PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

PENGKAJIAN DATA
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa Tanggal Pengkajian

Tempat Praktik Sumber Informasi

1. Identitas Diri Pasien

Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku :
Diagnosa Medis :

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di kedua lutut dengan skala nyeri 4, nyeri hilang timbul seperti
ditusuk-tusuk dan badannya terasa lemas, susah untuk berjalan karena kakinya sedikit
bengkak sehingga aktivitas di bantu keluarga seperti mandi.
3. Riwayat keluhan saat ini
Pasien mengatakan awalnya terapi di Rs Mitra Cirebon kemudian merasa lemas dan
tidak bisa berjalan sehingga pasien dirujuk ke RSUP Dr. SArdjito
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan sebelumnya mondok di RS Mitra Cirebon selama 8 hari.
5. Riwayat keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.
6. Genogram
7. Pola kesehatan pasien saat ini
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
2. Nutrisi dan cairan
 Nutrisi
a. Frekuensi makan :
b. BB/TB :
c. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat : kg
Alasannya :
[ ] menurun : kg
Alasannya :

d. Jenis :
e. Makanan yang disukai :
f. Makanan pantangan : Alergi :
g. Nafsu makan : [ ] baik
[ ] kurang, alasan :
h. Masalah pencernaan [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
i. Riwayat operasi/trauma gartrointestinal :
j. Diit rumah sakit :
 Cairan, elektrolit, dan asam basa
 a. Frekuensi minum : konsumsi air/hari : hari
b. Turgor kulit :
c. Support IV Line : ya/tidak jenis : dosis :
3. Aktivitas dan latihan
a. Pekerjaan :
b. Olah raga rutin : frekuensi :
c. Alat bantu : [ ] walker
[ ] kruk
[ ] kursi roda
[ ] tongkat
d. Terapi : [ ] traksi, di
[ ] gips, di
e. Kemampuan melakukan ROM: pasif/aktif
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum
BAK/BAB
Mandi
Ambulasi
Berubah posisi
0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat,
Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas : [ ] ya [ ] tidak
b. Frekuensi :
c. Kapan terjadi :
d. Faktor yang memperberat :
e. Faktor yang meringankan :

4. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : jam, tidur siang : ya/tidak
b. Kesulitan tidur di RS : YA/TIDAK
Alasan :
c. Kesulitan tidur :[ ] menjelang tidur
 [ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun
5. Eliminasi
 Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : ........................... penggunaan pencahar : ..........................
b. Waktu : pagi/siang/sore/malam
c. Warna : .................... Darah : ..................... konsistensi : .....................
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] konstipasi
[ ] diare
[ ] incontinencia bowel
e. Keb. Pemenuhan ADL bowel : mandiri/tergantung/bantuan
 Eliminasi urin
a. Frekuensi : ........................... penggunaan pencahar : ..........................
b. Warna : .................... Darah : .....................
c. Ggn. Eliminasi urine : [ ] nyeri saat BAK
[ ] brunning sencation
[ ] bladeer terasa penuh setelah BAK
[ ] incontinensia urin
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury/trauma
e. Penggunaan kateter : ya/tidak
f. Keb. Pemenuhan ADL urine : mandiri/tergantung/bantuan
6. Pola hubungan dan komnikasi
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

7. Koping keluarga

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8. Kognitif dan persepsi
 a. Ggn. Penglihatan : ya/tidak
b. Ggn. Pendengaran : ya/tidak
c. Ggn. Penciuman : ya/tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : ya/tidak
e. Ggn. Pengecapan : ya/tidak
f. Riwayat penyakit : [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh

 Kenyamanan dan nyeri

a. Nyeri :ya/tidak
b. Paliatif :
c. Qualitas :
d. Region :
e. Severity :
f. Time :
g. Ambulasi di tempat tidur : mandiri/tergantung/bantuan

9. Konsep diri
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
10. Seksual
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

11. Nilai dan kepercayaan

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8. Pengkajian Fisik
 Kondisi Umum :

 Kulit :

 Kepala :

 Mata :

 Hidung :

 Mulut dan tenggorokan :

 Leher :

 Thoraks :
 Abdomen :

 Ekstermitas :

 Genitalia :

 Anus dan rektum :

9. Data laboraturium
Hari/tanggal :
Jenis pemeriksaan :
No Jenis pemeriksaan Nilai lab Nilai normal interpretasi
10. Hasil pemeriksaan diagnosa lain
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

11. Pengobatan
a. Terapi
No Nama obat Dosis kegunaan
b. Analisa data

No Analisis Data Etiologi problem

1. Ds. Agen Cidera Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri di kedua
Biologis
lutut
P. NHL
Q. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R. di kedua lutut
S. Skala Nyeri 4
Do.
Pasien tampak gelisah dan
menahan nyeri
Ds. Kelemahan Defisit Perawatan
Pasien mengatakan badannya
Diri
lemas dan susah untuk berjalan
dan aktivitasnya di bantu oleh
keluarga terutama mandi
Do.
Tampak kesulitan bila berjalan,
kaki pasien tampak sedikit
bengkak
Ds. Resiko Infeksi
Pasien mengatakan ada luka di
kaki kanan
Do.
Pasien terpasang infus dengan
tanggal tusukan September 2019,
tampak ada HD Cath di pundak
kanan, terdapat luka di kaki, Hb
7,5 , Albumin ,

c. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Biologis
2. Defisit Perawta Diri: Mandi b.d Kelemahan
3. Resiko Infeksi
d. Nursing Care Plan

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Nyeri Akut b.d Agen Cidera Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (1400)
Biologis selama 3x8 jam diharapkan Nyeri Akut 1. Monitor TTV
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kontrol Nyeri (1605) komprehensif (P,Q,R,S,T)
3. Ajarkan penggunaan teknik non
Indikator Awal Targe
farmakologi (teknik relaksasi)
t
4. Ajarkan pasien dan keluarga
Mengenali kapan 2 4
prinsip-prinsip manajemen nyeri
nyeri terjadi
5. Kelola pemberian analgesik
Menggunakan 2 4
ketorolac 30 Mg/8j
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
(teknik relaksasi)
Melaporkan nyeri 2 4
yang terkontrol
Keterangan :
2 = jarang menunjukan
4= sering menunjukan
Defisit Perawatan Diri: Setelah diberikan asuhan keperawatan Bantuan Perawatan Diri:
Mandi b.d Kelemahan selama 2x8 jam diharapkan Defisit Mandi/Kebersihan (0801)
Perawatan Diri: Mandi teratasi dengan Memandikan (0610)
1. Monitor integritas kulit pasien
kriteria hasil:
2. Tawarkan bantuan untuk mandi
Perawtan Diri:Mandi (0301)
3. Cuci rambut sesuai dengan
Indikator Awal Targe kebutuhan
t 4. Mandi dengan air yang
Mencuci wajah 2 4 mempunyai suhu nyaman
 Mencuci badan 2 4
bagian atas dan
bawah
Mengeringkan badan 2 4
Keterangan :
2 = Banyak Terganggu
4= SedikitTerganggu
Resiko Infeksi Setelah diberikan asuhan keperawatan Kontrol Infeksi (6540)
selama 3x8 jam diharapkan Resiko 1. Monitor TTV
Infeksi teratasi dengan kriteria Hasil : 2. Ajarkan pasien dan keluarga
Kontrol Resiko (1902) tanda gejala infeksi
3. Ajarkan pasien dan keluarga cuci
Indikator Awal Targe
tangan menggunakan sabun
t
antimikroba
Mengidentifikasi 3 4
4. Berikan terapi antibiotik
faktor resiko
Ceftriaxone 1 g/12j
Mengenali faktor 3 4
resiko individu
Mengenali perubahan 3 4
status resiko
Keterangan :
3= Kadan-kadang Menunjukkan
4= Sering Menunjukkan
e. Dokumentasi

