BAB II

MEDICAL RECORD

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.WA

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No. RM :

Alamat : Kota Agung

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga/Petani

Suku : Lampung

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal masuk : 17 Juni 2018

Ruang Rawat : Kenanga

2.2 Anamnesis dan Pemeriksaan

Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Tanggal : 19 Juni 2018

Anamnesis

a. Keluhan Utama

Os mengeluh nyeri pada bagian perut terutama ulu hati sejak 6 bulan bulan

yang lalu.

1
b. Keluhan Tambahan

Os juga merasakan kepala pusing, mual +, muntah + 1x SMRS, tidak bisa

BAB sejak 2 hari yang lalu.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke RSUD Abdul Muluk rujukan dari RS swasta pada tanggal

18 Juni 2018 dengan keluhan sakit di bagian perut terutama ulu hati.Os

juga mengeluh pusing dan muntah sebanyak 1 kali SMRS.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

e. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku keluhan sakit perut pertama kalinya pada bulan Januari

2017. Pasien mengatakan pada saat sakit perut pasien dibawa ke RS swasta

Pringsewu. Di RS tersebut. Pasien mengatakan bahwa dari hasil

pemeriksaan di RS tersebut pasien menderita batu empedu dan pasien

harus dirujuk ke RSAM. Namun pasien tidak berangkat ke RSAM tetapi

ke pengobatan alternatif selama 5 kali dari bulan Januari- Mei 2018. Pada

pertengahan Mei 2018 pasien mengeluh sakit yang sama dan tak unjung

sembuh. Sakit perut dirasakan menjalar hingga ke pingggang, pusing

kepala, dan muntah setiap makan. Pasien dibawa ke RS swasta di Bandar

Lampung dan dilakukan pemeriksaan penunjang. Pasien di opname selama

5 hari dan diperbolehkan pulang. Pada tanggal 18 Juni 2018 pasien

kembali datang ke RS swasta di Bandar Lampung dengan keluhan yang

serupa dan pasien dirujuk ke RSAM.

2
 f. Riwayat Pribadi

Os memiliki riwayat makan yang tidak teratur, olahraga -, merokok-, minuman

alcohol - , infeksi-

Pemeriksaan Fisik

a. Status Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

b. Pemeriksaan Fisik

TD : 120 / 80 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu : 36 oC

Pernapasan : 20 x/menit

SpO2 : 99%

Kepala

- Bentuk : Normochepali, simetris

- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

- Mata :Konjungtiva anemis +/+, sklera

ikterik +/+, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

- Hidung : Napas tidak berbau rokok, bentuk hidung normal, sekret(-

),tidak ada deviasi septum, tidak ada pernafasan cuping

hidung

3
- Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak

kotor, faring tidak hiperemis, bibir tampak kering

- Telinga : Liang lapang atau tanda inflamasi (-)

Leher

- Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

a) Paru

- Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan simetris

- Palpasi : NT (-), ekpansi dada simetris

- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi : Vesikuler (+/+) Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

b) Jantung

- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra

- Perkusi : Batas jantung atas di ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kanan di ICS IV linea sternalis dextra,

Batas jantung kiri di ICS V linea mid clavikula sinistra

Batas pinggang jantung di ICS III linea parasternalis

sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

4
 - Inspeksi : Perut cembung kencang

- Auskultasi : Bising usus (+) normal 1-6x / menit, terdengar

jauh.

- Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : Hepar tidak teraba, nyeri tekan (+) pada semua

region abdomen

Ekstremitas

- Superior : Edema (-/-),sianosis (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (+/+)

- Inferior : Edema (-/-),sianosis (-/-), akraldingin (-/-),ikterik (+/+)

Genitalia

- Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (18 Juni 2018)

No Jenis Pemeriksaaan Hasil Satuan Nilai Normal
1 Leukosit 21,6* ribu/µL 5 – 10
2 Eritrosit 3,3* juta/ µL 4,37 – 5,63
3 Hemoglobin 9,0* g/dL 14 – 18
4 Hematokrit 26* % 41 – 54
5 MCV 80 Fl 80 – 92
6 MCH 28 Pg 27 – 31
7 MCHC 35 g/dL 32 – 36
8 Trombosit 546 ribu/µL 150 – 450
9 SGOT 44* U/l <31
U/l
10 SGPT 38* <31
11 Gula Darah Sewaktu 122 mg/dL < 140
12 Ureum 16 mg/dl 13-43
13 Creatinin 0,58 mg/dl 0,55-1,02

5
 14. Natrium 140 mmol/L 135-145
15 Kalium 3,1 mmol/L 3,5-5,0
16 Kalsium 8,1 mg/Dl 8,6-10,0
17 Klorida 105 mmol/L 96-106

