LAPORAN KASUS CAMPAK

Puskesmas : PURNAMA Kabupaten

Kecamatan : DUMAI BARAT Propinsi
Bulan : FEBRUARI 2017
Umur / sex Vaksin Campak TGL Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Keadaan Klasifikasi F
No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Lengkap sebelum sakit Spesimen Vit.A Akhir Campak
kasus tua (Desa / RT / RW) L P berapa Tdk/Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab
kali Tahu (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 ISMAIDA M. BISRI RT 13 21Thn 1x 2/1/2017 1/30/2017 1/1/2017 Y H
Jalan Sejahtera
2 KHAIRUL ANDIKA SAMSUL RT 11 9 thn 1x 2/3/2017 2/4/2017 2/4/2017 Y H
j. Simp stik
3 M. FAHRAZ EEN RT 09 8 thn 1x 2/26/2017 2/27/2017 Y H
ALFARISI DWIHARDI jl. Daeng taugek

Mengetahui
Periode KLB : Tgl………………..s/d…………………… Kepala Puskesmas Purnama Dumai, 28 Febr
Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A Saat sakit Campak Pemegang Pr
: Kolom 17 : H=Hidup, M= Mat
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten
dr. Hj. NUKE H SETIATI, DK Ns. KHOIRUZZAM
NIP. 19680831 200212 2 001
 : DUMAI
: RIAU

Klasifikasi Final
Campak Rubella Bukan
Epid Klinis Lab Campak
(+)
18 19 20 21

Dumai, 28 Februari 2017

Pemegang Program

Ns. KHOIRUZZAMAN, S.Kep

 LAPORAN KASUS CAMPAK TAHUN 2018

Puskesmas : PURNAMA
Kecamatan : DUMAI BARAT
Bulan : JANUARI
Umur / sex Vaksin Campak TGL Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen
NO Alamat Lengkap sebelum sakit Spesimen
Nama Anak Nama Orang tua
(Desa / RT / RW) L P berapa Tdk/Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin
kali Tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purnama Pemegang Program

dr. Hj. NUKE H SETIATI, DK Ns. KHOIRUZZAMAN, S.Kep

NIP. 19680831 200212 2 001
 Kabupaten : DUMAI
Propinsi : RIAU

Diberi Keadaan
Vit.A Akhir
Y/T H/M

15 16
Y H

Y H

Y H

Y H

Y H

AMAN, S.Kep
 LAPORAN KASUS CAMPAK TAHUN 2018

Puskesmas : PURNAMA Kabupaten : DUMAI

Kecamatan : DUMAI BARAT Propinsi : RIAU
Bulan : FEBRUARI
Umur / sex Vaksin Campak TGL Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Keadaan Klasifikasi Final
NO Nama Anak Nama Orang Alamat Lengkap sebelum sakit Spesimen Vit.A Akhir Campak
tua (Desa / RT / RW) L P berapa Tdk/Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab Epid Klinis
kali Tahu (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JL. P. Jambul Y H
1 AJITA PRAJNA SUKARNO 17 THN 2x 24/02/18 24/02/18
RT 03 Bagan Keladi
Jl. Nuri RT 024 Y H
2 VINA LESTARI MISNGADI 17 THN 2x 24/02/18 24/02/18
Purnama

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purnama Pemegang Program

dr. Hj. NUKE H SETIATI, DK Ns. KHOIRUZZAMAN, S.Kep

NIP. 19680831 200212 2 001
Klasifikasi Final
Rubella Bukan
Lab Campak
(+)
20 21