BAB VIII

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.1.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP/SPO
EP. 1 pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium.
EP. 2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka pelayanan.
EP. 3 persyaratan kompetensi analis/petugas
laboratorium.
persyaratan kompetensi petugas yang
EP. 4 melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.1.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
kebijakan dan SOP/SPO
permintaan pemeriksaan,
EP. 1 penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen.
EP. 2 SOP/SPO pemeriksaan
laboratorium
SOP/SPO pemantauan
pelaksanaan prosedur
EP. 3 pemeriksaan laboratorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan.
SOP/SPO penilaian ketepatan
EP. 4 waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi.
EP. 5 SK dan SOP/SPO pelayanan
diluar jam kerja.
EP. 6 SOP/SPO pemeriksaan
laboratorium yang beresiko
tinggi.
EP. 7 SOP/SPO kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas.
SOP/SPO penggunaan alat
pelindung diri, sop/spo
EP. 8 pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri.
SOP/SPO pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, sop/spo
EP. 9 pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium.
EP. 10 SOP/SPO pengelolaan reagen.
EP. 11 SOP/SPO pengelolaan limbah.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.1.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
EP. 1 laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito).
SOP/SPO pemantauan waktu
EP. 2 penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/
gawat darurat. hasil pemantauan.
EP. 3 hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.1.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
SOP/SPO pelaporan hasil
EP. 1 pemeriksaan laboratorium yang
kritis, rekam medis.
SOP/SPO pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang
EP. 2 kritis: penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes.
SOP/SPO pelaporan hasil
EP. 3 pemeriksaan laboratorium yang
kritis, rekam medis.
EP. 4
SOP/SPO monitoring, hasil
monitoring, tindak lanjut
EP. 5 monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.1.5

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

SK tentang jenis reagensia
EP. 1 esensial dan bahan lain yang
harus tersedia.
SK tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
EP. 2 tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order).
EP. 3 SOP/SPO penyimpanan dan
distribusi reagensia.
panduan tertulis untuk
EP. 4 evaluasi reagensia, bukti
evaluasi dan tindak lanjut.
EP. 5 SOP/SPO pelabelan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.1.6

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium.
EP. 2 Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
EP. 3 Form laporan hasil laboratorium.
EP. 4 SOP/SPO terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanjut.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.1.7

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK dan SOP/SPO pengendalian mutu
laboratorium.
EP. 2 SOP/SPO kalibrasi dan validasi
instrumen.
EP. 3 bukti bukti pelaksanaan kalibrasi atau
validasi.
EP. 4 SOP/SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
perbaikan.
EP. 5 SK tentang PME, hasil PME.
EP. 6 SOP/SPO rujukan laboratorium.
EP. 7 SOP/SPO PMI dan PME, bukti
pelaksanaan PMI dan PME.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.1.8

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
kerangka acuan program
EP. 1 keselamatan/keamanan laboratorium,
bukti pelaksanaan program.
kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium,
EP. 2 dan panduan program keselamatan
pasien dipuskesmas.
EP. 3 SOP/SPO pelaporan keselamatan dan
laporan insiden, bukti laporan.
EP. 4 SK dan SOP/SPO tentang penangan
dari bahan berbahaya.
EP. 5 SOP/SPO penerapan manajemen
risiko, analisis,dan tindaklanjut risiko.
SOP/SPO orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
EP. 6 kerja,bukti pelaksanan program
orientasi.
SOP/SPO pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan
EP. 7 berbahaya,peralatan baru,bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.2.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SOP/SPO penilaian, penyedian
penggunaan obat.
EP. 2 SOP/SPO penyedian dan penggunaan
obat.
EP. 3 SK penanggung jawab pelayanan obat
EP. 4 SK dan SOP/SPO tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersedian obat.
EP. 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam.
EP. 6 Formularium obat.
SOP/SPO evaluasi ketersedian obat
EP. 7 terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut.
SOP/SPO evaluasi kesesuaian
EP. 8 peresepan dengan formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.2.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep.
EP. 2 SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat.
EP. 3 SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan.
EP. 4 SK dan SOP/SPO peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat.
SOP/SPO menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
EP. 5 pelaksanan fifo dan fefo, kartu stok/
kendali.
EP. 6 Bukti pelaksanan pengawasan.
EP. 7 SK dan SOP/SPO peresepan
psikotropika narkotika.
EP. 8 SK dan SOP/SPO penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga.
SOP/SPO pengawasan dan
EP. 9 pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.2.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SOP/SPO penyimpanan obat
EP. 2
SOP/SPO PEMBERIAN OBAT
EP. 3 KEPADA PASIEN DAN
PELABELAN
EP. 4 SOP/SPO pemberian informasi
pemberian obat.
SOP/SPO pemberian informasi
EP. 5 tentang efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan.
SOP/SPO tentang petunjuk
EP. 6 penyimpanan obat dirumah.

