PROGRAM KERJA

PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS XJAKARTA

RS XJAKARTA
2014
 BAB I
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DIRUMAH SAKIT PELAMONIA

A. GAMBARAN UMUM
Rumah Sakit Pelamonia sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memilki peran yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang sudah ditentukan, dimana salah satu tolok ukur mutu dan kualitas pelayanan
rumah sakit adalah angka infeksi nosokomial / HAIs.
Infeksi Nosokomial atau yang sekarang dikenal dengan Healthcare Associated
Infections / HAIs adalah Infeksi yang terjadi setelah >48 jam paska masuk rumah
sakit, bisa setelah keluar rumah sakit. Infeksi yang terjadi pada pasien selama proses
perawatan di rumah sakit atau Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bukan
dalam masa inkubasi saat masuk rumah sakit. Termasuk infeksi yang didapat di
rumah sakit tetapi muncul saat setelah keluar dari rumah sakit, juga termasuk infeksi
pada petugas rumah sakit / Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang diperoleh
karena pekerjaannya (okupasi).

Healthcare Associated Infections / HAIs Jika tidak dikendalikan dan dicegah

dengan sungguh-sungguh, bisa mengakibatkan kesakitan dan kematian. Orang-
orang yang berada di lingkungan rumah sakit seperti pasien, petugas kesehatan,
penunggu / pengunjung juga sangat berisiko terinfeksi. Infeksi di rumah sakit / HAIs
masih merupakan penyebab utama tingginya angka kesakitan dan kematian di
dunia. Infeksi ini menyebabkan 1,4 juta kematian setiap hari di seluruh dunia.

Untuk itu Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Pelamonia
perlu menyusun program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang bertujuan
untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit melalui pencegahan dan
pengendalian infeksi. Pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
itu sendiri merupakan salah satu bentuk dari program patient safety (Keselamatan
Pasien).
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Pelamonia adalah satu
organisasi yang yang anggotanya terdiri dari seluruh unit dan profesi di Rumah Sakit
Tk.II Pelamonia dengan tujuan untuk melindungi pasien, petugas kesehatan dan
pengunjung dari kejadian infeksi / HAIs dengan memperhatikan cost effectiveness
dimana seluruh kegiatannya terintegrasi dalam suatu program kerja Panitia
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tk.II Pelamonia.

Pelaksanaan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Rumah Sakit

Pelamonia belum mencapai hasil yang optimal, dan masih memerlukan kajian yang
lebih dalam, untuk perbaikan dimasa yang akan datang. Hal ini disebabkan karena
masih kurangnya fasilitas dan kesadaran bagi petugas kesehatan untuk melakukan
pencegahan dan pengendalian infeksi khususnya kesadaran untuk menerapkan
kewaspadaan isolasi.

B. MISI DAN VISI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
PELAMONIA
Visi Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
“Mewujudkan Rumah Sakit Pelamonia, modern,berkelas Nasional melalui
pencapaian angka HAIs terendah”.
Misi Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi :
1. Melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai standar
di Rumah Sakit Pelamonia.
2. Melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif
dan efisien dengan sumber daya yang dimiliki.
3. Mengembangkan sumber daya manusia melalui pendidikan dan pelatihan,
sarana dan prasarana dalam rangka menunjang kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi

C. TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT PELAMONIA

1. Merencanakan suatu sistem Pencegahan & Pengendalian Infeksil

2. Membuat dan mengevaluasi kebijakan Pencegahan Pengendalian Infeksi
3. Melaksanakan sosialisasi kebijakan Pencegahan Pengendalian Infeksi, agar
kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan
rumah sakit.
4. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI dan program
pelatihan dan pendidikan PPI
5. Memberikan konsultasi/penyuluhan masalah infeksi kepada Tenaga Medik,
Non Medik dan Tenaga Lainnya serta pengguna jasa Rumkit Pelamonia
Melaksakanan surveilans infeksi dengan melakukan kunjungan rutin ke
bangsal perawatan, memeriksa catatan medik pasien, laporan
laboratorium mikrobiologi, data pasien masuk,
6. meyakinkan kebenaran laporan dan meyakinkan penerapan
kewaspadaan umum dan perilaku yang mungkin berisiko.
7. Menelaah dan memberikan umpan baliknya kepada pihak yang terkait
tentang data surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi yang
relevan.
8. Mengembangkan dan berpartisipasi dalam program pendidikan dan
pelatihan pencegahan dan penanggulangan infeksi bagi staf yang
membutuhkan.
9. Bertanggung jawab dan mengkoordinasikan pelatihan kewaspadaan
universal diseluruh lapisan karyawan rumah sakit.
10. Melakukan penyelidikan sewaktu ada indikasi kejadian luar biasa (KLB) di
Rumah Sakit dan mengevaluasi efektivitas dan dampak dari kebijakan
pengendalian infeksi, prosedur dan peralatan. Ikut serta dalam penelitian
khusus yang dirancang untuk meneliti wabah.
11. Menelaah dan memberikan umpan balik kepada pihak yang terkait
tentang data surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi yang
relevan.
12. Membuat laporan berkala tentang kegiatan Infeksi
13. Pemetaan pola kuman dan resistensi antibiotika
14. Evaluasi penggunaan antibiotika secara rasional
D. KEGIATAN

Ruang lingkup dari program PPI Rumah Sakit Tk.II Pelamonia meliputi :

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2. Penerapan Kewaspadaan Isolasi
3. Surveilans infeksi nosokomial / HAIs.
4. Pendidikan dan Pelatihan PPI pada seluruh karyawan, pasien dan
pengunjung Rumah Sakit Pelamonia.
5. Penggunaan Obat Antibiotik secara Rasional.
6. Audit Program PPI
E. Susunan Organisasi dan Sumber Daya Manusia
1. Struktur Organissasi Panitia Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Pelamonia

DIREKTUR

KETUA PANITIA PPI

SEKRETARIS (IPCN)

ANGGOTA :

TIM PPI (IPCN)

IPCLN R. Teratai / Tulip

DOKTER SMF
IPCLN R. Mawar / Melati
KEPERAWATAN
IPCLN R. Asoka / Anyelir
LABORATORIUM
IPCLN R. Cempaka / Bayi
FARMASI
IPCLN R. Dahlia
KES-LING
IPCLN Vip Anggrek/Aster
K-3
IPCLN R. Sakura
GIZI
IPCLN R. Seruni
LAUNDRY
IPCLN R. OPERASI
IPS
IPCLN R. ICU
RT
IPCLN R. HD
CSSD
IPCLN R. IGD

