PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAMPUAK
Jalan Akasia Desa Mampuak I Kecamatan Teweh Timur
E-mail : pkmmpk@baritoutarakab.go.id

Mampuak,

Nomor : /RJ/TU-PUSK/MPK/ /2019

Lampiran :
Perihal : RUJUKAN

Kepada
Yth ..............................
. ............................
di -.

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama :
Tempat Tgl Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Keluhan Utama :

Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Diagnosa sementara :
Terapi :

Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih.

Dokter UPT Puskesmas Mampuak

ttd