INSTRUMEN MONITORING PAP SMEAR

KELURAHAN NUSUKAN KECAMATAN BANJARSARI SURAKARTA

Nama :

Alamat :

Kunjungan Ke :

Tanggal :

No KOMPETENSI EVALUASI KOMPETENSI

MANDIRI DENGAN TIDAK
BANTUAN MAMPU
1 Mampu menjelaskan
pengertian Pap Smear
2 Mampu menyebutkan siapa
saja yang harus melakukan Pap
Smear
3 Mampu menjelaskan gejala
yang harus diperhatikan
4 Mampu menyebutkan cara
pencegahan kanker serviks
5 Mampu mengetahui proses
pemeriksaan Pap Smear

Kesimpulan dan Tindak Lanjut :

Demikian instrumen ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ........................................................

Evaluator Warga

(..........................................) (.............................................)