KAMAR MAYAT
 2. Analisa Jabatan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumkit
Pelamonia
Jabatan Direktur Rumah sakit
1. Menentukan kebijakan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi nosokomial
2. Membentuk komite dan tim PPIRS dengan
surat keputusan
3. Melakukan evaluasi kebijakan Pencegahan
Uraian Tugas dan Pengendalian Infeksi nosokomial
berdasarkan saran dari PPIRS
4. Melakukan evaluasi kebijakan penggunaan
antibiotik yang rasional dan desinfektan di
rumah sakit berdasarkan saran dari Komite
PPIRS
1. Mengangkat dan memberhentikan Ketua Tim
PPIRS dengan Surat Keputusan Direktur
2. Mengesahkan Standar prosedur operasional
(SPO) untuk PPIRS
Wewenang
3. Dapat menutup suatu unit perawatan atau
instalasi yang dianggap potensial menularkan
penyakit untuk beberapa waktu, sesuai
kebutuhan berdasarkan saran dari PPIRS
1. Memiliki komitmen yang tinggi terhadap
penyelenggaraan upaya pencegahan dan
Tanggung Jawab pengendalian infeksi nosokomial
2. Bertanggungjawab terhadap tersedianya
fasilitas sarana dan prasarana termasuk
anggaran yang dibutuhkan.
Pendidikan S 2 Kesehatan
Kualifikasi Pelatihan Pelatihan dasar PPIRS
Jabatan Ketua Panitia PPIRS
1) Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi
infeksi yang benar.
2) Turut menyusun pedoman penulisan
resep antibiotika dan surveilans.
3) Mengidentifikasi dan melaporkan kuman
pathogen dan pola resistensi antibiotika.
4) Membuat dan evaluasi kebijakan
Pencegahan Pengendalian Infeksi
5) Melaksanakan sosialisasi kebijakan
Pencegahan Pengendalian Infeksi
Nosokomial, agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas
kesehatan rumah sakit.
6) Mengadakan kegiatan
konsultasi/penyuluhan masalah infeksi
nosokomial kepada Tenaga Medik, Non
Uraian Tugas Medik dan Tenaga Lainnya serta
pengguna jasa RS. Haji Jakarta
7) Pelaksanaan surveilans infeksi nosokomial,
menelaah serta memberikan umpan
baliknya kepada pihak yang terkait
tentang data surveilans pencegahan
dan pengendalian infeksi nosokomial
yang relevan.
8) Pengembangan program pendidikan
dan pelatihan pencegahan dan
penanggulangan infeksi nosokomial bagi
staf yang membutuhkan.
9) Mengkoordinasikan pelatihan
kewaspadaan universal diseluruh lapisan
karyawan rumah sakit.
10) Ikut serta dalam penelitian khusus yang
dirancang untuk meneliti wabah.
Wewenang Melakukan pengawasan terhadap
kepatuhan karyawan Rumah Sakit dalam
melaksanakan kebijakan direktur tentang
PPIRS
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab terhadap evaluasi,
rekomendasi, dan tindak lanjut program
dengan melaksanakan pertemuan &
pelaporan berkala setiap 3 bulan sekali
2. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penyelidikan sewaktu ada
indikasi kejadian luar biasa (KLB) di
Rumah Sakit dan mengevaluasi efektivitas
dan dampak dari kebijakan
pengendalian infeksi, prosedur dan
peralatan.
 3. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan dan evaluasi pelaksanaan
program PPI dan program pelatihan dan
pendidikan PPI
Kualifikasi Pendidikan D3 Kep/dokter/ dokter ahli
Pengalaman Minimal 2 tahun di Tim PPI RS
Pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar
dan lanjutan PPI
Keahlian Leadership,Komputer, Bahasa Inggris
aktif/pasif

Jabatan Infection Prevention and Controle Nurse (IPCN)

1. Pengadaan kelengkapan administrasi program
pencegahan dan pengendalian Infeksi
Nosokomial
2. Penyusunan kebutuhan anggaran untuk
kegiatan Pencegahan & Pengendalian Infeksi
Nosokomial
3. Melaksanakan kegiatan administrasi umum
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Nosokomial
4. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk
memonitor kejadian infeksi yang terjadi
Uraian Tugas dilingkungan kerjanya baik rumah sakit dan
fasilitas dan pelayanan kesehatan lainnya.
5. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan
kepada Panitia PPI
6. Mendesain, melaksanakan ,memonitor dan
mengevaluasi surveilans infeksi yang terjadi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
7. Memonitor kesehatan lingkungan.
8. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk
mencegah penularan infeksi dari petugas
kesehatan ke pasien atau sebaliknya.
Wewenang 1. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SOP,
kewaspadaan Isolasi
2. Memonitor terhadap pengendalian antibiotik
yang rasional
3. Memberikan motivasi dan teguran tentang
pelaksanaan kepatuhan PPI.
4. Memberikan saran design ruangan rumah sakit
agar sesuai dengan prinsip PPI
5. Audit pencegahan dan pengendalian infeksi
 termasuk terhadap penatalaksanaan
limbah,laundry ,gizi dan lain lain dengan
menggunakan daftar tilik
6. Sebagai coordinator antara departemen/unit
dalam mendeteksi ,mencegah dan
mengendalikan infeksi di rumah sakit.
7. Menganjurkan prosedur isolasi dan memberi
konsultasi tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi yang diperlukan pada
kasus yang terjadi di rumah sakit.
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab terhadap pencatatan dan
pelaporan kegiatan Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
2. Melakukan pelatihan petugas kesehatan
tentang PPI di rumah sakit.
3. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas
kesehatan, pengunjung dan keluarga tentang
topic infeksi yang sedang berkembang di
masyarakat ,infeksi dengan insiden tinggi.
4. Meningkatkan kesadaran pasien dan
pengunjung rumah sakit tentang PPI rumah sakit
5. Melaksanakan penyelidikan sewaktu ada indikasi
kejadian luar biasa (KLB) di Rumah Sakit

Kualifikasi Pendidikan Perawat dengan pendidikan minimal D3

Pengalaman Memiliki pengalaman sebagai kepala ruangan atau
setara
Pelatihan Memiliki sertifikat PPI

