Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : NANIK SUMARTINI, A.Md. Kep.
2. NIP : 19680714 199703 2 004
3. Jenis Jabatan Fungsional : r Ahli
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : daP
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Tempat, tanggal lahir : SIDOARJO, 14 JULI 1968
7. Pendidikan terakhir : D III KEPERAWATAN
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI
b. Unit Kerja : PUSKESMAS MRICAN
c. Alamat instansi kerja : JL. KARTINI NO. 7
d. Kabupaten /Kota : KOTA KEDIRI
e. Provinsi : JAWA TIMUR
f. Nomor telp instansi kerja : (0354) 682001/671473

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Kediri , 2 Februari 2018

NANIK SUMARTINI,A.Md.Kep.
NIP. 19680714 199703 2 004
Mengetahui,
Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Dr.H. FAUZAN ADIMA, M.Kes. dr. MUHAMMAD FAJRI M

NIP. 19720226 200312 1 003 NIP. 19761113 200604 1 013