PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km. 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020 Jl. Raya Doplang – Kunduran Km. 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

Tanggal Survei : Jam Survei : Pengumpul Data : Tanggal Survei : Jam Survei : Pengumpul Data :

I. PROFIL I. PROFIL
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Usia : Usia :
Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMP/SMA/D3/Sarjana Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMP/SMA/D3/Sarjana
Pekerjaan : Tani/Wirausaha/Swasta/PNS/TNI/POLRI Pekerjaan : Tani/Wirausaha/Swasta/PNS/TNI/POLRI
Jenis Layanan : Rawat jalan di Puskesmas Doplang Jenis Layanan : Rawat jalan di Puskesmas Doplang

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden) (Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
P* P* P* P*
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3 c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4
2. Bagaimana pemahaman saudari tentang 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas 2. Bagaimana pemahaman saudari tentang 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan kemudahan prosedur pelayanan di unit ini dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3 c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
waktu dalam memberikan pelayanan sarana dan prasarana waktu dalam memberikan pelayanan sarana dan prasarana
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3 c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan
biaya/tarif dalam pelayanan pengaduan pengguna layanan biaya/tarif dalam pelayanan pengaduan pengguna layanan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3 c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4
5. bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 5. bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
produk pelayanan antara yang tercantum dalam produk pelayanan antara yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan standar pelayanan dengan hasil yang diberikan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4