Keahlian Leadership, inovatif dan confident Komputer,

Bahasa Inggris aktif/pasif,

Jabatan IPCLN
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans
setiap pasien di unit rawat inap masing-masing
dan menyerahkannya kepada IPCN ketika
pasien pulang.
Uraian Tugas 2. Berkoordinasi dangan IPCN saat terjadi infeksi
potensial KLB, penyuluhan bagi pengunjung
diruang rawat masing-masing, konsultasi
prosedur yang harus dijalankan bila belum
paham.
Wewenang 1. Memberikan motivasi dan teguran tentang
pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil
ruangan di unit rawatnya masing-masing.
2. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang
lain dalam menjalankan standar isolasi
Tanggung Jawab Memberitahukan kepada IPCN apabila ada
kecurigaan adanya Infeksi pada pasien.
Kualifikasi Pendidikan Perawat dengan pendidikan minimal D3
Pengalaman Minimal 2 tahun
Pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian Komputer, Bahasa Inggris aktif/pasif

Jabatan SMF Dokter

1. Melaksanakan kebijakan dan program
Pencegahan & PengendalianInfeksi Nosokomial
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan & program
PPI
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan
program PPI, dan program pendidikan dan
Uraian Tugas pelatihan PPI
4. Ikut serta dalam penyusunan laporan dan
pertemuan berkala
5. Ikut berperan serta dalam menentukan
penggunaan antibiotik yang rasional di rumah
sakit.
6. Ikut serta dalam penanganan kejadian luar
biasa (outbreak) di rumah sakit
Wewenang Membuat pernyataan atas terjadinya infeksi
nosokomial atau tidak.
Tanggung Jawab 1. Sosialisasi program PPI bersama ketua
2. Melaksanakan pencegahan infeksi
3. Membantu menetapkan penggunaan
antibiotic
4. Mengikuti rapat anggota Panitia PPIRS
Kualifikasi Pendidikan Dokter Bedah, dokter ahli microbiologi, dokter
spesialis penyakit dalam .
Pengalaman Sebagai Panitia PPIRS
Pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian Sesuai dengan keahlian di Unit Kerja (Profesi)

Jabatan Keperawatan
1. Melaksanakan kebijakan dan program
Pencegahan & PengendalianInfeksi
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan & program
PPI
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan
program PPI, dan program pendidikan dan
Uraian Tugas pelatihan PPI
4. Ikut serta dalam penyusunan laporan dan
pertemuan berkala
5. Ikut berperan serta dalam menentukan
penggunaan antibiotik yang rasional di rumah
sakit.
6. Ikut serta dalam penanganan kejadian luar
biasa (outbreak) di rumah sakit
Wewenang 1. Membuat dan melaksanakan rencana tindak
lanjut di area pelayanan perawatan apabila
ditemukan kejadian infeksi nosokomial ( HAIs ).
2. Memberikan usulan tentang suatu hal yang
berhubungan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit
3. Memberikan bimbingan di area pelayanan
perawatan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit.
Tanggung Jawab 1. 1. Sosialisasi program PPI bersama ketua
2. 2. Mengawasi terlaksananya pencegahan dan
pengendalian infeksi di area pelayanan
perawatan.
3. 3. Membantu menetapkan penggunaan antibiotic
4. 4. Mengikuti rapat anggota Panitia PPIRS
Kualifikasi Pendidikan D3 / S1 Keperawatan
Pengalaman Sebagai Panitia PPIRS
Pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian Komputer, Bahasa Inggris aktif/pasif

2. Laboratorium, Farmasi, KesLing, K3, Gizi, Laundry,

Jabatan
IPS, RT/CS, CSSD, Kamar jenasah
1) Melaksanakan kebijakan dan program
Pencegahan & Pengendalian Infeksi
Uraian Tugas Nosokomial
2) Melakukan sosialisasi kewaspadaan isolasi
(isolation precaution) ke seluruh staff/karyawan.
3) Ikut serta dalam penyusunan laporan dan
 pertemuan berkala
4) Ikut berperan serta dalam menentukan
penggunaan antibiotik yang rasional di rumah
sakit.
5) Ikut serta dalam penanganan kejadian luar
biasa (outbreak) di rumah sakit
6) Melakukan pengambilan sample pemeriksaan
mikrobiologi bakteri udara, swab instrument,
swab ruang perawatan (lantai, dinding, dll).
7) Melakukan pemeriksaan mikrobiologi terhadap
makanan jadi, alat makan dan penjamah
makanan melalui rectal swab.
8) Melakukan pemeriksaan mikrobiologi linen
9) Melakukan pemeriksaan minum dan air bersih
10) Melakukan pemetaan pola kuman.
Wewenang 1. Memberikan usulan tentang suatu hal yang
berhubungan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit
2. Memberikan bimbingan di area masing-masing
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit.
Tanggung Jawab 1. Mengawasi terlaksananya SPO di areanya
tanggung jawabnya masing-masing
2. Mengawasi dan membimbing karyawan agar
bekerja sesuai dengan prinsip prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit.
3. Mengikuti rapat anggota Panitia PPIRS
Kualifikasi Pendidikan Sesuai dengan Profesi Unit kerja
Pengalaman Menjadi anggota panitia PPI minimal 2 tahun
Pelatihan Mengikuti IN Hause Training PPI

Keahlian Sesuai dengan keahlian di Unit Kerja

 BAB II
PROGRAM KERJA KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT PELAMONIA

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Tk.II Pelamonia sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memilki peran yang
sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena
itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standar yang sudah ditentukan.
Berdasarkan hasil Surveilans HAIs yang dilaksanakan di semua unit rawat jalan dan
rawat inap tahun 2014 diketahui rerata HAIs tertinggi adalah VAP (Ventilator
Associated Pneumonia) 30 ‰, sementara rerata IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
0,8‰, ISK (Infeksi Saluran Kemih) 0,6‰, IDO (Infeksi Daerah Operasi) 0,04%,
Decubitus 2,1‰ dan Plebitis 13‰ ( Target/ Standar Pelayanan Minimal untuk HAIs
adalah ≤ 15‰ atau ≤ 1,5% ).
Angka kepatuhan melakukan kebersihan tangan meningkat dari 75% di Tahun
2013 menjadi 92% di Tahun 2014 ( Kepatuhan melakukan kebersihan tangan
dikatakan baik bila mencapai angka ≥ 85% ).

Bagi rumah sakit, terjadinya infeksi / HAIs akan menurunkan citra dan mutu
pelayanan rumah sakit oleh karena program pencegahan dan pengendalian
infeksi merupakan salah satu tolak ukur kendali pelayanan kesehatan rumah sakit.

Untuk itu Rumah Sakit Pelamonia perlu menyusun program pencegahan dan
pengendalian infeksi . Pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI), sendiri merupakan salah satu bentuk dari program patient safety
(keselamatan pasien).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :

Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Pelamonia

2. Tujuan Khusus
a. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
b. Melindungi tenaga kesehatan dan masyarakat dari penyakit infeksi yang
berbahaya.
c. Menurunkan angka kejadian Infeksi rumah sakit / HAIs
C. Ruang lingkup

Ruang lingkup dari program PPI Rumah Sakit Pelamonia meliputi :

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2. Penerapan Kewaspadaan Isolasi
3. Surveilans infeksi nosokomial / HAIs.
4. Pendidikan dan Pelatihan PPI pada seluruh personil, pasien dan pengunjung
Rumah Sakit Tk.II Pelamonia.
5. Penggunaan Obat Antibiotik secara Rasional.
6. Audit Program PPI
D. Rencana Kerja Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumkit Pelamonia.
Melakukan upaya Pencegahan Infeksi melalui :
1. Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster, brosur, banner, spanduk,
leaflet,walpaper komputer ) di seluruh lingkungan RS.
2. Pemasangan handrub produksi Rumah Sakit Pelamonia berstandar WHO di
setiap tempat tidur pasien rawat inap
3. Melakukan pengawasan terhadap penerapan kewaspadaan isolasi , meliputi
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan alat pelindung diri ( APD )
c. Peralatan Perawatan Pasien
d. Pengelolaan limbah rumah sakit
e. Pengendalian lingkungan rumah sakit
 f. Penanganan Linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk
i. Prosedur isolasi
4. Mencegah dan mengendalikan infeksi di Rumah Sakit Pelamonia dengan
target sebagai berikut :
a. Angka Infeksi Daerah Operasi  ≤ %
b. Angka Infeksi Saluran Kemih  ≤1,5% atau ≤ 15 ‰
c. Angka Infeksi Aliran Darah Primer  ≤1,5% atau ≤ 15‰
d. Angka Infeksi Decubitus  ≤ % atau ≤ 15 ‰
e. Angka Infeksi Pemasangan Ventilator / VAP  ≤1,5% atau ≤ 15 ‰
f. Angka Plebitis  ≤ % atau ≤ ‰
5. Mencegah dan dapat menanggulangi kejadian luar biasa yang terjadi di
Rumah Sakit Tk.II Pelamonia
6. Melakukan pemeriksaan kesehatan pada personil beresiko
7. Penatalaksanaan pasca pajanan
8. Meningkatkan penggunaan antibiotika sesuai dengan formularium .
9. Menyediakan peta pola kuman dan resistensi kuman 2 kali dalam setahun
10. Melakukan pendidikan dan pelatihan PPI pada pasien, pengunjung dan
seluruh personil Rumah Sakit Pelamonia sebulan sekali.
11. Melakukan pertemuan rutin Tim PPI sebulan sekali.
 PROGRAM KERJA PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT PELAMONIA

No KEGIATAN SASARAN INDIKATOR

A Pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
I Kebersihan Tangan
1. Pemasangan handrub produksi RS Seluruh Personil Rumkit
berstandar WHO di setiap tempat Pelamonia terutama di
tidur pasien rawat inap. Seluruh unit pelayanan
2. Lomba Kepatuhan cuci tangan menerapkan 6 langkah
antar ruangan dan 5 waktu cuci
tangan

2 Alat Pelindung Diri ( APD ) Seluruh unit APD tersedia diseluruh

Memastikan kelengkapan APD di setiap unit pelayanan sesuai
unit pelayanan kebutuhan
1. Ada mesin sterilisasi
3 Peralatan Perawatan Pasien suhu rendah (Plasma)
1. Centralisasi sterilisasi di CSSD baik untuk menyeterilkan
suhu tinggi maupun suhu rendah Seluruh unit Peralatan yg tdk dpt
(plasma) disterilasi dg suhu
tinggi
2. Menjamin mutu sterilisasi melalui 2.
indicator sterilisasi ( indicator 3. Semua peralatan yg
mekanik, kimia dan biologi ) disterilisasi
menggunakan
indicator sterilisasi

4 Manajemen Limbah dan Benda Tajam Seluruh unit yg Tersedia tempat limbah
1. Pengelolaan limbah Infeksius dan menghasilkan sesuai jenisnya
Non Infeksius limbah benda
2. Pengelolaan benda tajam dengan tajam Limbah ditempatkan
Safety Box , Limbah benda tajam /dibuang pada wadah
harus ditempatkan kedalam yang tepat sesuai
wadah yg tahan tusuk dan tahan jenisnya
air .
3. Penanganan tumpahan darah

5. Pengendalian lingkungan Rumah Sakit Pembersihan area RS

1. Pengawasan kebersihan Seluruh area RS dilakukan sesuai dg
lingkungan RS, area sekitar pasien standar
2. Penanganan tumpahan darah
atau cairan tubuh sesuai prosedur
3. Penggunaan desinfectan
6 Penanganan Linen Ada Troli untuk linen
1. Memisahkan proses pengelolaan Laundry dan bersih dan troli untuk
linen infeksius dan non infeksi Seluruh unit linen kotor yg
2. Menggunakan troli tertutup dan keduanya tertutup
berbeda untuk linen kotor dan Ada Mesin cuci infeksius
bersih dan non infeksius

7 Penyuntikan yang aman Jarum suntik habis

1. Tidakmemakai ulang jarum suntik Seluruh unit pakai langsung
2. tidak memakai ulang jarum pelayanan dibuang ke wadah
maupun spuit untuk mengambil limbah benda tajam .
obat dalam vial multidose
Tidak terjadi
3. Pertahankan teknik aseptik dan
kecelakaan kerja
antiseptik pada pemberian akibat tertusuk jarum
suntikan
4. Tidak melakukan recapping jarum
suntik habis pakai
8 Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk Karyawan Poster etika batuk
Sosialisasi Poster dan SPO etika batuk ,pasien dan dipasang area
pengunjung perawatan pasien dan
area umum
9 Prosedur isolasi Pasien dengan Pasien TBC di rawat di
Membuat Kebijakan ruang isolasi airbone penyakit ruang isolasi
menular
melalui airbone
B Surveilans infeksi nosokomial
1 Melakukan rapat koordinasi Panitia PPI / Anggota Terlaksananya
IPCN setiap bulan dengan IPCLN Panitia PPI koordinasi panitia PPI
/IPCLN
2. Melakukan survei setiap hari ke pasien Seluruh unit Tersedianya hasil
dengan populasi pasien resiko tinggi pelayanan surveilans HAIs
dengan tindakan invasive (IDO, ISK, IADP,
VAP )
3 Membuat laporan hasil survei Tersedianya laporan
perbulan,triwulan,perenam bulan, dan Kepala hasil surveilans dan
laporan tahunan ke Kepala disposisi Kepala
4 Melakukan analisa dari hasil survei , Tersedianya hasil
memberikan rekomendasi dan Seluruh unit surveilans HAIs
deseminasi pada pihak manajemen dan
yang berkepentingan
5 Mencegah dan mengendalikan infeksi a. Angka Infeksi Daerah
di Rumkit Pelamonia dengan target Operasi ≤1,5%
dibawah Standar Pelayanan Minimal , b. Angka Infeksi
Penurunan angka HAIs VAP di ICU Saluran Kemih 
sebagai prioritas. ≤1,5% atau ≤ 15 ‰
 c.Angka Infeksi Aliran
Darah Primer  ≤1,5%
atau ≤ 15‰
Seluruh unit Angka Infeksi
d. Pemasangan
Ventilator / VAP 
≤1,5% atau ≤ 15 ‰
e. Angka Infeksi
Decubitus  ≤1,5%
atau ≤ 15 ‰
d. Angka Plebitis 
≤1,5% atau ≤ 15‰
6 Melakukan investigasi bila terjadi Unit Ada tim investigasi dan
outbreak HAIs atau penyakit menular bersangkutan SPO
C Pendidikan dan pelatihan
1 Pelatihan / In House Trainning PPI untuk Personil Rumkit Personil Rumkit Pel
karyawan Rumkit Pelamonia Pel memahami ttg PPI
2 Pelatihan / Eks House Trainning CSSD Petugas CSSD Semua petugas CSSD
sdh mengikuti pelatihan
dan bersertifikat
3 Pelatihan / Eks House Trainning PPI TIM PPI
4 Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster, seluruh PPI tersosialisasi melalui
brosur, banner, spanduk, liflet ) diseluruh lingkungan RS. poster, banner dll
lingkungan RS.
D Penggunaan Obat Antibiotik secara
Rasional.
1 Menyediakan pola kuman dan resistensi Tim PPRA Pemberian AB sesuai
antibiotic per enam bulan dg Pedoman
2 Membentuk Tim PPRA Tim PPRA
E Kesehatan Karyawan
1 Pemeriksaan kesehatan karyawan HD,UGD,ICU, NaKes di area beresiko
diruang beresiko R Bersalin,CSSD mempunyai kekebalan
hep B
2 Penatalaksanaan kesehatan karyawan Seluruh unit Kebijakan dan SPO
akibat pajanan Penanganan
pascapajanan
F AUDIT Seluruh unit Kepatuhan baik bila
Audit implementasi kewaspadaan isolasi mencapai angka ≥ 85%
 BAB III
KERANGKA ACUAN
PROGRAM SURVEILANS INFEKSI

I. PENDAHULUAN
Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus menerus
terhadap timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial pada suatu
peristiwa yang menyebabkan meningkat atau menurunkan resiko tersebut.
Kegiatan Surveilans merupakan hal yang penting dan luas dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi , selain untuk mengetahui data
epidemologi HAIs , kegiatan surveilans dapat menurunkan kejadian HAIs di
rumah sakit.
Studi di AS menunjukkan bahwa program pengendalian infeksi dengan
kegiatan surveilans mampu menurunkan kejadian infeksi sebanyak 32 %
sedangkan program pengendalian infeksi tanpa surveilans kejadian infeksi
meningkat 18 %. Oleh karena itu selain menerapkan cara pencegahan
infeksi yang benar dan tersedianya sarana (alat dan bahan) yang
memenuhi standar minimal kegiatan surveilans epidemiologi mutlak ada
pada setiap program pengendalian infeksi
Surveilans infeksi infeksi nosokomial merupakan salah satu tugas dari seorang
IPCN, dimana dalam menjalankan peran dan fungsinya sebagai surveilor
IPCN melakukan kunjungan klinik ke pasien untuk melakukan pengumpulan
data, data yang sudah di peroleh selanjutnya di olah , di analisa dan di
interpretasikan untuk kemudian di evaluasi kembali .Oleh sebab itu IPCN
bertanggung jawab untuk melakukan kegiatan surveilans infeksi
Pengumpulan data kesehatan yang penting secara terus menerus
sistematis, analisis dan interpretasi dan didesiminasikan kepada pihak pihak
yang berkepentingan secara berkala untuk digunakan dalam
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi suatu tindakan pelayanan
kesehatan
II. TUJUAN
Tujuan Umum :
Untuk mendapatkan data epidemiologis HAIs yang akurat sehingga dapat
diambil tindakan untuk pelaksanaan selanjutnya
Tujuan Khusus :
1. Menurunkan angka infeksi spesifik dirumah sakit (insidens atau prevalens)
2. Mendapatkan data dasar infeksi di rumah sakit
3. Mengidentifikasi Kejadian Luar Biasa (KLB)
4. Meyakinkan petugas medis
5. Untuk mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI di RS
6. Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien
7. Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS

III. KEGIATAN POKOK

1. Perencanaan
2. Pengumpulan data
3. Analisa
4. Interpretasi
5. Desiminasi
6. Evaluasi

IV. RINCIAN KEGIATAN

1. Perencanaan
1.1.Persiapan format surveilans
1.2.Penunjukan IPCLN di setiap ruangan
1.3.Pemberian inhouse training tentang surveilans HAIs
1.4.Menentukan metode: metode yang digunakan adalah target
surveilans
1.5.Menentukan populasi : populasi yang dilakukan surveilans adalah
pasien dengan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena
Line, Central Vena Line, ETT ), pasien dengan luka operasi,
2. Pengumpulan data
 2.1.Dilakukan oleh IPCN dan IPCLN
2.2.Data yang dikumpulkan : Data demografik , Faktor Risiko ,Tanda-
tanda infeksi ,Data penunjang (Laboratorium, rontgen).
2.3.Dihitung data Numerator dan Denominator
2.4. Numerator yaitu jumlah yang terinfeksi pada pasien yang berisiko
2.5.Denominator adalah tabulasi dari kohort pasien yang berisiko infeksi
Menurut NNISS ( National Nosocomial Infection Surveillance System)
denominator adalah jumlah pasien dan jumlah hari rawat pasien
atau total jumlah hari pemakaian ventilator,intra vena line, central line
dan kateter urin
 Rate =
Numerator
-------------------------------- X 1000 ‰
Denominator
3. Analisa
3.1.Mendeteksi perubahan yang signifikan
3.2.Mendeteksi kemungkinan perburukan
3.3.Pola infeksi yang paling tinggi
3.4.Faktor-faktor kemungkinan penyebab
3.5.Pola mikroorganisme yang paling dominan

