORU woRAeHG DON 9PEd BELOW. TBUUON $5109 WB}OO [OHA BPUOL| "@ Nvawanvageay| 4 Trove uBBuep THOIeS XE Hop BEIT aya siaaw|'2 svk/aworano) et 1aveSLOWSI] > TaBoger ANEa| NY Mvesaay| 4 tp u04 ons siaaw]e ISVATIEVHSR/ISVSMIGOW]"2 1 Tpeses Buk 5191910) uoBu0p Uo 1290 160491 uonowwowog| “> 8W85 We BupewoW| a t6yor01U a1omyog voinkuow 2 swwaval-e P Trewedouny BunoWoW| a Z =e] + rave NVLVIOay NvONVaaLay Nvivan NvvIoay Zz ly ravi BrOe TRF EP AAT RAD797 HON YEP QML ‘qomor BunBBucued ome1eg vox }IP YORNS Ong YePU MDI Oa AEB LERMFOUP sn10y BvD; J swoeuosovey ‘ojor umn vop aut ‘uounkojeg qomoy BunBBuBueg J0140q, ‘oumyor o1t.0y JewoBued seins Rav NVONVUBLDY Tv Nvlvioagi NvIvun Nvivioay 6107 /Rar ee-Wa/ Adocree gay2019 CERCA Sar onsTeTm DAW GnxOL061RSUD PAYING ‘ams Feo PR ELAS! ERAT ERGACINA) Ds [RaraPasan [awe | Winn ome [Bepons na rade cos cin gat aa ia is nan SO nga TOS OOD Tamora TeRawat | ig am Mase] Team fears] — tana at sean seat it fot | ottawa? [awa | ar vet | actane:s | tastes 3 Fess ome Yel Tesh ean RET varies elon teal sak mes olny a, sngevan rondenean gzgsen ererim | va id fon aceaven pebehun da iva pe ear ine tehontan eae vat Po lo fenrian bear indian Foner Yara Panera Oe verte omaraAio verte “ar fons. verre Yara fs die ana Tara | va iat | ve Nistor Se ist | aris vars] ver eee Ve eam sch Leia wii ‘aie interop vera Tera [seen Osa voy Tae an We Un Cet ya Tee TEE fasts ver Tie fw erase Sco S57 Yer Tak wae to abu Yarra a Tsk mar Yarns ine Yar Tse se verse [Ack EDEES woser Tada al ‘ayaa vara | ara | are Moning aan maT) ae areca jee eae eons a vera | wr idk Fegan cebvihan lagen | va ea | — warrant [vo Tast var eneraan nfl esohon iak_| Yara [are — [Yarra anger ae Yer idk | —varant—]—vaie —[ Vara Penurra eer Yar ud | Yara] arte var Toston) ois afta | vars | Yar | vara emenn persis | vo iat | va" Vas | Va ask [Vert Femenuhn suisden catsn_—_| vata | ra tast | vo ase [ve Soar ests varrek | vormaae | vartane I Biden Fenenaian a aa Torta | area | ar erento is htt Yale | Var es| var Perot Tarai Peron Pay Yast Fergani Tafa va ea | “va ak Test eitaramn Tis iaiborat_| va sk “| ro | Yas Test Bases Sons! ori Pesala FE tone ara Indes persian povagnon | Yo a Vtun Fe ro Sp varia reset Yer aa soe advert See aria var} ae [snc cns 250mg Yara] Ya ek | a tk | [rieastong vaptea_| va st [vara Tek lpmarneroe sare Preemle |r | vor | vy Tune (esas porta Se aa Pte ts Taras Cee 20 ‘arnen—| are aoe! eg ea _| ara | artes | ar sam tee 8 Yar Tse stress Far. “eres | are fc san wie Wi ee” | Matandiow | matantion | taleadion seen ote Gt “a | valk | Val Task [a [coun Kr dan Konoara “u/s [arabe | ar Tes [re lr erberon malar Se id _| arta | var Tea fusca “af ak_| —vartabe—|—VaP has] a sc con nono ‘wt | “varie [ar se —| reaVaobies Ocagan] Niebiis deneae Banuan siorce Tee