PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jl. Cilauteureun 21-23, Tlp (0262) 521015, Pameungpeuk-Garut,
Email : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com Kode POS 44175

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UNIT KIA/ KB

Proses yang dianalisis PELAYANAN MEDIS

Tim FMEA Nama Peran

1. Memimpin kegiatan
analisi resiko
Ketua dr. Emma Risdiana Rahman
2. Monitoring pelayanan
KIA/KB

1. Usi Elsipa, Amd.Keb 1. Identifikasi resiko

2. Analisis resiko
2. Yessi Tresna A,
3. Bertanggung jawab
Amd.Keb
pada pelayanan dan
monitoring
ketersediaan sarana
dan prasarana
1. Fenida Diniswari,
Petugas Pencatat (Notulis)
STr.Keb

\
I. ALUR PROSES YANG AKAN DIANALISIS

PENGKAJIAN
AWAL KLINIS

KEPUTUSAN
LAYANAN KLINIS

RENCANA
LAYANAN KLINIS

PELAKSANAAN
LAYANAN KLINIS

PENCATATAN DAN
PELAPORAN
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

NO TAHAPAN FAILURE MODE

PROSES
1 PENGKAJIAN Tertukar rekam medis,anamnesis tidak dilakukan
KLINIS dengan benar dan efektif,salah pengukuran tanda
vital,salah pemeriksaan fisik,tidak dilakukan inform
conten,
2 KEPUTUSAN Kesalahan mendiagnosa
LAYANAN
KLINIS
3 RENCANA Alat, obat-obatan dan bahan habis pakai tidak
LAYANAN lengkap,lantai licin
KLINIS
4 PELAKSANAAN Kesalahan tindakan medis,pasien terjatuh dari tempat
LAYAN KLINIS tidur,terjadi efek samping dan komplikasi setelah
tindakan medis
5 PENCATATAN Tidak ada pencatatan dan pelaporan di buku register
DAN harian ,rekam medic tidak lengkap
PELAPORAN

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

UNTUK MEMBANTU ANALISIS PROSES PERBAIKAN DAN UNTUK

MENGIDENTIFIKASI MODE KEGAGALAN,DAN MEMBANTU MENINGKATKAN
KEPUASAN PELANGGAN.
 IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE MODE
NO TAHAPAN PROSES
1 Pengkajian awal klinis
2 Pengkajian awal klinis
3 Pengkajian awal klinis
4 Pengkajian awal klinis
5 Pengkajian awal klinis
6 Keputusan layanan klinis
7 Pencatatan dan pelaporan
8 Pencatatan dan pelaporan
FAILURE MODES
Tertukar rekam medic
Anamnesa tidak dilakukan dengan benar dan
efektif
Salah pengukuran tanda vital
Salah pemeriksaan fisik
Tidak dilakukan inform consent
Kesalahan mendiagnosa
Tidak ada pencatatan dan pelaporan di buku
register harian
Rekam medic tidak lengkap
AKIBAT
Kesalahan dalam memasukan hasil pemeriksaan dan
penatalaksanaan
Hasil anamnesa tidak sesuai dengan keluhan dan kebutuhan pasien
Salah pengukuran sehingga salah penatalaksanaan
Salah dalam mendiagnosa dan penatalaksanaan
Tidak ada bukti persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh
petugas
Kesalahan dalam penatalaksanaan
Tidak ada bukti dilakukan monitoring terhadap pasien oleh petugas
selama pemeriksaan
Tidak ada bukti hasil pemeriksaan dan penatalaksanaan yang telah
di lakukan
 V. IDENTIFIKASI KEMUNGKINAN PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA-UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI
FAILURE MODE