4. Interprestasi dan rekomendasi

4.1.Tepat waktu, sistematik, informatif dan periodik
4.2.Disertai rekomendasi apa yang dapat dilakukan
5. Desiminasi
Tujuan diseminasi informasi agar selanjutnya dapat dimanfaatkan pihak
terkait untuk menetapkan strategi pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
V. SASARAN
Sasaran dari kegiatan surveillance infeksi nosokomial adalah pasien yang
dilakukan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena Line, Central
Vena Line, ETT ), pasien pasca operasi, dan pasien tirah baring.
VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal surveillance infeksi nosokomial dilakukan setiap hari, yang disesuaikan
dengan kebutuhan
VII. Pencatatan dan Pelaporan
Laporan dibuat sistimatik tepat waktu dan informatif
Laporan dibuat dalam bentuk grafik atau tabel
Laporan dibuat bulanan, triwulan, semester dan tahunan
Laporan disampaikan ke Kepala Rumah Sakit Pelamonia melalui Komite
Mutu Rumah Sakit Pelamonia.
VIII. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan surveilans infeksi dibuat setiap bulan sekali.
 BAB IV
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SECARA RASIONAL

A. Latar Belakang
Penyakit Infeksi masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai di Indonesia
sampai saat ini. Oleh karena itu antibiotik masih tetap diperlukan. Dengan
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dibidang Farmasi maka banyak
obat-obat baru yang diproduksi khususnya antibiotik. Produksi antibiotik yang
meningkat menyebabkan banyaknya antibiotik yang beredar di pasaran, baik
dalam jenis, jumlah maupun mutunya.
Data-data menunjukkan adanya penggunaan antibiotik dilapangan dilapangan
yang tidak rasional dan banyak fakta-fakta penyebabnya antara lain adanya
pedoman-pedoman yang tidak digunakan dan kurangnya pembinaan serta
pengetahuan pengobatan terapan dalam pendidikan, walaupun Pemerintah telah
berupaya memperbaikinya dengan mengeluarkan modul-modul pelatihan dan
meningkatkan fungsi komite Farmasi dan terapi. Hal ini memperbesar kemungkinan
akan penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Penggunaan antibiotik yang tidak
rasional akan menimbulkan dampak negatif, seperti terjadinya kekebalan kuman
terhadap beberapa antibiotik, meningkatnya kejadian efek samping obat, biaya
pelayanan kesehatan menjadi tinggi dan dengan demikian tidak memberikan
panutan yang baik bagi peserta didik dalam pendidikan kedokteran maupun
pendidikan keahlian, khususnya untuk rumah-rumah sakit pendidikan. Atas dasar
semuanya ini penggunaan antibiotik perlu diatur agar dapat diberikan secara
rasional dengan pendekatan struktural dan lintas sektoral

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menerapkan penggunaan antibiotik secara rasional di rumah sakit sebagai
upaya meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan fungsi rumah sakit.
 2. Tujuan Khusus
a. Pengunaan antibiotik secara rasional ditujukan agar tepat indikasi, tepat
penderita, tepat obat, tepat dosis regimen, dan waspada terhadap
efek samping obat.
b. Perilaku para Dokter untuk menggunakan antibiotik secara rasional
c. Tingkat kesembuhan yang tinggi dalam perawatan penderita
d. Tidak terjadi kekebalan kuman terhadap antibiotik
e. Biaya pelayanan kesehatan penderita menjadi terjangkau.

C. Kegiatan dan Rincian Kegiatan

Kategori antibiotik
Penggunaan antibotik dibagi dalam 3 kategori :
a. Antibiotik yang penggunaannya tidak dibatasi (Unrestricted)
Antibiotik yang termasuk dalam kategori merupakan antibiotik yang sudah
terbukti efektif, aman dan relatif murah.
b. Antibiotik yang penggunaanya dibatasi (restricted)
Adalah antibiotik yang penggunaannya memerlukan pertimbangan dalam
hal keamanan, harga dan timbulnya bahaya kekebalan jumlan sehingga
dalam penggunaannya memerlukan pembatasan-pembatasan.
c. Antibiotik yang tidak digunakan (excluded)
Antibiotik ini dalam penggunaanya tidak digunakan atau ditunda sampai
Sub Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit memutuskan untuk memakai
dan memasukkan kedalam salah satu kategori tersebut diatas

Kegiatan penggunaan antibiotik secara rasional meliputi :

1. Pembuatan biakan atau kultur kuman penyebab penyakit dan uji
kepekaan terhadap antibiotik
2. Pemantauan dan evaluasi penggunaan antibiotik
3. Merekomendasikan pemilihan dan pengadaan jenis antibiotik di rumah
sakit.
D. Sasaran
Sasaran dari penggunaan antibiotik secara rasional adalah semua dokter yang
melayani pasien Rumah Sakit Tk.II Pelamonia
E. Jadwal pelaksanaan Kegiatan
1. Kultur kuman dilakukan dengan berkolaborasi dengan medis terutama
pada : Pasien yang terpasang alat invasif ( IVL, DC, ETT, Operasi ) yang
dicurigai mengalami HAIs ( kultur darah atau sputum atau jaringan ).
Pasien yang akan dilakukan pemasangan ETT / setelah selesai melakukan
intubasi ( kultur sputum / dahak ) Pasien yang baru masuk rawat inap yang
akan mendapat therapi antibiotik.
2. Melakukan pemetaan/pola kuman dua kali setahun yaitu bulan Juni dan
Desember.
F. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dan pelaporan dilakukan berdasarkan pada pola kuman dan
penggunaan antibiotik setiap 6 bulan sekali.
G. Evaluasi
Evaluasi terhadap penggunaan antibiotik secara rasional dilakukan setiap satu
tahun sekali dengan mengacu pada pola kuman dan peresepan dan dosis
antibiotik oleh dokter terkait.
 BAB V
KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Rumah Sakit Tk.II Pelamonia sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.
Sejalan dengan perkembangan IPTEK bidang kesehatan dan adanya
tuntutan akreditasi rumah sakit, maka Rumah Sakit Tk.II Pelamonia dituntut
untuk mampu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan , salah satu
program pengendalian mutu pelayanan yang dilakukan oleh Rumah
Sakit Tk.II Pelamonia adalah Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit ( PPIRS) yang bertujuan untuk menurunkan angka
kejadian infeksi rumah sakit (HAIs).
Salah satu komponen utama program pencegahan dan pengendalian
infeksi di Rumah Sakit Tk.II Pelamonia adalah pendidikan dan pelatihan
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit pada seluruh
personil Rumah Sakit Pelamonia. Program pendidikan dan latihan
merupakan factor pendukung yang sangat penting untuk meningkatkan
kinerja karyawan sehingga tercapainya tujuan dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit yaitu menurunkan
angka kejadian infeksi rumah sakit , disamping itu juga untuk memenuhi
tuntutan akreditasi rumah sakit yaitu mensosialisasikan program
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit kepada pasien ,
pengunjung dan seluruh Personil Rumah Sakit Tk.II Pelamonia.
 2. Tujuan
Umum :
Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang
pencegahan dan pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit Tk.II
Pelamonia.
Khusus :
1. Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pelaksanaan
kewaspadaan isolasi dan SPO terkait program PPI.
2. Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang Kebijakan
dan SPO Penanganan pasca pajananng SPO
3. Memberikan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi / HAIs VAP di Rumah Sakit Pelamonia.
II. Kegiatan dan Rincian kegiatan
Pendidikan dan pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
dilaksanakan melalui :
Inhouse Training
Melakukan sosialisasi program pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial terhadap personil Rumah Sakit Pelamonia dengan memberikan
sharingknowledge dan diklat terkait.
Ekshause Training
Sebagai upaya pihak Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Nosokomial untuk meningkatkan pengetahuan karyawan dengan mengirim
pelatihan ke diklat eksternal rumah sakit lain/ lembaga / Instansi dilakukan
secara terprogram.
Sosialisasi Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial
terhadap pasien dan pengunjung rumah sakit
Sosialisasi dilakukan dalam bentuk poster , banner maupun penyuluhan di
ruang tunggu rawat jalan maupun rawat inap
III. Sasaran
Sasaran dari pelatihan ini adalah Karyawan Rumah Sakit Pelamonia
IV. Biaya
Biaya untuk pendidikan dan pelatihan pencegahan dan pengendalian
infeksi nosokomial dibebankan pada Rumah Sakit Pelamonia, dengan
rincian biaya sebagai berikut :
No Nama Peserta Biaya Vol Total Biaya
Kegiatan Perkegiatan
1 IHT Perawat, pos Rp. 5.000.000 2 Rp 10.000.000,-
dan
penunjang
4 EHT Perawat/Pos Rp. 4000.000,- 3 Rp.12.000.000,-
5 Penyuluhan Pasien dan - 12 -
pengunjung
Rumkit
Pelamonia
TOTAL BIAYA Rp 22.000.000,-