Diagnosa masuk
- Pankreatitis

Penatalaksanaan masuk
- Non Farmakologis
Terapi cairan RL XX tpm makro
- Farmakologis
Injeksi omeprazole 1x1
Injeksi ketorolac 3x1
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr iv
Pronalges supp 2x1

2.3 FOLLOW UP RUANGAN

A. Selasa, 19 Juni 2018
S Sakit pada bagian perut, mual +, tidak bisa BAB sejak 2 hri yll

O Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

 Vital signs
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 20 x/menit

6
 Suhu : 36,70C
SpO2 : 97%

 Kepala
Bentuk normocephal, wajah simetris, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), konjungtiva anemis, sclera ikterik. Pupil bulat
isokhor, refleks cahaya (+), coated tongue (-), deviasi lidah (-),
bibir tampak kering (+)
 Leher
Trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),

 Thoraks
I : normochest, datar, retraksi (-)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, fremitus taktil
Ka=Ki, ictus cordis teraba ICS 5 midclavicula sinistra
thrill (-)
P : sonor
BJ atas ICS 2 sternalis sinistra
BJ kanan ICS 4 sternalis dextra
BJ kiri ICS 5 midclavicula sinistra
A : Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-, SI-II reguler, gallops (-)
murmur (-)

 Abdomen
I : Cembung (+)
A : BU (+) N
P : timpani (+) ,batas pulmo hepar ICS 6, shifting dullness (-),
nyeri ketok ginjal (-)
P : nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

 Ekstremitas
edema (-/-/-/-), sianosis (-), ikterik (+/+/+/+)

7
A Pankreatitis

P Non-Farmakologis

1. Bed rest

2. Puasa

Farmakoterapi

1. Terapi cairan RL XX tpm makro

2. Inf Metronidazol 5mg/ml / 8 jam

3. Pronalges supp 2x1

4. Aminofluid inf

5. Ceftriaxone 2gr/ 12 jam

6. Ranitidin 1 amp/12 jam

Rabu, 20 Juni 2018

S Sakit pada bagian perut, sakit kepala pada sisi bagian kiri

O Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

 Vital signs
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,70C
SpO2 : 96%

8
  Kepala
Bentuk normocephal, wajah simetris, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), konjungtiva anemis(+/+), sclera ikterik (+/+).
Pupil bulat isokhor, refleks cahaya (+), coated tongue (-), deviasi
lidah (-), bibir tampak kering (+)
 Leher
Trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),

 Thoraks
I : normochest, datar, retraksi (-)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, fremitus taktil
Ka=Ki, ictus cordis teraba ICS 5 midclavicula sinistra
thrill (-)
P : sonor
BJ atas ICS 2 sternalis sinistra
BJ kanan ICS 4 sternalis dextra
BJ kiri ICS 5 midclavicula sinistra
A : Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-, SI-II reguler, gallops (-)
murmur (-)

 Abdomen
I : Cembung (+)
A : BU (+) N
P : timpani (+) ,batas pulmo hepar ICS 6, shifting dullness (-),
nyeri ketok ginjal (-)
P : nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

 Ekstremitas
edema (-/-/-/-), sianosis (-), ikterik (+/+/+/+)

A Pankreatitis

9
P Non-Farmakologis

1. Bed rest

2. Puasa

3. Diet Cair

Farmakoterapi

1. Pronalges supp 2x1

2. Aminofluid inf

3. Dexamethason 3x2 amp

GDS : 101 mg/dl

Kamis, 21 Juni 2018

S Sakit pada bagian perut mulai berkurang, kepala masih terasa pusing

O Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

 Vital signs
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,40C
SpO2 : 96%

 Kepala
Bentuk normocephal, wajah simetris, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), konjungtiva anemis, sclera ikterik. Pupil bulat

10
 isokhor, refleks cahaya (+), coated tongue (-), deviasi lidah (-),
bibir tampak kering (+)
 Leher
Trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),

 Thoraks
I : normochest, datar, retraksi (-)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, fremitus taktil
Ka=Ki, ictus cordis teraba ICS 5 midclavicula sinistra
thrill (-)
P : sonor
BJ atas ICS 2 sternalis sinistra
BJ kanan ICS 4 sternalis dextra
BJ kiri ICS 5 midclavicula sinistra
A : Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-, SI-II reguler, gallops (-)
murmur (-)

 Abdomen
I : Cembung (+)
A : BU (+) N
P : timpani (+) ,batas pulmo hepar ICS 6, shifting dullness (-),
nyeri ketok ginjal (-)
P : nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

 Ekstremitas
edema (-/-/-/-), sianosis (-), ikterik (+/+/+/+)