EP. 7 SK dan SOP/SPO penanganan obat

kadaluwarsa/rusak.
EP. 8 SK dan SOP/SPO penanganan obat
kadaluwarsa/rusak.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.2.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SOP/SPO pelaporan efek samping obat.

EP. 2
EP. 3 SOP/SPO pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, KTD.
EP. 4 SOP/SPO tindak lanjut efek samping
obat dan KTD.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.2.5

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

SOP/SPO identifikasi dan
EP. 1 pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC.
EP. 2 Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC.
EP. 3 SK penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan.
EP. 4 Laporan dan bukti
perbaikan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.2.6

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
SK dan SOP/SPO penyedian obat-
EP. 1 obat emergensi diunit kerja. Daftar
obat emergensi diunit pelayanan.
EP. 2 SOP/SPO penyimpanan obat
emergensi diunit pelayanan.
EP. 3 SOP/SPO MONITORING penyedian
obat emergensi diunit kerja.hasil
monitoring dan tindak lanjut.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.3.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
SK dan SOP/SPO tentang jenis dan
EP. 1 pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik.
EP. 2 SOP/SPO pelayanan radiodiagnostik.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.3.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Kerangka acuan program dan
SOP/SPO pengamanan radiasi.
Kerangka acuan program dan
EP. 2 dokumen program keselamatan
dipuskesmas.
Kebijakan dan SOP/SPO tentang
pemenuhan standar dan
EP. 3 peraturan perundangan
penggunaan peralatan
radiodiagnostik.
SK dan SOP/SPO penangan dan
EP. 4 pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
SOP/SPO manajemen risiko
pelayanan radiodiagnostik,
EP. 5 SOP/SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangurau
risiko radiasi.
SOP/SPO program orientasi,
pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut
EP. 6 program evaluasi.bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut.
SOP/SPO pendidikan untuk
EP. 7 prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.3.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik.
SK tentang persyaratan
penanggung jawab dan petugas
EP. 2 pemeriksaan radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan.
SK tentang ketentuan petugas
EP. 3 yang menginterpretasi hasil
pemeriksaan radiodiagnostik.
SK tentang ketentuan petugas
EP. 4 yang memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik.
Pola ketenagaan, pemenuhan
EP. 5 terhadap pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.3.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP. 2 SOP/SPO monitoring ketepatan
waktu, hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring.
EP. 3
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.3.5

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Kerangka acuan atau panduan
program pemeliharaan peralatan
radiologi.
EP. 2 Panduan program, daftar inventaris.

Panduan program, jadwal insfeksi

EP. 3 dan testing, bukti insfeksi dan
testing.
Paduan kalibrasi dan perawatan
EP. 4 peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan.
Panduan monitoring dan tindak
EP. 5 lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut.
Dokumen hasil testing, perawatan,
EP. 6 dan kalibrasi peralatan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.3.6

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan yang harus disediakan.

EP. 2
SOP/SPO penyimpanan dan
EP. 3 distribusi perbekalan.
SOP/SPO monitoring ketersedian
EP. 4 perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut.
EP. 5 Pemberian label pada semua
perbekalan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.3.7

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
SK tentang persyaratan penanggung
EP. 1 jawab pelayanan radiodiagnostik.

EP. 2 SK tentang persyaratan pelaksana

pelayanan.
Bukti pengembangan kebijakan dan
prosedur, pelaksanaan monitoring,
EP. 3 hasil monitoring dan tindak lanjut.