No Hri/Tgal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan
Selasa, 10 08:00 Nyeri Akut B.d Agen 1. Memonitor TTV Selasa, 10 September 2019-09-
September 2019 Cidera Biologis 2. Melakukan 05 Jam 08:30 WIB
pengkajian nyeri S. Pasien mengatakan masih
secara komprehensif nyeri akan melakukan teknik
(P,Q,R,S,T) relaksasi bila nyerinya datang
3. Mengajarkan P. NHL
penggunaan teknik Q. seperti ditusuk-tusuk
non farmakologi R. di kedua lutut
(teknik relaksasi) S. Skala 4
4. Mengajarkan pasien Deddy
T. Hilang timbul
dan keluarga prinsip- Anggit
prinsip manajemen O. Pasien tampak menahan nyeri
nyeri dan dapat mempraktekkan
5. Mengelola
teknik relaksasi, ketorolac 30
pemberian analgesik
ketorolac 30 Mg/8j Mg masuk melalui IV
TD : 120/69 mmHg
N : 71 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
A. Nyeri Akut Belum Teratasi
Indikator Aw Targ
al et
Mengenali 2 4
kapan nyeri
terjadi
Menggunak 2 4
an tindakan
penguranga
 n nyeri
tanpa
analgesik
(teknik
relaksasi)
Melaporkan 2 4
nyeri yang
terkontrol
P. Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5

Rabu, 11 08:00 Nyeri Akut B.d Agen 1. Memonitor TTV Rabu, 11 September 2019-09-05
September 2019 Cidera Biologis 2. Melakukan Jam 08:30 WIB
pengkajian nyeri S. Pasien mengatakan nyerinya
secara komprehensif sudah berkurang tidak seperti
(P,Q,R,S,T) kemarin dan jika nyerinyanya
3. Mengajarkan
datang sudah mencoba relaksasi
penggunaan teknik
P. NHL
non farmakologi
Q. seperti ditusuk-tusuk
(teknik relaksasi)
R. di kedua lutut
4. Mengajarkan pasien
S. Skala 3
dan keluarga prinsip-
T. Hilang timbul Anggit
prinsip manajemen
nyeri O. Pasien tampak lebih rilek dan
5. Mengelola
dapat mempraktekkan teknik
pemberian analgesik
ketorolac 30 Mg/8j relaksasi, ketorolac 30 Mg
masuk melalui IV
TD : 116/59 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,6 0C
RR : 20 x/menit
A. Nyeri Akut Teratasi Sebagian
 Indikator Aw Targ
al et
Mengenali 3 4
kapan nyeri
terjadi
Menggunak 3 4
an tindakan
penguranga
n nyeri
tanpa
analgesik
(teknik
relaksasi)
Melaporkan 3 4
nyeri yang
terkontrol
P. Lanjutkan Intervensi 1,2, 5

Kamis, 12 08:00 Nyeri Akut B.d Agen 1. Memonitor TTV Kamis, 12 September 2019
September 2019 Cidera Biologis 2. Melakukan Jam 08:30 WIB
pengkajian nyeri S. Pasien mengatakan nyerinya
secara komprehensif sudah berkurang banyak P. NHL
(P,Q,R,S,T) Q. seperti ditusuk-tusuk
3. Mengelola R. di kedua lutut
pemberian analgesik S. Skala 2
ketorolac 30 Mg/8j T. Hilang timbul Dewi

O. Pasien tampak lebih rilek dan

santai, ketorolac 30 Mg masuk
melalui IV
TD : mmHg
N : x/menit
S : 0C
 RR : x/menit
A. Nyeri Akut Teratasi Sebagian
Indikator Aw Targ
al et
Mengenali 4 4
kapan nyeri
terjadi
Menggunak 3 4
an tindakan
penguranga
n nyeri
tanpa
analgesik
(teknik
relaksasi)
Melaporkan 4 4
nyeri yang
terkontrol
P. Lanjutkan Intervensi 1,2, 5

No Hri/Tgal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan
Rabu, 11 06:00 Defisit Perawatan Diri: 1. Monitor integritas Rabu, 11 September 2019
September 2019 Mandi b.d Kelemahan kulit pasien Jam 06:30 Wib
2. Tawarkan bantuan S. Pasien mengatakan merasa
untuk mandi lebih segar dan nyaman setelah di
3. Cuci rambut sesuai mandikan dengan air hangat
dengan kebutuhan O. Pasien tampak bersih dan
4. Mandi dengan air Deddy
wangi, integritas kulit baik
yang mempunyai A. Defisit Perawatan Diri: Mandi
suhu nyaman
 Teratasi sebagian
Indikator Aw Targ
al et
Mencuci 3 4
wajah
Mencuci 3 4
badan
bagian
atas dan
bawah
Mengering 3 4
kan badan
P. Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
Kamis, 12 Defisit Perawatan Diri: 1. Monitor integritas Kamis, 12 September 2019
September 2019 Mandi b.d Kelemahan kulit pasien Jam 06:30 Wib
2. Tawarkan bantuan S. Pasien mengatakan merasa
untuk mandi lebih nyaman dan wangi setelah
3. Cuci rambut sesuai di mandikan dengan air hangat
dengan kebutuhan O. Pasien tampak bersih dan
4. Mandi dengan air wangi, integritas kulit baik
yang mempunyai Anggit
A. Defisit Perawatan Diri: Mandi
suhu nyaman
Teratasi sebagian
Indikator Aw Targ
al et
Mencuci 3 4
wajah
Mencuci 3 4
badan
bagian
atas dan
bawah
 Mengering 3 4
kan badan
P. Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4