V. Jadwal pelaksanaan kegiatan

NO NAMA BULAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 IHT
2 EHT
3 PENYULUHAN

VI. Evaluasi dan Pelaporan

Setiap pelaksanaan program pengembangan staf harus dibuat laporan kegiatan
dan harus ditindaklanjuti. Pelaporan dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun yang memuat semua program pendidikan dan pelatihan
yang sudah diprogramkan.
 BAB VI
KERANGKA ACUAN
AUDIT PROGRAM PPI

I. Pendahuluan
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah
ditentukan. Pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit beresiko
terjadinya HAIs (healthcare-associated infections), namun HAIs dapat dicegah
dengan melaksanakan praktek PPI yang baik dan benar .
Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi sangat penting untuk dilaksanakan
di Rumah Sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan disamping sebagai tolak ukur
mutu pelayanan, juga untuk melindungi pasien, petugas, pengunjung dan keluarga
dari resiko tertularnya infeksi karena dirawat, bertugas dan berkunjung ke Rumah sakit.
Kepatuhan yang baik terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyebaran transmisi infeksi,
Ketidakpatuhan melaksanakan Pencegahan Pengendalian Infeksi dapat
menyebabkan infeksi KLB. Dengan demikian perlu adanya audit untuk menentukan
sejauh mana program PPI dilaksanakan oleh karyawan.
Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan
pemeriksaan praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program
Pencegahan dan pengendalian Infeksi yang sudah dibuat untuk meningkatkan
kualitas pelayanan.

II. Tujuan
Umum
Untuk meningkatkan keterlaksanaan dan pencapaian program PPI sesuai standar
sehingga meningkatkan kualitas / mutu pelayanan dan pasien safety di Rumkit
Pelamonia
 Khusus
1. Untuk mengukur apakah Program PPI RS dan praktek tindakan pencegahan
pengendalian Infeksi,sudah dilaksanakan dengan baik dan benar dengan
mengunakan tools.
2. Untuk meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan
Program PPI .
3. Meningkatkan kualitas Program PPI RS
II. Kegiatan pokok
1. Menata program audit ( ruang lingkup)
2. Membuat formulasi tools audit
3. Membuat persiapan sebelum audit
4. Membuat jadwal kegiatan audit
5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
6. Proses audit dan membuat skoring
7. Melaporkan hasil audit.
III. Rincian Kegiatan
1. Menata program audit ( Ruang Lingkup )
Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang meliputi
1) Kepatuhan handhigiene ( Kebersihan Tangan )
2) Pembuangan Limbah
3) Penggunaan APD
4) Proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan/linen yang dilakukan di
dalam maupun di luar unit sterilisasi (CSSD).
5) Peralatan yang di lakukan re- use
6) Perlakuan peralatan kadaluarsa.
7) Penatalaksanaan linen pasien
8) Pengendalian lingkungan , melakukan Kultur kuman ditempat-tempat
berisiko tinggi, dan sarana pendukung pelayanan, seperti air dan
pendingin udara, dilakukan 2 kali dalam setahun bulan Juni dan
Desember.

2. Membuat formulasi tools audit

 Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur :
1) Judul
2) Kebijakan
3) Bagian isi
4) Scoring
3. Membuat persiapan sebelum audit
1) Sarana dan prasarana terdiri dari : ( wastafel, tissue, tempat sampah,sabun
antiseptik / biasa, hand rubs berbasis , alkohol, poster)
2) Petugas auditor ( IPCN,IPCN-Link yang sudah dilatih )
3) Sosialisasi program yang akan diaudit
4) Ruangan yang akan di audit
5) Petugas yang akan di audit
4. Membuat jadwal kegiatan audit
Audit dilakukan seminggu sekali secara bergantian di masing-masing ruangan
rawat inap dan rawat jalan
5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan
lingkupnya.
6. Proses audit dan membuat skoring
Menentukan rate kategori kepatuhan
◦ < 75 % : Kepatuhan minimal
◦ 76 – 84 % : Kepatuhan intermediate
◦ > 85 % : Kepatuhan baik
Skoring formula
◦ Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
◦ Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali
100%
 Total jumlah “ ya ”
--------------------------------------- X 100 %
 Total jumlah “ ya dan tidak ”
7. Melaporkan hasil audit.
 Hasil audit di laporkan ke Kepala , Bidang Keperawatan dan Komite
keperawatan
IV. Sasaran
Sasaran dari audit PPI adalah seluruh personil yg melakukan kontak langsung
dgn pasien (dokter, perawat, clining servis) baik di watnap maupun watlan.
V. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan
rawat inap dan rawat jalan ( jadwal terlampir).
Pelaksanaan audit :
1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan /unit atau penanggung jawab ruangan
sebelum pelaksanaan di lakukan.
3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan
perawatan pasien.
4. Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit
5. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu rekaman
6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke parawatan pasien
berikutnya
7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu,
tetapi pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara
simultan
VI. Pencatatan dan Pelaporan.
Laporan hasil audit dibuat setiap selesai audit dan didesiminasikan ke ruangan
terkait.
VII. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan audit PPI dilakukan setiap 6 bulan sekali.
Makassar, 2015
Ketua Komite PPI Rumkit Pelamonia