TAHAPAN
NO FAILURE MODES AKIBAT PENYEBAB UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN
PROSES
1 Pengkajian Tertukar rekam Kesalahan dalam Tidak dilakukan identifikasi Sosialisasi ulang kepada semua petugas tentang
awal klinis medik memasukan hasil ulang pentingnya identifikasi ulang kepada setiap pasien
pemeriksaan dan yang akan dilayani
penatalaksanaan
2 Pengkajian Anamnesa tidak Hasil anamnesa tidak Petugas buru-buru karena Arahan kepada semua petugas untuk lebih terarah
awal klinis dilakukan dengan sesuai dengan keluhan dan antrian pasien yang banyak melakukan anamnesa agar didapatkan hasil
benar dan efektif kebutuhan pasien anamnesa yang baik dan efektif
3 Pengkajian Salah pengukuran Salah pengukuran - Alat rusak - Pemeriksaan fungsi alat secara rutin / berkala
awal klinis tanda vital sehingga salah - Skill petugas kurang - Pemeliharaan alat setiap hari
penatalaksanaan - Pengukuran tidak sesuai - Pengajuan untuk mengganti alat yang rusak
SOP
4 Pasien yang Salah pemeriksaan Salah dalam mendiagnosa Pemeriksaan fisik tidak Pemahaman kembali tentang SOP tindakan dan
observasi fisik dan penatalaksanaan dilakukan head to too dan SOP penyakit
tidak sesuai dengan keluhan
pasien
5 Pengkajian Tidak dilakukan Tidak ada bukti Petugas lupa atau terburu- Pemahaman kembali SOP Inform Consent dan
awal klinis inform consent persetujuan tindakan buru tentang pentingnya dilakukan persetujuan tindakan
medis yang dilakukan oleh medis
petugas
6 Keputusan Kesalahan Kesalahan dalam Anamnesa dan pemeriksaan Pemahaman kembali tentang SOP tindakan dan SOP
layanan mendiagnosa penatalaksanaan fisik yang tidak sesuai Penyakit
klinis
7 Pencatatan Tidak ada Tidak ada bukti dilakukan Tidak dibuat pelaporan hasil pemahaman ulang kepada semua petugas agar
dan pencatatan dan monitoring terhadap pasien monitoring pasien selama mengisi lengkap pencatatan dan pelaporan di buku
pelaporan pelaporan di buku oleh petugas selama pemriksaan register harian KIA/KB untuk mendokumentasikan
register harian pemeriksaan hasil monitoring psien selama pemeriksaan dan
untuk kepentingan hukum
8 Pencatatan Rekam medic tidak Tidak ada bukti hasil Hasil pemeriksaan SOAP Pemahaman kepada semua petugas agar mengisi
dan lengkap pemeriksaan dan tidak di catat dan diisi lengkap rekam medis untuk mendokumentasikan
pelaporan penatalaksanaan yang lengkap riwayat penyakit sebelumnya dan untuk kepentingan
telah di lakukan hokum
 VI. PERHITUNGAN RISK PRIORYTI NUMBER ( RPN )

O D
S
NO FAILURE MODES AKIBAT (Kemungkinan (Kemudahan RPN (SxOxD)
(Severity)
terjadi) di deteksi)
1 Tertukar rekam medik Kesalahan dalam memasukan hasil pemeriksaan dan 2 2 4 16
penatalaksanaan
2 Anamnesa tidak dilakukan Hasil anamnesa tidak sesuai dengan keluhan dan 2 2 3 12
dengan benar dan efektif kebutuhan pasien
3 Salah pengukuran tanda Salah pengukuran sehingga salah penatalaksanaan 2 2 4 16
vital
4 Salah pemeriksaan fisik Salah dalam mendiagnosa dan penatalaksanaan 2 3 5 30
5 Tidak dilakukan inform Tidak ada bukti persetujuan tindakan medis yang 2 2 3 12
consent dilakukan oleh petugas
6 Kesalahan mendiagnosa Kesalahan dalam penatalaksanaan 2 2 6 36
7 Tidak ada pencatatan dan Tidak ada bukti dilakukan monitoring terhadap pasien 2 2 3 12
pelaporan di buku register oleh petugas selama pemeriksaan
harian
8 Rekam medic tidak lengkap Tidak ada bukti hasil pemeriksaan dan 2 3 9 54
penatalaksanaan yang telah di lakukan
 VII. MENETAPKAN THRESHOLD UNTUK MENETAPKAN FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN ( DIAGRAM PARETO )

PERSENTASE
NO CRITICAL INDEX RPN KOMULATIF HASIL
KOMULATIF
1 Rekam medic tidak lengkap 54 54 28,72%

