STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. K. J
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Motoling, 08 Januari 1968
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : S-1
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil sebagai Guru SD
Suku bangsa : Minahasa
Agama : Kristen Protestan
Alamat sekarang : Taas
Cara datang : Penderita datang bersama suaminya
Tanggal pemeriksaan : 16 September 2013
Tempat pemeriksaan : Poli Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan utama.
Susah tidur, gelisah, rasa takut-takut, jantung berdebar-debar, dan sakit
lambung.
B. Riwayat gangguan sekarang
- Autoanamnesis
Susah tidur dialami penderita sejak 2 minggu yang lalu. Satu hari
sebelum datang ke poli jiwa, pasien tidak bisa tidur dari malam sampai pagi.
Rasa gelisah dan takut-takut sudah dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu.
Awalnya pasien mengalami masalah dengan kakak ipar karena
masalah hutang. Kakak ipar pasien meminjam uang dari pasien. Setelah 1
tahun, pasien meminta kembali uang pinjaman itu dikarenakan pasien akan
memakainya untuk menambah modal usaha. Tapi kakak ipar pasien tidak
mau mengembalikannya dengan alasan belum mempunyai uang. Kemudian
terjadi percekcokan dan akhirnya saling bermusuhan. Pasien lalu meminta

1
 maaf kepada kakak ipar pasien, tetapi kakak ipar pasien tidak mau bertemu
dan memaafkan pasien. Sejak saat itu pasien merasa sangat gelisah dan
merasa takut-takut. Jika rasa gelisah muncul, pasien akan mencari-cari
kegiatan untuk menyibukkan dirinya.
Pasien juga mengaku sering alami sakit lambung, jantung berdebar-
debar, dan gemetar jika mengingat masalah dengan kakak ipar pasien. Pasien
mengalami sakit ini sudah sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sudah
mendapatkan pengobatan. Tapi setelah obat habis, sakit kembali lagi.
Pasien tidak pernah merokok, meminum alkohol, dan obat-obat
terlarang.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
Penderita tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medis.
Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami perdarahan
dari jalan lahir.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Penderita tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1. Riwayat prenatal dan perinatal.
Pasien pernah bertanya kepada orang tua pasien bahwa pasien lahir normal
dan dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan kelainan atau cacat
bawaan. Saat bayi pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai 6 bulan. Pasien
sewaktu bayi di jaga oleh orang tua pasien. Pasien adalah anak ketiga dari
lima bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia
pasien. Pasien tinggal dan di asuh oleh kedua orang tuanya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 – 11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai
tamat SD. Di sekolah pasien sering mendapatkan juara kelas. pasien kurang
aktif mengikuti kegiatan sekolah saat itu, karena pasien merasa malu.

2
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pergaulan pasien wajar. Pasien sekolah sampai tamat SMP. Pasien juga
sering mendapatkan juara dan tidak melanggar aturan di sekolah. Pasien
tidak pernah memiliki pacar semasa SMP. Karena pasien ingin fokus belajar.
5. Riwayat masa dewasa.
a. Riwayat pendidikan.
Penderita bersekolah sampai bergelar sarjana.
b. Riwayat pekerjaan.
Saat ini penderita bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan
mengajar di SDN 106.
c. Riwayat perkawinan.
Penderita sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
d. Kehidupan beragama.
Penderita rajin pergi ke gereja dan mengikuti pertemuan beribadah.
e. Aktifitas sosial.
Penderita dikenal baik di lingkungan sekitarnya.
f. Riwayat pelanggaran hukum.
Penderita tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.
g. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya di rumah permanen,
atap dari seng, lantai keramik, dihuni oleh 4 orang, dan memiliki 3 buah
kamar. Pasien tidur bersama suami, dan anak-anak pasien tidur dikamar
sendiri-sendiri. Kebutuhan rumah tanggga sehari-hari dan biaya anak-
anaknya dinafkahi oleh suami. Untuk kebutuhan pribadi kadang pasien
menggunakan gaji yang didapat dari gaji guru.
h. Riwayat keluarga.
Penderita adalah anak ketiga dari lima bersaudara. Penderita hidup
berkecukupan. Hubungan antar keluarga baik dan harmonis.

Genogram

3
 : perempuan
: laki-laki
: penderita

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Penderita adalah seorang perempuan, usia 45 tahun, tampak sesuai
dengan usia, penampilan rapi, kulit sawo matang, rambut hitam terawat,
menggunakan kaos bergaris dan celana panjang hitam. Ekspresi wajah
terlihat bersemangat dalam berbicara.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, penderita duduk tenang. Penderita dapat menjawab
pertanyaan dengan kata-kata yang jelas dan sesekali tersenyum. Penderita
dapat menoleh sewaktu dipanggil dan mampu menjawab pertanyaan
dengan jawaban yang jelas. Perhatian penderita tidak mudah teralih.
3) Sikap terhadap pemeriksa.
Kooperatif, penderita dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
baik dan sopan.
B. Mood dan Afek
1. Mood : cemas
2. Afek : normal
3. Keserasian : serasi
C. Karakteristik bicara
Selama wawancara penderita dapat menjawab pertanyaan dengan baik,
lancar dan cepat dari topik satu pindah ke topik yang lain. Artikulasi jelas,
volume kuat dan intonasi jelas, kontak mata baik.
D. Gangguan persepsi

4
 Tidak ada gangguan persepsi
E. Pikiran
Bentuk pikiran : koheren dan logis
Isi pikir : kekuatiran yang berlebihan
F. Kesadaran dan fungsi kognitif
Tingkat kesadaran : kompos mentis
Orientasi : Orientasi waktu, tempat dan orang baik
Daya konsentrasi : ketika cemas pasien sulit untuk berkonsentrasi
Perhatian : pada saat wawancara penderita mampu memusatkan
perhatian dan tidak mudah teralih.
Daya ingat : Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu.
Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.
Daya ingat segera : Tidak terganggu.
G. Daya nilai
Ujia daya nilai : baik. Saat ditanyakan beda apel dengan mangga,
pasien dapat membedakannya.
Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan
Derajat tilikan yaitu Tilikan derajat 6. Pasien menyadari sepenuhnya tentang
situasi dirinya dan mau untuk diperbaiki.
I. Taraf dapat dipercaya
Pada umumnya dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital : T :130/80, N : 80x/m, R : 24x/m, Sb : 36,6ºC
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-
Thoraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal
Hepar/Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

5
 B. Pemeriksaan neurologis
GCS : E4M6V5
TRM : Tidak ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
C. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang penderita, Ny. KJ, 45 tahun, suku Minahasa,
agama Kristen Protestan, pendidikan tamat Sarjana, Saat ini bekerja, tinggal di
Taas, Manado. Penderita datang bersama suaminya ke Poli Jiwa RS. Prof. V.L.
Ratumbuysang dengan keluhan utama susah tidur, gelisah, rasa takut-takut,
jantung berdebar-debar, dan sakit lambung.
Keluhan pertama kali dirasakan penderita sejak 2 tahun yang lalu sejak
mengalami masalah dengan kakak ipar pasien. Pada waktu itu pasien mengalami
masalah dengan kakak ipar pasien karena masalah hutang. Kakak ipar pasien
meminjam uang dari pasien. Setelah 1 tahun, pasien meminta kembali uang
pinjaman itu dikarenakan pasien akan memakainya untuk menambah modal
usaha. Tapi kakak ipar pasien tidak mau mengembalikannya dengan alasan
belum mempunyai uang. Kemudian terjadi percekcokan dan akhirnya saling
bermusuhan. Pasien lalu meminta maaf kepada kakak ipar pasien, tetapi kakak
ipar pasien tidak mau bertemu dan memaafkan pasien. Sejak saat itu pasien
merasa sangat gelisah dan merasa takut-takut. Jika rasa gelisah muncul, pasien
akan mencari-cari kegiatan untuk menyibukkan dirinya.
Pasien juga alami sakit lambung, jantung berdebar-debar, dan gemetar
jika mengingat masalah dengan kakak ipar pasien. Pasien mengalami sakit ini
sudah sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sudah mendapatkan pengobatan. Tapi
setelah obat habis, sakit kembali lagi. Pasien tidak pernah merokok, meminum
alkohol, dan obat-obat terlarang.
Di lingkungan tempat tinggalnya dan gerejanya penderita dikenal baik dan
mudah bergaul. Begitu pula di lingkungan pekerjaannya, penderita tidak takut
bila berhadapan dengan orang-orang sekerjanya atau saat akan mengajar.