a] es Ya ik ea es acd a Te [edukasi Perswat “ef Tie “af Teak arden Postings erosion ative ara Tarn, Iennsut ae Saat reielesonProveurndeean dn ire any vate fut Tonia Eek som ng WeO% Teak faust resto Fe casa ar ask ssh reursan Fre esis Yay Tsk sus tks Yale ayes Porescn dan Peja hot ol posan Noma peaear Dent Taal: (sgn [see & konto = ener ents tevengn [compacoyprnseanayor9 T “CLINNCAL PATWAYS sm astm 54 iexe0g RSUD aPRING Nama Pema: Pe EAM BERT Se 2:3 ena en [ease [ae [een ise vl ioiees Feros oat iter in San Og TOs THD va TOUS Sg wocemTA TT feranet [TeV ioetasoe] Te emtohior-| Tara Raat Atta pearan (aed ata lt cay Tar towath | satan Ti fowere met Pees vel Tk ieomisn SOR erst elon aera, aka eng opr at geragan pandang. gages erin cao] YT fsrepiengerbehuon ach Tat pane ehemilan, ee Awe PET RRS kehamitan sebelurr va biedllees Perersn ak arse reise O67 ver task hea Yer Ts wnat fon baer Yer Yel at fon wie varia fe Sir anak Tartan | are | “are fiseane var ae | — varie [var reak | var at SS a a Dance Tar aar wae orntengae ver ask wise tng a verse fsa, ro, Cent verniat TE raze vormine =] hav Yar ak sor Sarr Yel sh eft Aum vel Tesh oar a Yel test ims var neat iss telnet aa vents “ond Vad wra_| area | area | ar ‘ring cin, ma, = oe vesrest | wren | vornine | var Benen btn Osage —| val Teak | Weak | — varia | ar Berean nfaseschomia —| “vay Tiest | vaya Yriat | va ast Meceeen yer Yel Tak | Vas —| varie | var ne Berurtan Keenan Yel Taek | vay reek | var ae | — vr vest Fostoria sled Vel Task | — var aok [variant —] raat enn pron se Yaris | — var tgok | variant | vara Perens sn earen ——| va isk | Var eak | variant —[ Yr Trenton trios nel an oa varie | vartiak | wre | vor rne een ran Yel Tak] Varta ~ [wpe | “are Beret nor ar Ya) isk | — Ya ira Berenson Yeftiask —| aE Beresion Pav Yarast—| neat Pench th Tat ae _| “Var — varia | tara atesaen Vina Rata] vane | — varia | val Tent — vara nese Spa vali erewiten e eaa vara idols gene var sk Sk ss aria gen veband wine Faggot Tia sei ef Tse sae fiesos40% am sen Yara | wane | “rat Pes: a0 me Yeftie | — var tse —| Yo re aE ino 200 Yet ia —| aria |W ita fic 00mg Yeftit | vara [yank aa at losartan Baoratreeriniete ase | vayneon | vy teak [Oksitosin 3 ampat iV dim RL 500 cc Yai Tidak 7] etvran a Tara roles 90 Yel naah tai 2500p Taras —| ara fs ifoa s00 Yel Tie — | ar Te os terows ore ver Te 1 oosi iraa ee Pasesnent oer area] —varfase | —wyrase —| ara cts sr a Ya iat | —vartase —| or rant —[ an rat [nr porn matey Yar —| vo tage | wrest [tart stat as arnt | wa | vay Tint —[ vara ales onaniag vara | vr toe | arr — | ay 5 i bean aE es ee vesnen | eamuse | wena “af arr —|—arrar Yar task | vast 1 a er Tit are ita 7 Tesk auras Lee ER esas ev Taraa_| “ar reat | Wark | ara aoe een ark emits avs ‘arta —| arr errs artis —[ aie ein rer nonin ara ets tons tesenneneson | “rear eesasneso thence Yes ara | aE eves eran ems ar Tesk vartast | sae ura as arms Pekan dn Pana Ronear se air Tae hase Saga ANE awe aaa Eee naa finer tare RE RD cars so Seale Gaia e7ED cnet Peper ee ecco revere as san esnga lometis fons Poecrv e3sny2019 Fay TONGA FATWA a SIVFKEBIANAN 2 FERAK'T KAADLINGAN RSUD C>AYUNS y Nama arya: PEASALNAN MORAL ADeAR BERSAE Name Pate nnn UWE Tohono aN [itera ed cng Hose Diss 0342 [ease [sang Rouse HS ns Tol am Wasik | Taian Keka | Tare Rows ‘tas Peleyanan pee ia ota Non fawat va Reva? | tifowet ia tomate | Har tanst® [oucore TEPARTU WORMAT Pinata [sens ese estas ‘ara ere "el Ts9e ‘ne Lngin erase (su ox Sona Yar ak iepauts 8 ya/aae iw vaya i SE Z Pe ne cao Ye abr Ba = eal Tal Tiaak ea eo fa isa Raina aT a EE yan Geeta vera ena al Fut a7 nok ewe ara PAR Se a behan a haa orl Dole Speesle Arak Tiga iongringn Wal Wak ria su Yards Dna Mery OD vars sorta RF Dent Ya Haat a ame Pa dam aaa TE bean Meth Lapa / Tarra lian pisos dan selaptkesba valet Reve andl 57S va/teak oda aan Gale daha 05 gam asl Td rorya a Te ishien rbetanSoteaum Yala IS WETS Bai sb ena "Tea come TERE ans aS ae ran Peri “ers ak ogre "ers aa nevus pases paral Tes Tae Posen dah rang anal pao a 9 [Ran Peat Glaser Kase con | kere coc [anttraan | Hecercoacie ae [seg essa | 850-0 857 [vio gee S82SVR 43 jRy2018 GiINCAT FATWA SMF OBSTETR! DAN GINEKOLOGI SUD CIPAYUNG. "Nama Penyakt: HIPEREMESIS GRAVIDARUM ae 2019 oma Faien + [Umorscate [80st | “Oram NOM Diagnosis al ode i653 [Rencano fat kien hos: Rann 216 minggu ergo mual month becebhan sehngge menganggu tevehatan pede TS Rawat [Ta Tam Masuke| Ta lam Kelvar- | Loma Ranoz ‘Akitas Pelayanan Leen I. es : HaiiRavat2 | Hon wat 3 | hor Rawat d eee ee Perea PP Naf Teak Ya Tsk inayat teat ald dengan fail —Ya/ Tidak ‘Muol mentah hbot, barat Badan menuran, hires sot kepala ‘a Tidal Rina gas Yeast ‘Natsu matan meron 9 Tida ‘GereguanFesaaran Yalta Pemerigaen Fis Yay Tiss emerson Obra Yay Tidae Rona slam Yay Tidak iste oir ve) Tdok [Va —[ var Tae val iia Pecan eS ae Darah tenga Tal Teak rin ers ‘oy Tidok lus. vay Tidak RierqeRER ES S| Mont: “Tanda Vil Yar Taek | val Tae [varia Tay dss ‘Monitoring Caran makanae YaP Tidak | ~va/ Tia | Vida vay Tide PemenuhanKabutuhan Csigea | Ya Teak —| VTi | Ya/ idk Yalidae encegahaninflsinesotoral | Ya Tak | Va Tidak] Ya Ts Ya Tax Menejemer nye YaP Tidak | ~ Yay ik [ "Ya id vai Tse enururan éecemason ‘aPtdak | —va/ [Va Tidak Tar Fase Pasiionig/ emus ‘af Tidak | ~ Ya Tio | va ida “al Tides Pemenuhanpeonal gine Yayridok | vata | vay rig val Téa Femenuhan nuts don cia Yel Tse | vay Tile | Ya Tidak “af dae Femenuhan stahot dur vet Tia _[~Va/tia—[VarTidak Tay eek erawstan nue ‘al Tdsk | —Ya/ Ti [Va Tidak [Sixteen eI [Ondanseton 2x 8g