A Pankreatitis

P Non-Farmakologis

1. Bed rest

11
 2. Puasa

Farmakoterapi

3. Terapi cairan RL XX tpm makro

4. Inf Metronidazol 5mg/ml / 8 jam

5. Pronalges supp 2x1

6. Aminofluid inf

7. Ceftriaxone 2gr/ 12 jam

8. Ranitidin 1 amp/12 jam

GDS : 81 mg/dl

Jum’at 22 Juni 2018

S Sakit pada bagian perut mulai berkurang, pusing sudah mulai
berkurang, mual-, muntah -, BAB +

O Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

 Vital signs
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 35,50C
SpO2 : 96%

 Kepala
Bentuk normocephal, wajah simetris, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), konjungtiva anemis, sclera ikterik. Pupil bulat

12
 isokhor, refleks cahaya (+), coated tongue (-), deviasi lidah (-),
bibir tampak kering (+)
 Leher
Trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),

 Thoraks
I : normochest, datar, retraksi (-)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, fremitus taktil
Ka=Ki, ictus cordis teraba ICS 5 midclavicula sinistra
thrill (-)
P : sonor
BJ atas ICS 2 sternalis sinistra
BJ kanan ICS 4 sternalis dextra
BJ kiri ICS 5 midclavicula sinistra
A : Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-, SI-II reguler, gallops (-)
murmur (-)

 Abdomen
I : Cembung (+)
A : BU (+) N
P : timpani (+) ,batas pulmo hepar ICS 6, shifting dullness (-),
nyeri ketok ginjal (-)
P : nyeri tekan +(nyeri tekan sudah mulai berkurang), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba

 Ekstremitas
edema (-/-/-/-), sianosis (-), ikterik (+/+/+/+)

A Pankreatitis

P Non-Farmakologis

13
 1. Bed rest

2. Puasa

Farmakoterapi

3. Terapi cairan RL XX tpm makro

4. Inf Metronidazol 5mg/ml / 8 jam

5. Aminofluid inf

6. Ceftriaxone 2gr/ 12 jam

7. Ranitidin 1 amp/12 jam

GDS : 93 mg/dl

Sabtu, 23 Juni 2018

S Sakit pada bagian perut mulai berkurang, pusing -, mual -. Muntah-

O Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

 Vital signs
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 35,50C
SpO2 : 96%

 Kepala
Bentuk normocephal, wajah simetris, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), konjungtiva anemis, sclera ikterik. Pupil bulat

14
 isokhor, refleks cahaya (+), coated tongue (-), deviasi lidah (-),
bibir tampak kering (+)
 Leher
Trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),

 Thoraks
I : normochest, datar, retraksi (-)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, fremitus taktil
Ka=Ki, ictus cordis teraba ICS 5 midclavicula sinistra
thrill (-)
P : sonor
BJ atas ICS 2 sternalis sinistra
BJ kanan ICS 4 sternalis dextra
BJ kiri ICS 5 midclavicula sinistra
A : Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-, SI-II reguler, gallops (-)
murmur (-)

 Abdomen
I : Cembung (+)
A : BU (+) N
P : timpani (+) ,batas pulmo hepar ICS 6, shifting dullness (-),
nyeri ketok ginjal (-)
P : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

 Ekstremitas
edema (-/-/-/-), sianosis (-), ikterik (+/+/+/+)

A Pankreatitis

P Non-Farmakologis

1. Bed rest

15
 2. Puasa

Farmakoterapi

3. Terapi cairan RL XX tpm makro

4. Inf Metronidazol 5mg/ml / 8 jam

5. Aminofluid inf

6. Ceftriaxone 2gr/ 12 jam

7. Ranitidin 1 amp/12 jam

Hasil Pemeriksaan USG ABDOMEN 30 Mei 2018

Hepar : ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam,

sudut lancip, echost parenkim baik, gambaran system bilier baik, tidak
tampak masa didalamnya, vena porta tak melebar

Pankreas : ukuran normal, echo struktur parenkim baik,

tidak tampak massa

Empedu :ukuran normal, dinding rata, tampak lumpur

empedu, saluran empedu prominen

Ginjal kanan : ukuran dan bentuk normal, permukaan rata,

echo struktur parenkim baik, korteks tak menipis, system pelvicocalices
tidak melebar, tak tampak batu atau massa

Ginjal kiri : ukuran dan bentuk normal, permukaan rata,

echo struktur parenkim baik, korteks tak menipis, system pelvicocalices
tidak melebar, tak tampak batu atau massa

Kandung kemih :Ukuran dan bentuk normal, dindingrata, tidak

tampak massa atau batu

16
Abdomen : Tidak terihat adanyacairan atau massa.

17