6
 Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan mood penderita cemas, afek
yang normal, keserasian baik. Selama wawancara penderita dapat menjawab
pertanyaan dengan baik, lancar dan cepat dari topik satu pindah ke topik yang
lain. Artikulasi jelas, volume kuat dan intonasi jelas, kontak mata baik. Kadang-
kadang penderita menyela pembicaraan dengan mengeluhkan apa yang
dikuatirkannya.
. Pada penderita tidak terdapat waham atau halusinasi. Arus pikir penderita
koheren dan logis, isi pikir kekuatiaran yang berlebihan dan mutu pikir
appropriate. Orientasi waktu, tempat dan orang baik. Penilaian realitas baik.
Jenis tilikan adalah tilikan emosional sesungguhnya dimana terdapat kesadaran
emosional tentang motif dan perasaan di dalam diri pasien dan orang yang
penting dalam kehidupannya, yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam
perilaku. Derajat tilikan adalah derajat 6, dimana penderita meyadari kesadaran
emosional tentang motif dan perasaan di dalam diri penderita dan orang yang
penting dalam kehidupannya, yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam
perilaku. Daya nilai dan fungsi kognitif penderita masih baik. Tidak ditemukan
kelainan pada pemeriksaan neurologis dan fisik umum.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis didapatkan penderita menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan
dengan Gangguan kecemasan menyeluruh sejak 2 tahun yang lalu pada keadaan-
keadaan di mana terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan
akan terjadi, adanya ketegangan motorik berupa gemetar dan gelisah, dan
overaktivitas motorik berupa jantung berdebar-debar dan alami keluhan dilambung.
Penderita bersifat kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang diajukan dan
tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.
Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDGJ III untuk Gangguan cemas
menyeluruh.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik Gangguan cemas menyerluruh
ialah penderita harus menunjukan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung

7
hampir setiap hari untuk beberap minggu sampai beberap bulan, yang tidak terbatas
atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
Aksis II : Ciri kepribadian
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan keluarga (kakak ipar pasien)
Aksis V : GAF Current 61-70 : Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
GAF High Level Past Year (HLPY) 71-80 : gejala sementara &
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan,
sekolah, dll.

IX. PROBLEM
A. Organobiologi : tidak ada
B. Psikologi : Mood cemas, afek normal, keserasian serasi
(appropriate), tilikan emosional.
C. Lingkungan dan sosial ekonomi : tidak ada

X. PERENCANAAN TERAPI
A.Psikofarmaka
Clobazam 3 x 1 mg/hari
Fluoxetin 1 x 20mg/hari tiap pagi hari

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Psikoterapi individual (suportif)
 Edukasi terhadap penderita agar dapat mengerti gangguan yang sedang
dialami dan meningkatkan kepatuhan minum obat.
 Edukasi agar pasien setiap pagi memulai aktivitasnya dengan berpikiran
benar dan mengidentifikasi apa saja pikiran negatif yang muncul. Ketika

8
 pasien menyadari akan cara pikir negatif, pasien akan mulai mengendalikan
pikiran ke arah yang benar.
 Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam fungsi
sosial dan kualitas hidup yang lebih baik.

XI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Prognosis pasien ini dubia ad bonam karena dari anamnesis penderita sadar akan
sakitnya dan akan berusaha untuk mengatasi akan kekuatirannya yang
berlebihan karena semua hanya datang dari pikirannya. Dari pemeriksaan fisik,
tidak terlihat adanya kelainan dan kondisi penderita stabil serta tidak ada
disabilitas.

XII. DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis didapatkan penderita menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan
dengan Gangguan kecemasan menyeluruh sejak 2 tahun yang lalu pada keadaan-
keadaan di mana terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan
akan terjadi, adanya ketegangan motorik berupa gemetar dan gelisah, dan
overaktivitas motorik berupa jantung berdebar-debar dan alami keluhan dilambung.
Penderita bersifat kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang diajukan dan
tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.
Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDGJ III untuk Gangguan cemas
menyeluruh.
Terapi psikofarmaka yang direncanakan untuk pasien adalah Clobazam yang
merupakan golongan benzodiazepine yang merupakan potensiasi inhibisi neuron
dengan GABA sebagai mediatornya untuk menimbulkan sedasi, menghilangkan rasa
cemas, dan keadaan psikosomatik yang ada hubungannya dengan rasa cemas.
Fluoxetin juga diberikan sebagai SSRI (Serotonin Selective Reuptake
Inhibitor). Obai ini merupakan obat golongan SSRI yang paling luas digunakan,
karena obat ini kurang menyebabkan antikolinergik, hampir tidak menimbulkan

9
sedasi dan cukup diberikan 1 kali sehari sebagai anti depresan. Fluoxetin memiliki 2
efek yakni efek antidepresan dan antiansietas.
Kesadaran penderita untuk menyadari dan menangani rasa cemasnya juga
sangat penting. Karena itu semua didasari dari pola pikir penderita akan masalah
kekuatiran akan kakak ipar pasien yang tidak mau memaafkan pasien. Untuk itu
disarankan kepada penderita agar tetap berpikir positif di kala kecemasan itu muncul
dan berpikir bahwa keadaan akan baik-baik saja.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRI

Wawancara dilakukan di ruang Poli Jiwa RS Prof. dr. V.L. Ratumbuysang pada
tanggal 16 September 2013 jam 11.00 Wita.
Keterangan :
A: Pemeriksa B : Penderita

A: ‘Selamat siang’
B: ‘Siang dok.’
A: ‘kita dokter muda yelvina, boleh mo tanya-tanya sadiki?’
B: ‘Boleh dokter, silahkan.’
A: ‘Boleh tahu nama siapa?’
B: ‘KJ’
A: “ibu so umur berapa dang sekarang?’
B: ’45 tahun.’
A: ‘ibu pe tempat deng tanggal lahir kapan?’
B: ‘Motoling, 8 januari 1968 dokter”
A: ‘ibu tinggal dimana skarang?’
B: ‘Taas dokter’
A: ‘Tinggal deng siapa disitu?’
B: ‘Dengan kita pe suami dengan kita p anak ada 2 orang’
A: ‘ibu pe pendidikan terakhir apa?’
B: ‘Sarjana, S1’
A: ‘ibu ada kerja apa skarang?’
B: ‘Kita kwa kerja di SDN 106. Kita guru mengajar kelas 1’

10
A: ’Ada keluhan apa dang ini ibu?’
B: ’Nyanda Dok, kita kwa nda ta tidor dari tadi malam. Rasa gelisah dok. Kong
rasa gemetar dengan jantung berdebar-debar dok.’
A: ’Dari kapan ibu rasa bagitu?’
B: ’dari kita kwa ada masalah dengan kita p kakak ipar.’
A: ‘masalah apa ibu ?‘
B: ‘kita p kakak ipar ada b pinjam doi pa kita. Kong pas so 1 taon dia da pinjam,
kita mo minta ulang toh dok, tapi dia bale marah pa kita. Ada bakalae noh dok,
kong kita so pi minta maaf noh katu dok, karena mungkin kita pe salah dang.
Tapi kita p kakak ipar nimau se maaf pa kita. Sampe skarang noh dok tu
masalah’
A: ‘jadi mulai dari situ ibu rasa gelisah kong nda bisa tidor?’
B: ‘io dok.mulai dari waktu itu. Kita kwa dok nda tenang ba pikir-pikir itu. So
kurang hari-hari rasa nda tenang.’
A : ‘so dari kapan ibu ?’
B : ‘kira-kira so 2 tahunan dok.’
A: ‘kong da ba rasa apa le?’
B: ‘kita kwa dok kalo so gelisah, kita rasa gemetar deng kita pe jantung berdebar-
debar. Kita so pigi di dokter le dok, so priksa smua, dokter bilang bagus
samua. Normal. Kong dokter da suruh berobat kamari noh dok. Katanya
pikiran dok.’
A : ’Nah, ibu so ba priksa pa dokter kan nda ada masalah di jantung, itu jantung ja
berdebar itu cuma karena ibu pe pikiran. Jadi mulai skarang ibu minum jo ini
obat supaya mo se kurang ibu pe cemas dengan tako-tako. Kong nda usah pikir-
pikir tu masalah. Kan ibu p kakak ipar yang nimau semaaf. Ibu kan sudah. Ibu
yang punya tu perasaan, jadi ibu yang harus kontrol. Bukan ibu p kakak ipar.
Neh.’
B : ’ bagitu dang dok? Makasih dang dok neh’
A : ’ sama-sama ibu, nanti datang kontrol ulang minggu depan.’
B : ’ok siap dokter’

11