pera ata inraved_— Va Tak | va) Tidak | Ya] Tae ft 2630 Ya/ Tidak | —vop Teds [Yar Tidak are [Sua ESSENSE [rasa 6 jom | akan basa | Malan tise | ator iva astesrenDokte ic Yad Tidak | — ¥a/ Tbk | — va/ Tidak Nal Teak Kebutuen Kaori dan Kampeaa Ya/ Tidak | Ya/ Tidak | va/ Tidak ‘a Teak Loluepemberian maianan ‘a/ndak | —va/ Tidak [va Tidak 1 Va Teak Edt Gis ‘a/ Teak | —vo/ Ta [ Yr Tidak Ta Teak Ya Tidak | Vo) ida [Yok Yo Task Tablas aengan sednest | sednest | "u3#S}0m Stand STi STE EA SI TES esasaran ‘af Tésk—[_—Yo/ Tdak_[ Ya Tidak Yay Tse vst muna Yo) Tidak [Vel Tia [Vaid] Va/ iso ET Ce [ovkas Perowat Yar Tidak Ya/ dak | af Tidak Yo/ Tidak Pembatasan Atvens Yay Tid Yo) Td Penjelson dan Penjadwalan Korrl Ya Tide Tuma Byala ama Ferowat DiagnossAthic—_—edeveO 10 Tew actor ose in ane Tiagos Pre & Kons ams i Nema batter anyerts = eras keangan omphbast oes es wiefady wer 30 LL sseuuoyu | wer | TF) yquyag x. wer | OO cudwa xy wer | C1 snemoue xs ours “gi eer due) a} wer | wer | id | wer | sewer] se | wer) | wer | ag | woe Se oS peeinecal =e weCuoy ewe eUeN wer dy s wer = wep youn) :eowoyu) fatwer} adder} ad }wer| va} wer | | wer | ag | wer | se | wer | | wer | wer | ueusqweg reb6ue4 | T | :esouba1a Suems SEIS WEN 71 yeas suse UN JILOIGLNY NVINRAW3d NYWWyIU So oy oe : ‘wey sup nun eae - Bungee useueDay é nyo yoBue, “snd nqurea weqeanyoy “200 ANE $0 LL IL Hg ii ONDAVAID HYAAVG WANA LDIVS BVI Wa sowon | SLOP YW AdOCPY/RIV-45.aRI/2019 ‘Nomor RM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG —_| Nana JL. Mini ITT RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, ‘Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur PENDIDIKAN KESEHATAN PERA WATAN BAYI ‘Tenggal Pulang: Hal ~bal yang harus disampaikan kepada orang iva bay bayi sebelum pulang : NO MATERI PENDIDIKAN PASIEN DISAMPAIKAN YA TIDAK PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYT CARA MENYIAPKAN SET PAKAIAN BAYI (BEDONG ,3AJU, POPOK / CELANA BAYD) CARA MENJEMUR BAYI CARA MEMANDIKAN BAYI ORAL HYGIENE PADA BAYI CARA MERAWAT TALI PUSAT al a} ol al ow CARA MENGUKUR SUHU BADAN BAYI DENGAN THERMOMETER CARA MENYUSUI BAYI YANG BENAR CARA PENYIMPANAN AST 10 CARA MENSTERILKAN BOTOL SUSU iW CARA MEMBUAT PASI 12 CARA MEMBERIKAN ASI/PASI 13 CARA MEMBERSIHKAN DARAH GENITALIA LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN 14 CARA MENGGANTI POPOK SAAT BAYI BAB/ BAK 15 CARA MEMBERIKAN OBAT YANG BENAR 16 HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN : a. TANDA-TANDA INFEKSI TALI PUSAT. b. TANDA-TANDA BAYI DIARE c. TANDA — TANDA MENINGKATKAN KADAR BILIRUBIN PADA BAYI d. TANDA AWAL KEGAWATAN BAYI (PANAS, SESAK, KEDINGINAN, MUNTAH, KEMBUNG, GELISAB) 7 HAL ~ HAL YANG HARUS DIHINDART : a, MENGKONSUMSI JAMU, AYAM ARAK DAN O3AT DILUAR INTRUKSI DOKTER SELAMA MENYUSUL