BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :. /BA/04/BLM.9/2018

Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan juli tahun dua ribu delapan belas yang bertandatangan di bawah
ini :

Nama : Dra. Lisna Rosmayani, M.Si

NIP : 196809051994032002
Jabatan : Koordinator KPPP Teknologi Gas
Unit Kerja : KPPP Teknologi Gas
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Heru Prasetio, M.Sc.
NIP : 197304292006041001
Jabatan : Peneliti Pertama
Unit Kerja : Unit TEPB

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan:

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan sejumlah barang sebagaimana tercantum dalam lampiran
berita acara ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang
dalam kedaan baik dan lengkap;
2. PIHAK KEDUA menyadari bahwa barang-barang tersebut merupakan Barang Milik Negara yang
akan digunakan sebagaimana mestinya untuk kelancaran pelaksanaan tugas kantor di PPPTMGB
“LEMIGAS”;
3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap keberadaan, keutuhan dan pemeliharaan barang
tersebut serta tidak akan memindah tangankan dan atau meminjamkan kepihak lain tanpa seijin atau
sepengetahuan dari Koordinator KPPP Teknologi Gas;
4. Apabila mendapat mutasi/alih tugas ke unit lain dan atau masuk masa pensiun, maka PIHAK KEDUA
akan mengembalikan barang tersebut kepada PPPTMGB “LEMIGAS” paling lambat 1 (satu) minggu
setelah mendapat muatsi atau pensiun.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dipatuhi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Yang menerima Yang menyerahkan

Heru Prasetio, M.Sc. Dra. Lisna Rosmayani, M.Si

NIP 197304292006041001 NIP 196809051994032002
Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor :. /BA/04/BLM.9/2018

Brand/Type/No.Cat/Product
No. Nama Barang No.
Nomor Inventaris Jumlah Keterangan

1 Camera Nikon D7200 020.11.0199.412600.000.2016 1 unit

3.05.02.06.021.00069