Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III
Br. Iseh, Desa Klumpu, Kec. Nusa Penida (80771) Bali
Telp. 08113800055 E-mail: nusapenidatiga@yahoo.com

PELAKSANAAN MONITORING PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien :

Umur : tahun JK: L / P

Alamat :

Diagnosa :

Tujuan Rujukan :

Tanggal/Jam KONDISI PASIEN

Kesadaran Tensi Respirasi Nadi Suhu Ket. lain

Klumpu,……………………..2018

Petugas yang merujuk

( )
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III
Br. Iseh, Desa Klumpu, Kec. Nusa Penida (80771) Bali
Telp. 08113800055 E-mail: nusapenidatiga@yahoo.com

MONITORING KIT EMERGENCY

NO. TANGGAL MONITORING STATUS SEGEL PARAF PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai