Form : RI-02/06/19/RSI-SM

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan

bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum / General consent.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Nomor Rm :
Tgl. Lahir :
Alamat :
No. Tlp / HP :

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM YANG

MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI

Yang brtanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Tlp / HP :

PASIEN
Tanda Tangan : Tgl :
Nama :
(wali jika pasien < 18 tahun atau belum menikah)

SAKSI
PASIEN
Tanda tangan : Tgl :
Nama :

SAKSI
PETUGAS
Tanda Tangan : Tgl :
Nama :

*)Coret yang tidak perlu 2 dari 2