Pengkajian Komprehensif Pada Geriatri PDF
Pengkajian Komprehensif Pada Geriatri PDF
RA Tuty Kuswardhani
Divisi Geriatri Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/
Instalasi Geriatri RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Assessmen Geriatri komprehensif mencakup: kesehatan fisik, mental, status
fungsional, kegiatan sosial, dan lingkungan. Tujuan asesmen ialah mengetahui
kesehatan penderita secara holistik supaya dapat memberdayakan kemandirian penderita
selama mungkin dan mencegah disabilitas-handicap diwaktu mendatang. Asesmen ini
bersifat tidak sekedar multi-disiplin tetapi interdisiplin dengan koordinasi serasi antar
disiplin dan lintas pelayanan kesehatan.1,2
Pemeriksaan Penderita
Pemeriksa penderita Geriatri sama dengan pemeriksaan penderita di bidang ilmu
lainnya yaitu mulai dengan pemeriksaan:3
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan bantuan dengan teknologi yang tersedia,
termasuk yang canggih
d. Pemeriksaan fungsi
e. Konsultasi vertical atau horisontal
f. Daftar masalah (CMOM)
g. Diagnosis diferensial (DD)
h. Diagnosis pasti
i. Penatalaksanaan holistik
j. Prognosis
Anamnesis
Untuk mendapatkan jawaban yang baik dan lengkap, seringkali diperlukan alo-
anamnesis dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari. Dimulai dengan:
Identitas penderita : nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis kelamin dan
berapa orang yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan, keadaan sosial
ekonomi. Kemudian diikuti dengan penyakit yang diderita sekarang:2
1
- Keluhan utama sehingga penderita mencari pengobatan
- Keluhan-keluhan tambahan yang menyertai
- Waktu dan lama tiap keluhan dengan urutan terjadinya
- Penyakit terdahulu yang pernah diderita.
Anamnesis dilengkapi dengan berbagai gangguan yang terdapat : menelan, masalah
gigi, gigi palsu, gangguan komunikasi/bicara, nyeri/gerak yang terbatas pada anggota
badan dan lain-lain.
- Penilaian sistem : Penilaian sistem dilaksanakan secara urut, mulai dari sistem
syaraf pusat, saluran nafas atas dan bawah, kardiovaskular, gastrointestinal (seperti
inkontinensia alvi, konstipasi), urogenital (seperti inkontinensia urin). Dapat
dikatakan bahwa penampilan penyakit dan keluhan penderita tidak tentu berwujud
sebagai penampilan organ yang terganggu.
- Anamnesis tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan (merokok, minum
alkohol).
- Anamnesis Lingkungan perlu meliputi keadaan rumah tempat tinggal.
- Review obat-obat yang telah dan sedang digunakan perlu sekali ditanyakan, bila
perlu, penderita atau keluarganya.
- Ada tidaknya perubahan perilaku.
Anamnesis Nutrisi:4
Pada gizi perlu diperhatikan :
Keseimbangan (baik jumlah kalori maupun makronutrien)
Cukup mikro nutrien (vitamin dan mineral)
Perlu macam makanan yang beraneka ragam.
Kalori berlebihan atau dikurangi disesuaikan dengan kegiatan AHS-nya,
dengan tujuan mencapai berat badan ideal.
Keadaan gigi geli, mastikasi dan fungsi gastro-intestinal.
Apakah ada penurunan atau kenaikan berat badan.
Pengkajian Nutrisi
Pengkajian nutrisi dilakukan dengan memeriksa indeks massa tubuh.5
Rumus Indeks Masa Tubuh (IMT) :
Berat Badan (kg) IMT : 18 – 23 (normal)
[Tinggi Badan (m)2]2
Rumus Tinggi Badan Populasi Geriatri :
2
Pria : TB = 59.01 + (2.08 X Tinggi Lutut)
Wanita : TB = 75.00 + (1.91 X Tinggi Lutut) – (0.17 X Umur).6
Tabel 1. Kuesioner Hidangan Sehari (Recall 24 jam).6
Banyak Banyak
Makan Gram URT (Ukuran Selingan Gram URT
pagi Rumah Tangga pagi
Banyak Banyak
Makan Gram URT Selingan Gram URT
siang siang
Banyak Banyak
Makan Gram URT Selingan Gram URT
malam malam
Penilaian status gizi juga dapat dilakukan dengan mempergunakan Mini Nutritional
Assessment Short Form (MNA-SF). Dalam penilaiannya hal yang harus juga dicatat
adalah nama pasien, usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, tinggi lutut dan
tanggal pengisian.7
3
Lingkar betis (cm)
3
a. ≤ 31 = 0 b. >31 = 1
BB selama 3 bulan terakhir :
a. Kehilangan > 3kg = 0
4 b. Tidak tahu = 1
c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d. Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
5
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
6
Tidak = 1 / Ya = 0
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir :
7
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas
a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0
8
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi = 0
9
b. Demensia ringan =1
c. Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
10
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a. 1 x makan = 0
11
b. 2 x makan = 1
c. 3 x makan = 2
Asupan protein terpilih
a. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju,
Ya = 1 / Tidak = 0
Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari
13
Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a. Kehilangan nafsu makan berat = 0
14
b. Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari.
a. < 3 cangkir = 0
15
b. 3 - 5 cangkir = 0,5
c. > 5 cangkir = 1
Pola makan
a. Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
16
b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c. Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
17 Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
a. Malnutrisi = 0,
4
b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c. Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka
18 menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
TOTAL
Interpretasi:
5
Pengkajian dengan Instrumen untuk menentukan kemandirian
Tabel 4. Instrumen Activity Daily of Living (IADL).8,9
Skor IADL :
6
0 : Independen
1 : Kadang kadang perlu bantuan
2 : perlu bantuan sepanjang waktu
3-8 : Dikerjakan oleh orang lain
7
Keterangan :
Diluar nilai 30 yang mungkin, nilai yang kurang dari 25 mengarahkan adanya
gangguan, dan nilai yang kurang dari 20 menyatakan gangguan yang pasti.
Penapisan Depresi
Penapisan depresi berkaitan dengan personal kepribadian, perasaan hati, kesadaran,
afek, konfusio, curiga, gangguan tidur dan depresi.
Tabel 6. Kuesioner Penapisan Depresi11
Skala Depresi Geriatri (Geriatric Depression Scale / GDS) Ya Tidak
1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan Anda? 1 0
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda tidak berguna? 1 0
4 Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah Anda hampir selalu bersemangat tinggi? 0 1
6 Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? 1 0
7 Apakah Anda merasa bahagia hampir sepanjang waktu? 0 1
8 Apakah Anda sering merasa bahwa tidak ada yang membantu Anda? 1 0
9 Apakah Anda lebih memilih untuk diam di rumah daripada keluar rumah dan 1 0
mencoba hal-hal baru?
10 Apakah Anda mera sa memiliki lebih banyak masalah dengan ingatan Anda 1 0
dibanding biasanya?
11 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda saat ini menyenangkan? 0 1
12 Apakah Anda merasa tidak berharga dengan keadaan Anda saat ini? 1 0
15 Apakah Anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik daripada Anda? 1 0
Total
Nilai : 3 atau lebih pada GDS 15 mendeteksi adanya kasus Depresi ( 100% sensitivitas)
8
5,5 kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
6,5 kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
8,0 kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih
sedikitnya sekali setiap hari
10 kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
10,5 tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
11,5 tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Total Skor
Inkontinensia dikelompokkan menjadi :
0 : tdk ada inkontinensia 1 – 2,5 : inkontinensia ringan
4,0 – 6,5: inkontinensia sedang ≥8 : inkontinensia berat
Pengkajian Nyeri
Penilaian Nyeri berdasarkan pada ada tidaknya nyeri, lokasi, intensitas dan jenisnya
Nyeri : ( ) tidak, ( ) ya: lokasi: ____Intensitas (0-10):____
Jenis : akut ( ), kronis ( )
Asesmen Lingkungan
Asesmen ini bisa dilakukan oleh doker (misalnya waktu kunjungan rumah). Asesmen
lingkungan merupakan asesmen yang cukup penting untuk dapat melengkapi dan
menentukan keadaan lingkungan dan tempat tinggal yang bersangkutan beserta anggota
keluarganya. Perlu ditanyakan tentang terutama keamanan dan rasa aman di rumah,
kemungkinan mendapatkan bantuan baik secara teknis maupun medik. Kemudahan
untuk mendapatkan informasi secara teratur (radio, televisi, surat kabar).12
9
Kondisi Pasien Keterangan + Skor
Kondisi Fisik Umum Baik (4), Cukup/lumayan (3)
Buruk (3), Sangat buruk (2)
Kesadaran Komposmentis (4), Apatis (3)
Confused (2), Stupor (1)
Ambulatori (4) Pengkajian Insomnia
Tingkat Aktivitas
Berjalan dengan bantuan (3)
Hanya bisa duduk (2)
Pengkajian masalah
Hanya bisa tiduran (1) insomnia dapat
Bergerak bebas (4)
Mobilitas mempergunakan kuisioner
Sedikit terbatas (3)
Sangat terbatas (2) berikut ini:14
Tidak bisa bergerak/imobil (1) Tabel 9. Kuisioner
Tidak ada (4)
Inkontinensia Pengkajian Insomnia14
Kadang-kadang (3)
Sering inkontinensia urin (2)
Lingkari Jawaban Terbaik
Inkontinensia urin dan alvi (1)
Bulan lalu
Tidak Jarang Kadang- Hampir tiap Selalu
pernah kadang hari/malam
1 Apakah anda memiliki masalah
untuk jatuh tertidur? 1 2 3 4 5
2 Apakah anda memiliki masalah
untuk tetap tidur? 1 2 3 4 5
3 Apakah anda merasa bangun
pagi tidak menyegarkan? 1 2 3 4 5
4 Apakah anda mengkonsumsi
sesuatu untuk membuat anda
1 2 3 4 5
tidur?
