7.

Sistem Saraf

a. Status mental : orienatsi tempat, orang dan waktu; baik, klien masih mampu mengingat
kejadian beberapa waktu yang lalu. Klien mampu berkonsentrasi/perhatian pada pembicaraan. Klien
menggunakan bahasa Indonesia dengan dialeg minahasa.

b. Kesadaran : Compos mentis. GCS; Respon mata; 4, respon suara; 5, respon motorik; 6.

c. Bicara : Klien berbicara dengan jelas, menjawab sesuai dengan yang ditanyakan.

d. Pergerakan : pergearakan terbatas pada etremitas yang terpasang IVFD dan ekstremitas
bawah, karena nyeri.

8. Sistem Integumen

a. Rambut : Distribusi rambut merata, warna hitam beruban, kebersihan cukup.

b. Kulit : teraba hangat, warna sawo matang, tampak kerusakan kontinuitas kulit akibat luka
operasi didaerah abdomen.

c. Kuku : warna putih, kebersihan cukup.

9. Sistem Endokrin

a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

b. Riwayat penyakit DM: klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM.

c. Suhu tubuh : stabil/normal (37, 2 ºC)

10. Sistem Perkemihan

a. Tidak ada odema palpebra

b. Tidak ada moon face

c. Tidak ada odema anasarka

d. Klien menggunakan kateter urine (volume urine 10 jam; 1200 cc)

11. Sistem Reproduksi

a. Jenis kelamin: laki-laki

- Terpasang kateter urine, saat dikaji, klien merupakan pasien post-op (Prostatektomi) karena
menderita BPH.

12. Sistem Immun

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi (makanan, obat, asap/debu, cuaca, bulu binatang, atau zat
kimia).

F. Pola kebiasaan sehari-hari.

1). Nutrisi/ cairan

a. sebelum sakit : Makan 3x/ hari, jenis; nasi, ikan, sayur, klien tidak terlalu suka makan buah.
 Minum 7-8 gelas/ hari. Jenis; air putih, teh, kopi.

b. saat pengkajian : Nafsu makan baik, klien makan bubur, sayur, dan ikan. Saat dikaji, pada
jam 08.00, klien makan bubur ± 100 cc dan air minum ± 200 cc. pada jam 12.00 klien makan bubur,
ikan, sayur. Porsi makan tidak dihabiskan. Makan dibantu oleh keluarga/ istri dan perawat.

Minum: sejak pagi jam 06.00, klien minum ± 800 cc

2). Istirahat dan Tidur

a. sebelum sakit : Malam 7-8 jam/ hari.

Siang, ± 1 jam (tidak setiap hari)

b. saat pengakjian : Malam ± 7-8/ hari

Siang ± 2-3 jam/ hari

3). Eliminasi

a. sebelum sakit : BAB; klien biasa BAB ± 2 hari sekali, konsistensi padat, warna kuning.

BAK; klien mengatakan sulit BAK, dan jika BAK, hanya sedikit-sedikit. Saat
memeriksakan diri pada bulan April, klien didiagnosa oleh dokter, menderita BPH.

b. saat pengakjian : BAB; sudah 2 hari belum BAB

BAK; menggunakan kateter urine, (volume urine 10 jam: 1200 cc).

4). Personal Hygiene

a. sebelum sakit : Mandi 1-2 x/ hari, cuci rambut, sikat gigi, ganti baju sesuai kebutuhan.

b. saat pengkajian : Klien dibersihkan tubuhnya setiap hari 2 x (pagi dan sore). Tubuh
dibersihkan menggunakan kain basah.

5). Aktifitas dan Olahraga

a. sebelum sakit : Klien melakukan pekerjaannya sebagai petani. Olahraga kadang-kadang.

b. saat pengkajian : Klien tampak terbaring diatas tempat tidur, aktifitas terbatas arena nyeri
dan terpasangnya alat-alat invasif, aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat

6). Ketergantungan

a. rokok : klien mengatakan sudah ± 2 tahun berhenti merokok

b. alkohol : klien mengatakan sudah ± 2 tahun, berhenti minum alcohol.

c. obat : tidak ada.

G. Pemeriksaan Penunjang.

1. Tanda Vital

Suhu badan : 37, 2 ºC Pernapasan : spontan, 20 x/ menit

Nadi : 74 x/ menit Tekanan darah : 120/80 mmHg

2. Pemerikasaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 26/ 6 – 2008

- ureum : 18, 9 mg/dl (normal: 10 0 50 mg/ dl)

- Creatinin : 1,3 mg/ dl (normal: 0,5 – 1,1 mg/dl)

- HGB : 12, 7 g/dl (normal: 14 – 18 g/100 ml)

- HCT : 34,4 L % (normal: 42 % - 51%)

- MCV : 79, 1 L fl (normal: 80 – 95 fl)

- MCH : 29, 2 Pg (normal: 27 – 31 Pg)

- McHc : 36, 9 H g/dl (normal: 32 % - 36 % atau g/100ml)

- Hematologi Lengkap;

> LED : 50

> Hb : 12, 7

> HT : 34, 4

> Leuko : 11.000

> Hitung jenis leuko : - N. segmen : 66

- Limfosit : 31

- monosit :3

b. Pemeriksaan EKG, tanggal 26/ 6 – 2008

- irama : regular

- HR : 60 – 80 (sinus ritme)

- PR Interval : 0, 10

- QRS Compleks : 0, 06

- ST segmen : ST elevasi II, III, AVF (inferior)

- AXIS : 55 – 60 º

c. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27/ 6 – 2008

- GOT-AST : 13, 3 u/l

- GPT : 9 u/l

H. Terapi Medis.

- tradyl/ Rolac : drips/ 8 jam (13.30 - 21.30 – 05.30)

- Actacef : 2 x 1 gr / IV (10.30 – 22.30)

- Kalnex : 3 x 1 am/ IV (13.30 – 21.30 – 05.30)

I. Pengelompokan Data

1. Data Subjektif

- klien mengatakan nyeri daerah luka operasi

- klien mengatakan nyeri pada skala sedang (skala 1 – 5)

- klien mengatakan takut menggerakan badan karena nyeri

- klien mengatakan tidak dapat makan tanpa dibantu keluarga atau perawat

- klien mengatakan membersihkan badan dibantu oleh perawat

2. Data Objektif

- klien tampak sedikit meringis karena nyeri pada luka operasi

- skala nyeri 3 (nyeri sedang)

- tampak luka operasi terbungkus perban, panjang luka kira-kira 16 cm

- perban pembungus luka, tampak basah

- terpasang kateter urine 9vol; 10 jam adlah 1200 cc)

- terpasang drainase pada luka operasi

- terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ menit, di tangan kiri

- klien tampak terbaring di atas tempat tidur

- aktifitas sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga

- pergerakan terbatas

- Tanda-tanda vital, TD; 120/80 mmHg, N; 74 x/m, R; 20 x/m, SB; 37, 2 ºC