EP. 4 SOP/SPO monitoring administrasi

radiodiagnostik.
Panduan pengendalian mutu pelayanan
EP. 5 radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian pelaporan, tindak lanjut.

Hasil pemantauan dan riview

EP. 6 pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
pemantauan dan review.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.3.8

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Panduan program pengendalian mutu.
EP. 2 Panduan program pengendalian mutu.
EP. 3 Panduan program pengendalian mutu.
EP. 4 Panduan program pengendalian mutu.
EP. 5 Panduan program pengendalian mutu.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.4.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan.
EP. 2 Standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi
dipuskesmas.
EP. 3 Pembakuan singkatan yang
digunakan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.4.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK dan SOP/SPO tentang akses
terhadap rekam medis.
EP. 2
EP. 3
EP. 4
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.4.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi.
EP. 2 SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam
medis.
EP. 3 SK dan SOP/SPO penyimpanan rekam
medis.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.4.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK tentang isi rekam medis.
SOP/SPO penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, bukti
EP. 2 pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian.
EP. 3 SOP/SPO kerahasiaan rekam medis.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.5.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SOP/SPO pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti
pelaksanaan.
SOP/SPO pemeliharaan dan
pemantauan instlasi listrik,air, ventilasi,
EP. 2 gas dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut.
SOP/SPO jika terjadi kebakaran,
ketersedian APAR, pelatihan
EP. 3 penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran.
SK dan SOP/SPO pemantauan,
EP. 4 pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan.
EP. 5
EP. 6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.5.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
SK dan SOP/SPO inventarisasi,
EP. 1 pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya.

EP. 2 SK dan SOP/SPO pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya.
SOP/SPO pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
EP. 3 bahan berbahaya, bukti pemantauan,
dan tindak lanjut.
SOP/SPO pemantauan pelaksanaan
EP. 4 kebijakan dan prosedur penangan
limbah berbahaya, bukti pemantauan,
dan tindak lanjut.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.5.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Rencana program keamanan lingkungan
fisik puskesmas.
EP. 2 SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik puskesmas.
Rencana program keamanan lingkungan
fisik puskesmas memuat: perencanaan,
EP. 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi.
EP. 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan
tindak lanjut.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.6.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 SK dan SOP/SPO memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut ( tidak siap pakai ), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakanya.

EP. 2 SOP/SPO sterilisasi.

SOP/SPO pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, sk petugas
EP. 3 pemantau, bukti pelaksannan
pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan.
EP. 4 SOP/SPO tentang penangan
bantuan peralatan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.6.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Daftar inventaris peralatan klinis
dipuskesmas.
SK penanggung jawab pengelolaan
EP. 2 peralatan dan kalibrasi.

SOP/SPO kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin untuk
EP. 3 peralatan klinis yang digunakan.

EP. 4 Dokumentasi hasil pemantauan.

EP. 5 SOP/SPO penggantian dan perbaikan

alat yang rusak.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.7.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
Pola ketenagaan dan persyaratan
EP. 1 kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis.
EP. 2 SOP/SPO kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan.
SOP/SPO kredensial, tim
EP. 3 kredensial, bukti-bukti sertifikasi
dan lisensi.
SOP/SPO peningkatan kompetensi,
EP. 4 pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.7.2

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

SOP/SPO penilaian kinerja
petugas pemberi pelayanan
EP. 1 klinis, proses evaluasi dan
tindak lanjut.
EP. 2 Bukti analisis, bukti tindak
lanjut.
SK tentang keterlibatan
petugas pemberi pelayanan
EP. 3 klinis dalam peningkatan
mutu klinis.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.7.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Bukti penyedian informasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan.
EP. 2 Bentu-bentuk dukungan manajemen
untuk pendidikan dan pelatihan.
SOP/SPO evaluasi hasil mengikuti
EP. 3 pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi.
EP. 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan.
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA
8.7.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis.
SK tentang pemberian kewenangan jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang
EP. 2 memenuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas.
Penilain oleh tim kredensial tentang
EP. 3 kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian.
SOP/SPO evaluasi terhadap uraian tugas
dan pemberian kewenangan pada
EP. 4 petugas pemberi pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut.