KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung,Bali
Telp. (0361) 701812, 701954, Fax. : (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

BEASISWA PROF. DR. IDA BAGUS MANTRA

( BEASISWA MAHASISWA YANG ORANG TUANYA KURANG MAMPU )
TAHUN 2019

PERSYARATAN :

1. Memasukkan lamaran dengan mengisi formulir

2. Mahasiswa S 1 (baru) tahun ajaran 2019/2020
3. Tanda bukti peserta jalur SNMPTN / SBMPTN
4. Melampirkan foto copy surat tanda lulus UAN yang sudah dilegalisir
5. Melampirkan petikan daftar gaji bagi anak PNS, ABRI, POLRI (Gol I dan II) dan anak petani,
buruh, wiraswasta sejenisnya melampirkan penghasilan sebulan, serta surat keterangan tidak
mampu yang ditandatangani oleh Kepala Desa /Lurah setempat.
6. Melampirkan surat keterangan sehat dari Dokter, Puskesmas atau RSU
7. Melampirkan foto copy Kartu Keluarga (KK)
8. Foto copy rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik)
atau bukti Pembayaran PBB dari orang tua/wali (apa bila mempunyai bukti pembayaran)
9. Surat keterangan berkelakuan baik dari Fakultas
10. Melampirkan surat pernyataan bermaterai Rp.6.000 tidak sedang menerima beasaiswa lain dari
Fakultas
11. Menyerahkan pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4x6 cm

an. Rektor
Wakil Rektor Bidang
Kemahasiswaan,

I MADE SUDARMA
NIP. 195808241984031002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung,Bali
Telp. (0361) 701812, 701954, Fax. : (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

FORMULIR BEASISWA PROF. DR. IDA BAGUS MANTRA (BEASISWA MAHASISWA

YANG ORANG TUANYA KURANG MAMPU)
TAHUN 2019

. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Pas
Aga ma : Photo
No. Telp/HP : 4X 6
Alamat Sekarang :

. PENDIDIKAN
Asal Sekolah :
Tahun lulus :
NUAN :
Jalur Penerimaan :
Fakultas & Jurusan :
NIM :

. DATA KELUARGA
Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah/wali :
Pengasilan Ayah/wali :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Pengasilan Ibu :
Jumlah Tanggungan :
Asal Daerah :
Alamat Sekarang :
No.Telp. :

Hormat Kami,

...............................