DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III
Br. Iseh, Desa Klumpu, Kec. Nusa Penida (80771) Bali
Telp. 08113800055 E-mail: nusapenidatiga@yahoo.com
Nama Pasien :
Alamat :
Diagnosa :
Tujuan Rujukan :
Klumpu,……………………..2018
( )
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III
Br. Iseh, Desa Klumpu, Kec. Nusa Penida (80771) Bali
Telp. 08113800055 E-mail: nusapenidatiga@yahoo.com