No Hri/Tgal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan
Selasa, 10 Resiko Infeksi 1. Memonitor TTV Selasa, 10 September 2019
September 2019 2. Mengajarkan pasien Jam 08:30
dan keluarga tanda S. pasien dan keluarga mengatakan
gejala infeksi sudah tau cara cuci tangan yang
3. Mengjarkan pasien benar dan tanda gejala infeksi
dan keluarga cuci O. pasien dan keluarga kooperatif,
tangan Deddy
dapat mendomonstrasikan cuci
menggunakan sabun Anggit
tangan dan dapat menyebutkan
antimikroba
4. Memberikan terapi tanda gejala infeksi, tidak ada tanda
antibiotik Ceftriaxone gejala infeksi di area tusukan infus,
1 g/12j terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm,
obat Ceftriaxone 1g masuk melalui
IV
TD : 120/69 mmHg
N : 71 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
A. Resiko Infeksi Teratasi sebagian
Indikator Aw Targ
al et
Mengidentifik 4 4
asi faktor
resiko
 Mengenali 3 4
faktor resiko
individu
Mengenali 3 4
perubahan
status resiko
P. Lanjutkan Intervensi1,2,3,4
Rabu, 11 Resiko Infeksi 1. Memonitor TTV Rabu, 11 September 2019
September 2019 2. Mengajarkan pasien Jam 08:30
dan keluarga tanda S. pasien dan keluarga mengatakan
gejala infeksi masih ingat cara cuci tangan yang
3. Mengjarkan pasien benar dan tanda gejala infeksi
dan keluarga cuci O. pasien dan keluarga kooperatif,
tangan Anggit
dapat mendomonstrasikan kembali
menggunakan sabun
cuci tangan dan dapat menyebutkan
antimikroba
4. Memberikan terapi tanda gejala infeksi, tidak ada tanda
antibiotik Ceftriaxone gejala infeksi di area tusukan infus,
1 g/12j terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm ,
obat Ceftriaxone 1g masuk melalui
IV
TD : 116/59 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,6 0C
RR : 20 x/menit
A. Resiko Infeksi Teratasi sebagian
Indikator Aw Targ
al et
Mengidentifik 4 4
asi faktor
resiko
 Mengenali 3 4
faktor resiko
individu
Mengenali 3 4
perubahan
status resiko
P. Lanjutkan Intervensi1,2,3,4
Kamis, 12 08:00 Resiko Infeksi 1. Memonitor TTV Kamis, 12 September 2019
September 2019 2. Mengajarkan Jam 08:30
pasien dan S. pasien dan keluarga mengatakan
keluarga tanda masih cara cuci tangan yang benar
gejala infeksi dan tanda gejala infeksi
3. Mengjarkan pasien O. pasien dan keluarga kooperatif,
dan keluarga cuci dapat mendomonstrasikan kembali
tangan
cuci tangan dan dapat menyebutkan
menggunakan
sabun antimikroba tanda gejala infeksi, tidak ada tanda Dewi
4. Memberikan terapi gejala infeksi di area tusukan infus,
antibiotik terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm ,
Ceftriaxone 1 g/12j obat Ceftriaxone 1g masuk melalui
IV
TD : mmHg
N : x/menit
S : 0C
RR : x/menit
A. Resiko Infeksi Teratasi sebagian
Indikator Aw Targ
al et
Mengidentifik 4 4
asi faktor
resiko
 Mengenali 3 4
faktor resiko
individu
Mengenali 3 4
perubahan
status resiko
P. Lanjutkan Intervensi1,2,3,4