INFORMED CONSENT

No. Dokumen DT/SOP/LK/197/2016

No. Revisi -
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit 1 OKTOBER 2016

Halaman 1 dari 1
PUSKESMAS Dina Zakiah,SKM,MKM
MULIA BARU NIP.19800725 200604 2 019

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
Apakah petugas menyiapkan formulir informed consent
Apakah petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan
2.
indikasi tindakan
Apakah petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan
3.
dilakukan
Apakah petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
4.
Apakah petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan
5. komplikasi tindakan

Apakah petugas menjelaskan akibat bila tindakan tidak dilakukan

6.
7. Apakah setelah pasien/keluarga mengerti dan paham tentang
tindakan yang akan dilakukan petugas mengisi formulir informed
consent

8. Apakah petugas meminta pasien/keluarga untuk menandatangani

formulir informed consent dengan disertai saksi
9. Apakah jika pasien/keluarga tidak setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas meminta pasien/keluarga untuk menandatangani formulir
penolakan tindakan