2 Kesalahan mendiagnosa 36 90 47,87%

3 Salah pemeriksaan fisik 30 120 63,82%

4 Salah pengukuran tanda vital 16 136 72,34%

5 Tertukar rekam medic 16 152 80,85% Cut off

point: 16
6 Tidak ada pencatatan dan pelaporan di buku register harian 12 164 87,23%

7 Anamnesa tidak dilakukan dengan benar dan efektif 12 176 93,61%

8 Tidak dilakukan inform consent 12 188 100,00%

 VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

UPAYA KENDALI
N TAHAPAN FAILURE KEMUNGKINAN KEGIATAN YANG
AKIBAT S O YANG SUDAH D RPN PJ WAKTU
O PROSES MODE SEBAB DIREKOMENDASIKAN
DILAKUKAN
1 Pencatatan Rekam medic Tidak ada bukti 2- Hasil 3 Pemahaman kepada 9 54 sosialisasi tentang cara PJ.
dan tidak lengkap hasil pemeriksaan semua petugas agar pengisian rekam medik UK
pelaporan pemeriksaan dan SOAPE tidak di mengisi lengkap yang lengkap P
penatalaksanaan catat dan diisi rekam medis untuk
yang telah di lengkap mendokumentasikan
lakukan riwayat penyakit
sebelumnya dan
untuk kepentingan
hukum
2 Pengkajian Kesaalahan Kesalahan dalam 2 Anamnesa dan 2 Pemahaman kembali 6 36 Melakukan audit klinis PJ.
klinis mendiagnosa penatalaksanaan pemeriksaan fisik tentang SOP SOP tindakan UK
yang tidak sesuai tindakan dan SOP P
Penyakit
3 Pengkajian Salah Salah dalam 2 Pemeriksaan fisik 3 Pemahaman kembali 5 30 Sosialisasi ulang kepada PJ.
awal klinis pemeriksaan mendiagnosa dan tidak dilakukan tentang SOP semua petugas tentang UK
fisik penatalaksanaan head to too dan tindakan dan pengkajian awal klinis P
tidak sesuai sesuai SOP
SOP penyakit
dengan keluhan
pasien
4 Keputusan Salah Salah 2 - Alat rusak 2 - Pemeriksaan 2 16 PJ.
- Pemeriksaan fungsi
layanan pengukuran pengukuran - Skill petugas fungsi alat secara UK
alat secara rutin /
klinis tanda vital sehingga salah kurang rutin / berkala P
berkala
penatalaksanaan - Pengukuran - Pemeliharaan alat
- Pemeliharaan alat
tidak sesuai setiap hari
setiap hari
SOP - Pengajuan untuk
- Pengajuan untuk
mengganti alat
mengganti alat yang
yang rusak
rusak

5 Pelaksanaan Tertukar Tidak dilakukan 2 Sosialisasi ulang 2 Penunjukan petugas 4 16 Evaluasi hasil sosialisasi PJ.
layanan rekam medik identifikasi ulang kepada semua yang bertanggung ulang UK
klinis petugas tentang jawab terhadap P
pentingnya pasien pasca
identifikasi ulang tindakan
kepada setiap Pemantauan pasca
pasien yang akan tindakan secara
dilayani berkala dan tercatat
direkam medis
 IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

KEGIATAN
UPAYA KENDALI R
TAHAPAN FAILURE KEMUNGKIN RP YANG
NO AKIBAT S O YANG SUDAH D S O D P
PROSES MODE AN SEBAB N DIREKOMENDA
DILAKUKAN N
SIKAN
1 Pencatatan dan Rekam medic Tidak ada bukti hasil 2 - Hasil 3 Pemahaman 9 54 sosialisasi
pelaporan tidak lengkap pemeriksaan dan pemeriksaan kepada semua tentang cara
penatalaksanaan SOAPE tidak petugas agar pengisian rekam
yang telah di lakukan di catat dan mengisi lengkap medik yang
diisi lengkap rekam medis untuk lengkap
mendokumentasik
an riwayat
penyakit
sebelumnya dan
untuk kepentingan
hokum