5 Apakah anda mengkonsumsi
alkohol untuk membantu anda
1 2 3 4 5
tidur?
6 Apakah anda memiliki masalah
medis yang menganggu tidur
1 2 3 4 5
anda?
7 Apakah anda kehilangan minat
terhadap hobi atau aktivitas? 1 2 3 4 5
8 Apakah anda merasa sedih,
mudah marah, dan kehilangan
1 2 3 4 5
harapan?
9 Apakah anda merasa gugup atau
khawatir? 1 2 3 4 5
10 Apakah anda berpikir ada yang
salah dengan tubuh anda? 1 2 3 4 5
11 Apakah anda bekerja shift atau
apakah jadwal tidur anda tidak 1 2 3 4 5
10
teratur?
12 Apakah kaki anda gelisah
dan/atau tidak nyaman sebelum
1 2 3 4 5
tidur?
13 Apakah ada yang pernah
mengatakan bahwa anda gelisah
atau menendang kaki anda 1 2 3 4 5
ketika tidur?
14 Apakah anda memiliki
kebiasaan atau gerakan yang
1 2 3 4 5
tidak biasa ketika tidur?
15 Apakah anda mendengkur?
1 2 3 4 5
16 Apakah ada yang pernah
mengatakan bahwa anda
berhenti bernapas, sesak,
1 2 3 4 5
mendengkur, atau seperti
tercekik ketika tidur?
17 Apakah anda memiliki kesulitan
untuk tetap terjaga ketika siang
1 2 3 4 5
hari?
Kuesioner skrining insomnia ini merupakan alat yang digunakan dokter untuk evaluasi
klinis insomnia. Ini digunakan untuk skrining gangguan tidur primer. Berdasarkan
aturan umum di bawah ini, dokter harus melakukan evaluasi klinis lengkap dan/atau
merujuk ketika diperlukan.
Dasar diagnostik:
11
1. Pasien yang menjawab 3, 4, 5 pada banyak pertanyaan lebih mengarah ke
diagnosis insomnia. Jika mereka menjawab 3, 4, atau 5 pada dua atau lebih item
dan memiliki gangguan saat siang hari yang signifikan, maka dibutuhkan
evaluasi dan tatalaksana lebih lanjut. Jika tidak ada bukti adanya gangguan tidur
primer dan/atau penyebab sekunder insomnia tidak dapat diidentifikasi, maka
disebut insomnia terkondisi.
2. Pasien yang menjawab 4 atau 5 pada pertanyaan 6-9 harus diskrining lebih
lanjut untuk kelainan psikiatri. Pertanyaan 9 merujuk ke kelainan somatisasi,
dimana umumnya berhubungan dengan insomnia dan dapat menggambarkan
adanya gangguan somotoform sebelumnya dimana hal ini membutuhkan
pengobatan spesifik.
3. Pasien yang menjawab 4 atau 5 pada pertanyaan 11 lebih mengarah pada
gangguan irama sirkadian. Pertanyaan lebih lanjut dan mendalam mengenai shift
kerja atau adanya fase tidur yang terlambat harus dilakukan.
4. Jawaban 4 atau 5 pada item lainnya merupakan hal signifikan dan berkontribusi
besar pada gejala pasien insomnia atau tidur yang tidak menyegarkan. Pertanyan
12 merujuk ke sindrom kaki gelisah dan pertanyaan 13 merujuk pada gangguan
gerakan kaki periodik.
5. Jawaban 2-5 pada pertanyaan 14 harus mendapat perhatian lebih terutama ketika
kejadian atau gerakan tersebut berpotensi menimbulkan kekerasan atau cidera
pada pasien atau pasangan tidurnya.
6. Menjawab 4 atau 5 pada pertanyan 15 atau 16 memerlukan evaluasi klinis lebih
lanjut mengenai apnea tidur. Jawaban di atas 3 pada pertanyaan 15 dan 16 atau
15 dan 17 juga memberi kecurigaan terhadap apnea tidur dan dibutuhkan
evaluasi lebih lanjut.14
12
Impairments (Kemunduran Fungsi Organ)
Didapatkan 14 Impairments pada Geriatri
1. Immobility
2. Instability
3. Incontinence
4. Impairments of cognitive
5. Impaction
6. Impairments of Vision, Hearing, skin integrity, taste
7. Infection
8. Isolation
9. Inanition
10. Impecunity
11. Iatrogenesis
12. Insomnia
13. Impotence
14. Immunodeficiency
Pemeriksaan Fisik
13
pemeriksaan secara sistem ini menghasilkan dapatan ada atau tidaknya gangguan
organ atau sistem.
3. Pemeriksaan fisik dengan urutan seperti pada anamnesis penilaian sistem, yaitu :
Pemeriksaan susunan saraf pusat (Central Nervous System).
Pemeriksaan panca indera, saluran nafas atas, gigi-mulut.
Pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, bising arteri karotis.
Pemeriksaan dada, paru-paru, jantung dan abdomen perlu dilakukan dengan
cermat.
Pemeriksaan ekstremitas, refleks-refleks, gerakan dan kelainan sendi-sendi
perlu diperiksa : sendi panggul, lutut dan kolumna vertebralis.
Pemeriksaan kulit-integumen, juga perlu dilakukan.
Pemeriksaan fisik perlu dilengkapi dengan beberapa uji fisik seperti “get up and go”
(jarak 3 meter dalam waktu kira-kira 20 detik), mengambil benda di lantai, beberapa tes
keseimbangan, kekuatan, ketahanan, kelenturan, koordinasi gerakan.
Bila dapat mengamati cara berjalan (gait), adakah sikap atau gerakan terpaksa.
Pemeriksaan organ-sistem adalah melakukan pemeriksaan mulai dari ujung rambut
sampai ujung kaki secara sistematis.5
Sindrom Geriatri
Sindrom Geriatri meliputi Delirium,Instabilitas/Falls, Immobilisasi, Inkontinensia Urin,
Inkontinensia Alvi, Demensia, Ulkus Dekubitus, Depresi, Inanisasi, Insomnia.
14
Daftar Masalah
Daftar masalah berisikan kesimpulan dari berbagai hasil pemeriksaan (asesmen) yang
telah dikerjakan.
Rekomendasi
Rencana Kerja
Disposisi
Boleh pulang jam keluar dan tanggal
Kontrol di Poliklinik pada tanggal
Dirawat di ruangan dengan waktu (jam dan tanggal)
2. Pemeriksaan
6. Fisik (dari ujung
Prognosis
Diagnosis rambut sampai ujung kaki)
Diferensial
- Terapi aspek preventif (FR)
- Terapi Aspek Rehabilitatif
Pemeriksaan
- -bantuan
Hasilrutin (Lab,
pengobatan
Pemeriksaan bantuanECG dan :X-ray)
berupa
khusus
- Sembuh
- Konsultasi total atau
vertikal sembuh dengan Sequellae
/ horisontal
- Impairment,
- Observasi penderita Functional limitation, Activity restriction
- Daftar masalah
Teknologi sementara
cangggih
berupa 15:
- Daftar masalah (objectivied)
- Disability
- Handicap (Socialized)
3. Diagnosis sementara
5. Evaluasi
Terapi Pasti terapi
Perbaikan
non drug sementara
kebiasaan
treatmenthidup
dan terapi obat/tindakan bedah, dsb
4. Diagnosis pasti
Lampiran Data Medis Pasien Geriatri
Dokter Yang Memeriksa :................................................................ Tanda Tangan Dokter
Supervisor Jaga :................................................................
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:
4. Riwayat Pengobatan:
Nama Obat Dosis Lamanya
1. ................................................................. ....................... ...............................
2. ................................................................. ....................... ...............................
3. ................................................................. ....................... ...............................
5. Riwayat Pembedahan:
Tgl ………… bln ………………… Thn …………………. Jenis Pembedahan ………………..….……………………
Tgl ………… bln ………………… Thn …………………. Jenis Pembedahan ………………..….……………………
Penilaian Nyeri
Nyeri : ( ) tidak, ( ) ya: lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____
Jenis : akut ( ), kronis ( )
TANDA-TANDA VITAL Keadaan Umum: Baik Sedang Lemah Jelek GCS: E.........V.......M....... Suhu:...... oC
Tensi baring:.........mmHg, duduk:.........mmHg, berdiri:..........mmHg, Nadi:.......x/mnt Respirasi:.......x/mnt, Saturasi O2:........%
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: Anemis........... Icterus................. Reflex Pupil:.................... Oedema Palpebrae....................
