UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : RS :
NIM : Ruangan :
Tanggal Pengkajian : Jam :

IDENTITAS KLIEN
Nama : Register Medik :
Usia : Tanggal MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medik :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : ____________________________________________________
2. Lama keluhan : ____________________________________________________
3. Kualitas keluhan : ____________________________________________________
4. Faktor pencetus : ____________________________________________________
5. Faktor pemberat : ____________________________________________________
6. Upaya yang dilakukan : ____________________________________________________

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Riwayat kesehatan dahulu
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Alergi : __________________________________________________________
Imunisasi : __________________________________________________________
Merokok/alkohol : __________________________________________________________

3. Riwayat kesehatan keluarga

 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Genogram

C. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH

1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan activity daily living
Rumah Rumah sakit
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga

Rumah Rumah sakit

Pekerjaan
Olah raga rutin
Alat bantu jalan
Kemampuan melakukan ROM

2. Istirahat tidur
Lama tidur : _________________
Tidur siang :  Ya  Tidak
Kesulitan tidur di RS :  Tidak  Ya, alasan: ______________________________
Kesulitan tidur :
 Menjelang tidur
 Mudah terbangun
 Tidak segar saat bangun
3. Keamanan dan nyeri
Nyeri :  paliatif, __________________________________________________
  provokatif, _______________________________________________
Quality : __________________________________________________________
Region : __________________________________________________________
Scale : __________________________________________________________
Time : __________________________________________________________

4. Nutrisi
Frekuensi makan : ____________________________________________________
BB/TB/IMT : ___________ kg / __________ cm / ___________
BB 1 bulan terakhir :  tetap  turun  meningkat
Jenis makanan : ____________________________________________________
Pantangan/alergi : ____________________________________________________
Nafsu makan :  baik  kurang baik
Masalah pencernaan :  mual  muntah  stomatitis  nyeri telan
Riwayat operasi/trauma: ____________________________________________________
Diet RS : ____________________________________________________
 habis  ½ porsi  ¾ porsi  tidak habis
Kebutuhan pemenuhan makan  mandiri  tergantung  dengan bantuan

5. Cairan, elektrolit, dan asam basa

Frekuensi minum : ____________________________________________________
Konsumsi air/hari : ____________________________________________________
Turgor kulit : ____________________________________________________
Support IV line :  Ya  Tidak
Jenis: _____________ Dosis: _______________

6. Oksigenasi
Sesak napas :  Ya  Tidak
Frekuensi : ____________________________________________________
Kapan terjadinya : ____________________________________________________
Faktor pencetus : ____________________________________________________
Faktor pemberat : ____________________________________________________
Batuk :  Ya  Tidak
Sputum :  Ya  Tidak
Nyeri dada :  Ya  Tidak

7. Eliminasi
Eliminasi alvi
 Frekuensi : ____________________________________________________
Warna/konsistensi : ___________________ / ________________________________
Penggunaan pencahar :  Ya  Tidak
Gangguan eliminasi :  konstipasi  diare  inkontinensia bowel
Kebutuhan pemenuhan eliminasi alvi:  mandiri  tergantung  dengan bantuan

Eliminasi uri
Frekuensi : ____________________________________________________
Warna/darah : ___________________ / ________________________________
Riwayat penyakit :  penyakit ginjal  trauma
Penggunaan kateter :  Ya  Tidak
Kebutuhan pemenuhan eliminasi uri:  mandiri  tergantung  dengan bantuan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Tanda vital, tinggi badan, berat badan
Suhu : ________________ °C  axilla  rectal  oral
Nadi : ________________ kali/menit
 teratur  tidak teratur  kuat  lemah
RR : ________________ kali/menit
 normal  cyanosis  cheynestoke  kusmaul
 teratur  tidak teratur
TD : ________________ mmHg
3. Sistem tubuh
B1 (Breathing)
Hidung :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Trakea :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis
 batuk darah  napas dangkal  retraksi dada  sputum
 trakeostomi  respirator
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : ___________________
 ronchi lokasi : ___________________
 rales lokasi : ___________________
 crackles lokasi : ___________________
Bentuk dada
 simetris  tidak simetris
 lainnya, ________________________________

B2 (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger

Suara jantung
 normal
 lainnya, _______________________________

Edema
 palpebra  anasarka  ekstremitas atas  ascites
 ekstremitas bawah  tidak ada
 lainnya, _______________________________
Capillary Refill Time = _________________

B3 (Brain)
 composmentis  apatis  somnolen  spoor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale
E= V= M= Nilai total =
Mata :
Sklera  putih  icterus  merah  perdarahan
Konjungtiva  pucat  merah muda
Pupil  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Refleks (spesifik) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Persepsi sensori
Pendengaran :
Kiri : ________________________________________________________________
Kanan : ________________________________________________________________
Penciuman : __________________________________________________________
Pengecapan  manis  asin  pahit
Penglihatan :
Kiri : ________________________________________________________________
Kanan : ________________________________________________________________
Perabaan  panas  dingin  tekan

B4 (Bladder)
Produksi urine : ___________ ml/hari Frekuensi : ____________ kali/hari
Warna : _________________ Bau : ___________________
 oliguria  poliuri  dysuria  hematuria  nocturia
 nyeri  kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada masalah
 alat bantu, _______________________
Lainnya, __________________________

B5 (Bowel)
Mulut dan tenggorokan :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Abdomen (IAPP) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Rectum :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
BAB : _______________ kali/____ hari Konsistensi : ________________
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  lavement
 kesulitan  melena  colostomy  wasir  pencahar
 tidak ada masalah
 alat bantu, _____________________________
 diet khusus, ____________________________

B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
Parese :  ya  tidak
Paralise :  ya  tidak
Kekuatan otot :

Extremitas atas :  patah tulang  peradangan  perlukaan  tidak ada kelainan

 Lokasi, ____________________________________
Extremitas bawah :  patah tulang  peradangan  perlukaan  tidak ada kelainan
Lokasi, ____________________________________
Tulang belakang : __________________________________________________________
Warna kulit :  ikterik  cyanosis  pucat
 kemerahan  pigmentasi
Akral :  hangat  panas
 dingin basah  dingin kering
Turgor :  Baik  cukup  buruk/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon : __________________________________________________________
Karakteristik seks sekunder: ___________________________________________________
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
 perubahan ukuran kepala, tangan, kaki pada saat dewasa
 kekeringan kulit atau rambut
 exopthalmus  polidipsi
 goiter  poliphagi
 hipoglikemia  poliuria
 intoleran panas  postural hipotensi
 intoleran dingin  kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki – laki
Bentuk  normal  tidak normal, ___________________________________
Kebersihan  bersih  kotor, _________________________________________
Perempuan
Payudara  simetris  asimetris  benjolan, ________________
Bentuk  normal  tidak normal, ___________________________________
Keputihan  tidak  ya, ___________________________________________
Siklus haid = _________ hari  teratur  tidak teratur

E. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Sosial interaksi
 kenal  tidak kenal  lainnya, _________________________________
Dukungan keluarga
 aktif  kurang  tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat
  aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersinggung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya, _________________________________
Konflik yang terjadi
 peran  nilai  lainnya, _________________________________

2. Spiritual
Konsep tentang penguasaan kehidupan
 Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya, ______________
Sumber kekuatan/harapan saat sakit
 Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya, ______________
Ritual agama yang bermakna saat ini
 shalat  baca kitab suci  lainnya, _________________________________
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
 lewat ibadah  rohaniawan  lainnya, ________________________________
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama
 makanan  tindakan  obat  lainnya, ______________
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
 ya  tidak
Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
 ya  tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 hukuman  cobaan  peringatan  lainnya, ______________

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
___________________________________________________________________________
Rontgen
___________________________________________________________________________
USG
___________________________________________________________________________
EKG
___________________________________________________________________________

G. TERAPI MEDIK
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________