2 Pengkajian klinis Kesalahan Salah dalam 2 Anamnesa dan 2 Pemahaman 6 36 Melakukan audit
mendiagnosa penatalaksanaan pemeriksaan kembali tentang klinis SOP
fisik yang tidak SOP tindakan dan tindakan
sesuai SOP penyakit
3 Pengkajian klinis Salah Salah mendiagnosa 2 Pemeriksaan 3 Pemahaman 5 30 Sosialisasi ulang
pemeriksaan dan fisik tidak kembali tentang kepada semua
fisik melakukanpenatalak dilakukan head SOP tindakan dan petugas tentang
saanaan to too dan pengkajian awal
SOP penyakit
tidak sesuai klinis sesuai SOP
dengan
keluhan pasien
4 Keputusan layanan Salah Salah pengukuran 2 - Alat rusak 2 - Pemeriksaan 2 16 - Kalibrasi alat
klinis pengukuran sehingga salah - Skill petugas fungsi alat secara
tanda vital penatalaksanaan kurang secara rutin / berkala
berkala - Pemeliharaa
Pengukuran
- Pemeliharaan n alat setiap
tidak sesuai
alat setiap hari hari
SOP
Pengajuan untuk - Pengajuan
mengganti alat untuk
yang rusak mengganti
alat yang
rusak
5 Pelaksanaan Tertukar rekam Tidak 2 Sosialisasi 2 Penunjukan 4 18 Evaluasi hasil
layanan klinis medik dilakukanidentifikasi ulang kepada petugas yang sosialisasi ulang
ulang semua bertanggung
petugas jawab terhadap
tentang pasien pasca
pentingnya tindakan
identifikasi Pemantauan
ulang kepada pasca tindakan
setiap pasien secara berkala
yang akan dan tercatat
dilayani direkam medis
 X. PENYUSUNAN ALUR PELAYANAN YANG BARU SESUAI DENGAN HASIL ANALISIS FMEA

UPAYA KEGIATAN
R
TAHAPAN FAILURE KEMUNGKIN KENDALI YANG RP YANG
NO AKIBAT S O D S O D P
PROSES MODE AN SEBAB SUDAH N DIREKOMENDA
N
DILAKUKAN SIKAN
Pencatatan dan Rekam medic Tidak ada bukti hasil 2- Hasil 3 Pemahaman 9 54 sosialisasi
pelaporan tidak lengkap pemeriksaan dan pemeriksaan kepada semua tentang cara
penatalaksanaan SOAPE tidak petugas agar pengisian rekam
yang telah di lakukan di catat dan mengisi lengkap medik yang
diisi lengkap rekam medis lengkap
untuk
mendokumentasi
kan riwayat
1 penyakit
sebelumnya dan
untuk
kepentingan
hokum
 Pengkajian klinis Kesalahan Salah dalam 2 Anamnesa dan 2 Pemahaman 6 36 Melakukan audit
mendiagnosa penatalaksanaan pemeriksaan kembali tentang klinis SOP
2 fisik yang tidak SOP tindakan tindakan
sesuai dan SOP
penyakit
Pengkajian klinis Salah Salah mendiagnosa 2 Pemeriksaan 3 Pemahaman 5 30 Sosialisasi ulang
pemeriksaan dan fisik tidak kembali tentang kepada semua
fisik melakukanpenatalak dilakukan head SOP tindakan petugas tentang
3 saanaan to too dan dan pengkajian awal
tidak sesuai klinis sesuai SOP
SOP penyakit
dengan
keluhan pasien
Keputusan layanan Salah Salah pengukuran 2 - Alat rusak 2 - Pemeriksaan 2 16 - Kalibrasi
klinis pengukuran sehingga salah - Skill petugas fungsi alat alat
tanda vital penatalaksanaan kurang secara rutin / secara
berkala berkala
Pengukuran
- Pemeliharaan - Pemelihar
tidak sesuai
alat setiap hari aan alat
4 SOP
Pengajuan setiap hari
untuk - Pengajua
mengganti alat n untuk
yang rusak mengganti
alat yang
rusak
 Pelaksanaan Tertukar rekam Tidak 2 Sosialisasi 2 Penunjukan 4 18 Evaluasi hasil
layanan klinis medik dilakukanidentifikasi ulang kepada petugas yang sosialisasi ulang
ulang semua bertanggung
petugas jawab terhadap
tentang pasien pasca

5 pentingnya tindakan
identifikasi Pemantauan
ulang kepada pasca tindakan
setiap pasien secara berkala
yang akan dan tercatat
dilayani direkam medis