THT: Tonsil.................... Pharing........................... Lidah............................. .............................. Bibir...............................
Leher: JVP................... Pembesaran Kelenjar........................................................................................... Kaku Kuduk.+ / -
Thoraks: - Cor: S1,S2..............................reguler/Ireguler Murmur........................................
- Pulmo: Suara nafas......................... Ronchi...................... Wheezing......................
Lain-lain...........................................................................................................
Abdomen: Distensi: + / - Meteorismus: + / - Peristaltik: Normal Meningkat Menurun Ascites: + / -
Nyeri tekan: + / - Lokasi: ..........................................................................................................
- Hepar/Lien: ...............................................................................................................................
- Lain-lain: ..................................................................................................................................
Extremitas: Hangat/Dingin Odema...................... Lain-lain: ................................................................................................
4. Penapisan Kognitif
a. AMT (Abviated Mental Test)
Normal (8 – 10) Gangguan kognitif sedang (4 – 7) Gangguan kognitif berat (0 – 3) Belum dapat
dievaluasi
16
5. Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale)
Normal (0 – 9) Depresi Ringan (10 – 19) Depresi berat (20 – 30) Belum dapat
dievaluasi
6. Penapisan Inkontinensia
Tidak ada inkontinensia (0) Inkontinensia ringan (1 – 2.5) I. sedang (4 – 6.5) I. berat (≥ 8)
7. Penapisan tromboemboli vena (DVT dan emboli paru) pada imobilisasi (Prediksi Klinis Wells)
Risiko rendah (< 1) Risiko sedang (1 – 2) Risiko tinggi (> 3)
9. Penapisan Insomnia
Tidak ada General insomnia Initial insomnia Middle insomnia Late
insomnia
10. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………........
SINDROM GERIATRI Delirium Instabilitas/fall Immobilisasi Inkontinensia urin dan alvi Demensia
Ulkus dekubitus Depresi Malnutrisi Insomnia ……………………………………………………………..
REKOMENDASI
Daftar pustaka
1. Forciea MA. Comprehensive Geriatric Assessment. In: Geriatric Secrets. 3rd ed.
New York: Mc Grawhill; 2004. p.14 – 18.
2. Darmojo BR. Demografi dan Epidemiology Populasi Usia Lanjut. In: Darmojo
BR, Martono H, editor. Buku Ajar Geriatri. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2010
3. Reuben DB. Principles of Geriatric Assessment. In: Principles of Geriatric
Medicine and Gerontology. 5th ed. New York: Mc Grawhill; 2003.p. 99 – 110.
17
4. Martono H. Penderita Geriatri dan Asesmen Geriatri. In: Darmojo BR, Martono
H, editor. Buku Ajar Geriatri. 3 th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004.p. 15.
5. Kuswardhani, RAT. Comprehensive Assesment of The Elderly Patients. In:
Buku Ajar Geriatri. Divisi Geriatri Ilmu Penyakit Dalam FK Unud; 2011.p. 1-7.
6. Depkes RI. Buku Panduan Nutrisi Usia Lanjut; 2005.
7. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional
Assessment Short Form (MNA-SF): A Practical Tool for Identification of
Nutritional Status. J Nutr Health Aging 2009; 13: p. 782-8.
8. Brocklehurst. Textbook of Geriatric Medicine & Gerontology. 6 th ed. New York:
Churchill & Living Stone; 2003.
9. Kahana E, Lawrence RH, Kahana B, et al. Long Term Impact of Preventive
Proactivity on Quality of Life of The Old. Psychosomatic medicine 2002; 64: p.
382-94.
10. Folstein MF, Folstein SE. Syndrome of Alterated Mental State; 1990
11. Birrer RB. Depression in Later Life A Diagnostic and Therapetic Challenge. Am
Fam Physician 2004; 69: p. 2375 – 829.
12. BPS (Badan Pusat Statistik). Proyeksi Penduduk Indonesia (Indonesia
Population Projection) 2000-2025. Badan Perencanaan Pembangunan Nasional,
BPS. Jakarta: United Nations Population Fund; 2005: p.12-49.
13. Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, et al. A Risk Assessment Scale for The
Prediction of Pressure Score Development: Reliability and Validity. Journal of
Advanced Nursing 2002; 38 (2): p. 190-199.
14. Top program. Adult Insomnia: Assessment to Diagnosis; 2006.p. 1-11.
18