dr. Jimmy Gunardy, SpPD

Pembina Utama Madya Nip.195910111985121001
 FORM AUDIT
KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT PELAMONIA

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Rumah Sakit

Ruangan: Tgl : jam :….-…. Observer :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan kebersihan tangan dengan 6

langkah
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum
kontak dengan pasien
3 Melakukan kebersihan tangan sebelum
tindakan aseptik
4 Melakukan kebersihan tangan setelah
terkena darah dan cairan tubuh pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah
kontak dengan pasien
6 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan lingkungan yang
ada di sekitar / area pasien
7 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
8 Melakukan kebersihan tangan sesudah
melepas sarung tangan
9 Melakukan kebersihan tangan diantara
dua pasien dan dua tindakan
10 Melakukan kebersihan tangan setelah
keluar dari kamar mandi
11 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyiapkan obat
12 Melakukan kebersihan tangan sebelum
makan atau menyiapkan makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT PELAMONIA

KEBIJAKAN :
Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit Pelamonia

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan

tangan di RS
2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap
ruang perawatan pasien
3 Ada handrub di nurse station ruang
perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap satu tempat tidur

pasien ICU
6 Ada handrub di setiap satu tempat tidur
ruang intermediate
7 Ada wastafel dengan air mengalir di
setiap ruang perawatan
8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang
intensif
9 Ada wastafel disetiap kamar mandi
umum
10 Ada poster kebersihan tangan di setiap
wastafel
11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada kertas/tissu di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT PELAMONIA

KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan
pada satu wadah yang anti bocor & anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang
menghasilkan limbah (setiap ruangan).

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam
habis pakai keorang lain
3 Jika harus memberikan benda
tajam keorang lain gunakan
kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan
kedalam kotak khusus ( tahan tusuk
dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾

penuh ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT PELAMONIA

Kebijakan :

Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong
plastik sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera
oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam
kantong plastic hitam
4 Limbah segera di bawa ketempat
pembuangan sementara rumah sakit
5 Tempat sampah dalam kondisi bersih
6 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan setiap hari
7 Pembersihan tempat penampungan
sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT
FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT PELAMONIA
Kebijakan :

Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong
plastik sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah

rumah sakit
2 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah
5 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
6 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT
FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RUMAH SAKIT PELAMONIA
Kebijakan

APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang RS XJakarta

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah

rumah sakit
2 Tersedia masker di ruang perawatan
,intensif,tindakan sesuai dengan
kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril
di ruangan ,intensifdan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif
dan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian
depan / sepatu bots di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
RUMAH SAKIT PELAMONIA

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Sarung Masker Gaun Topi ket
NO PERNYATAAN tangan
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
1 Memandikan pasien
2 Vulva /Penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Mengambil darah vena
8 Perawatan luka mayor
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Pemasangan CVC line
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 Memasang Dawer
Catheter
17 Melap meja, monitor,
syring pump di pasien
18 Membersihka peralatan
habis pakai
19 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT
PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN STERILISASI PERALATAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi dan

sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses dekontaminasi,
desinfeksi dan sterilisasi
3 Peralatan yang sudah dipakai oleh pasien dan
terkena darah,cairan tubuh, sekresi, ekresi
dibersihkan/desinfeksi /sterilisasi sebelum
sebelum dipakai pasien lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal direndam
dengan enzimatik sebelum dibersihkan dan di
DTT/Sterilisasi
5 Peralatan makan dibersihkan dengan air
panas dan detergen
6 Peralatan single use dibuang setelah sekali
pakai ke tempat limbah yang sesuai.
7 Peralatan terapi pernafasan ( tubing ventilator
) setelah dipakai dibersihkan dan didesinfeksi
dengan buyclin 0,05%
8 Re use Masker inhalasi digunakan untuk pasien
yang sama ,setelah dipakai dibersihkan dan
didesinfeksi dengan alcohol 70%
9 Instrument steril yang rusak kemasannya
maupun kadaluarsa didekontaminasi,
desinfeksi/sterilisasi kembali sebelum dipakai
10 Alat kesehatan single use yang sudah
kadaluarsa dibuang ke tempat sampah
infeksius untuk dibakar ke insenerator

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN RUMAH SAKIT PELAMONIA

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang memadai
saat mengangkut linen kotor
3 Limbah padat/feses dari linen dibuang ke
toilet sebelum linen kotor dimasukkan ke
kantong tertutup ( menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat perawatan
pasien
5 Linen infeksius dipisahkan dikantong kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT PELAMONIA

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali, jendela

/kaca seminggu 2 kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan pintu, stop
kontak lampu, kibord computer,Tempat tidur
dan penghalang tempat tidur, meja, kursi
pasien setiap hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan SPO saat
pembersihan tumpahan darah atau cairan
tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat membersihkan
lantai karna menghasilkan debu
7 Lantai , meja kursi dan tempat tidur
dibersihkan setiap pasien sudah keluar atau
sebelum pasien baru masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai saat
membersihkan lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan dibasahi
sebelum digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastic sampah infeksius
maupun non infeksius
12 Semua peralatan dibersihkan dan dikeringkan
setelah digunakan
13 Lantai, dinding Ruangan OK dibersihkan
dengan mop atau wet vacum dan pembersih
saat operasi terakhir selesai setiap hari
14 Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci
minimal 3 bulan sekali
15 Atap tidak bocor, tidak berjamur
16 Hiasan atau peralatan yang menempel di
dinding mudah dibersihkan
17 Area perawatan /pelayanan pasien bebas
dari bunga segar, bunga plastic, tanaman
pot
18 Meja pemeriksaan pasien yang sudah
bersentuhan dengan pasien dibersihkan dan
didesinfeksi diantara pasien yang berbeda

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )