Puskesmas : PURNAMA

Bulan/Tahun : FEBRUARI 2018

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran :
Target :
Cakupan : 10 kk
1 Jumlah keluarga binaan 10
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 3
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 1
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus ..............................................................................
G.1
.....
Kasus ..............................................................................
G.2
.....
Kasus ..............................................................................
G.3
.....
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan UKK
3.8 Jumlah kelompok binaan Remaja Bebas Rokok
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina: 10
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina: 10

Mengetahui Dumai, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Purnama Perawat Koordinator Perkesma
dr. Hj. NUKE H. SETIATI, DK Ns. KHOIRUZZAMAN, S.Kep
NIP. 19680831 200212 2 001
 Keterangan
Total

10
30

3
3
1
2
1

38
38

12
15
2
1
3

2
2
1

Keterangan
KM-IV

Lepas bina 10

Dumai, 31 Januari 2018

awat Koordinator Perkesmas
. KHOIRUZZAMAN, S.Kep
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : PURNAMA
Bulan/Tahun : FEBRUARI 2018

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran :
Target :
Cakupan : 10 kk
1 Jumlah keluarga binaan 10 1 9
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 5 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 3
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus ..............................................................................
G.1
.....
Kasus ..............................................................................
G.2
.....
Kasus ..............................................................................
G.3
.....
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan UKK
3.8 Jumlah kelompok binaan Remaja Bebas Rokok
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)

2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina: 10
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina: 10
 Mengetahui Dumai, 02 Maret 2018
Kepala Puskesmas Purnama Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Hj. NUKE H. SETIATI, DK Ns. KHOIRUZZAMAN, S.Kep

NIP. 19680831 200212 2 001
 Keterangan
Total

20
60

5
3
0
2
0
0

38
38

12
15
2
1
3

2
2
1

Keterangan
KM-IV

Lepas bina 10
Dumai, 02 Maret 2018
wat Koordinator Perkesmas

KHOIRUZZAMAN, S.Kep
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : PURNAMA
Bulan/Tahun : MARET 2018

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran :
Target :
Cakupan : 10 kk
1 Jumlah keluarga binaan 10 1 9
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 10 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 5 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus ..............................................................................
G.1
.....
Kasus ..............................................................................
G.2
.....
Kasus ..............................................................................
G.3
.....
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan UKK
3.8 Jumlah kelompok binaan Remaja Bebas Rokok
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)

2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina: 10
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina: 10
 Mengetahui Dumai, 02 April 2018
Kepala Puskesmas Purnama Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Hj. NUKE H. SETIATI, DK Ns. KHOIRUZZAMAN, S.Kep

NIP. 19680831 200212 2 001
 Keterangan
Total

0
0

20
90

0
0
0
10
5
0

38
38

12
15
2
1
3

2
2
1

Keterangan
KM-IV

Lepas bina 10
Dumai, 02 April 2018
wat Koordinator Perkesmas

KHOIRUZZAMAN, S.Kep
 LAPORAN PERBULA
Puskesmas : PURNAMA

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JAN FEB
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 50 50
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan 35 35
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 35 35
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular 35 35
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...Resiko Rabies.........................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 9 4
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 9
2.2 KM-II 8 8
2.3 KM-III 14 14
2.4 KM-IV 4

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai
Kasi Pelayanan Kesehatan Dasar

dr. M. Hafidz Permana

NIP. 198312132009041001
LAPORAN PERBULAN PERKESMAS TAHUN 2016

MAR TRI I APR MEI JUN TRI II JUL AGT SEP TRI III OKT

50 150 50 50 50 150 50 50 50 150

0 0 0

24 94 17 11 8 36 8 11 15 34
24 94 17 11 8 36 8 11 15 34

0 0 0
0 0 0
0 0 0
24 94 17 11 8 36 8 11 13 32
0 0 0
0 0 3 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

3 16 1 3 1 5 2 4 8 14
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 9 0 0
4 20 3 1 4 8 1 2 4 7
9 37 4 3 2 9 4 1 2 7
8 12 9 4 1 14 2 4 1 7

la Dinas Kesehatan Kota Dumai Dumai, 2016

ayanan Kesehatan Dasar Perawat Penyelia Perke

afidz Permana Ns. Rika Sesilia, S.Kep

312132009041001 NIP. 197308141997032
NOV DES TRI IV TOTAL KET

0 450
0 0

0 164
0 164

0 0
0 0
0 0
0 162
0 0
0 3
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 35
0 0
0 0
0 0
 0 9
0 35
0 53
0 33

Dumai, 2016
Perawat Penyelia Perkesmas

Ns. Rika Sesilia, S.Kep

NIP. 197308141997032003
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : PURNAMA
Bulan/Tahun : MARET 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran :
Target :
Cakupan :
1 Jumlah keluarga binaan 22 6 25
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 2
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 1 4
D Jumlah kasus Penyakit Menular 6 1 5
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 15 4 8
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 6
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus Jiwa 1 0 0
Kasus ..............................................................................
G.2
.....
Kasus ..............................................................................
G.3
.....
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina: 6
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina: 1 19 8

Mengetahui Dumai, 31 Maret 2017

Kepala Puskesmas Purnama Perawat Koordinator Perkesm
dr. Hj. NUKE H SETIATI, DK BISHENDRI, S.Kep
NIP. 19680831 200212 2 001 NIP. 19770905 200604 2 00
 Keterangan
Total

53

2
0
5
12
27
6

Keterangan
KM-IV

Dumai, 31 Maret 2017

erawat Koordinator Perkesmas
 BISHENDRI, S.Kep
NIP. 19770905 200604 2 005
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : PURNAMA
Bulan/Tahun : APRIL 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran :
Target :
Cakupan :
1 Jumlah keluarga binaan 6 18 10
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 1
D Jumlah kasus Penyakit Menular 5 4 3
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 13 6
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus Jiwa 0 1 0
Kasus ..............................................................................
G.2
.....
Kasus ..............................................................................
G.3
.....
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan UKK
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina: 1 19
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina: 5 7 12

Mengetahui Dumai, 30 April 2017

Kepala Puskesmas Purnama Perawat Koordinator Perkesm
dr. Hj. NUKE H SETIATI, DK BISHENDRI, S.Kep
NIP. 19680831 200212 2 001 NIP. 19770905 200604 2 00
 Keterangan
Total

34

1
0
1
12
19
0

19
19

12

2
2

Keterangan
KM-IV

Dumai, 30 April 2017

erawat Koordinator Perkesmas
 BISHENDRI, S.Kep
NIP. 19770905 200604 2 005
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : PURNAMA
Bulan/Tahun : OKTOBER 2018

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran :
Target :
Cakupan :
1 Jumlah keluarga binaan 10 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 5 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus Jiwa 0 0 0
Kasus ..............................................................................
G.2
.....
Kasus ..............................................................................
G.3
.....
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan UKK
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina: 1 2
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina: 2 3 5

Mengetahui Dumai, 31 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Purnama Perawat Koordinator Perkesma
dr. Hj. NUKE H SETIATI, DK Ns. KHOIRUZZAMAN, S.Kep
NIP. 19680831 200212 2 001
 Keterangan
Total

0
0

10

0
0
0
10
0
0

38
38

12
15
2
1
3
2
2
1

Keterangan
KM-IV

Dumai, 31 Oktober 2018

awat Koordinator Perkesmas
. KHOIRUZZAMAN, S.Kep