INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : MANUKAN KULON
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : TANDES
KABUPATEN/KOTA : SURABAYA
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 34 :: Diisi
Kolom "0" jikadapat
Keterangan tidak sesuai
berupadefinisi operasional
penjelasan tentangatau "1" jika sesuai
ketidaksesuaian dengan
dengan definisi
definisi operasionalmelingkari salah satu pernyataan
operasional,
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1 Cukup jelas

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes 0 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan
10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
15 Ruangan tunggu 1 tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan ibu dan KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap 1 Cukup jelas
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
28 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan laboratorium

29 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1 Cukup jelas
32 Gudang umum 1 Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas

34 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik 1 Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
37 Sistem komunikasi 1 komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

38 Sistem proteksi petir 1 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1 Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

41 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia tidak (57,57%)

b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- stetoskop Ya
- timbangan dewasa Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia tidak (40,96%)

b. Tersedia peralatan:
- set alat bedah minor Ya
- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya (93,93%)

ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya
- stetoskop dewasa Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

anak tersedia tidak (40,96%)

b. Tersedia peralatan:
- timbangan anak Ya
- alat pengukur panjang bayi Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan
KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:
- implant kit Ya
- IUD Kit siap pakai Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi
47 Set pelayanan imunisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya (100%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- coldchain / vaccine carrier Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri
48 Set obstetri dan ginekologi 0 71.42% ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 100% ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

50 Set resusitasi bayi 0 23.07%
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Ya (90%)

b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
52 Set kesehatan gigi dan mulut 1 lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia Ya (81,81%)

b. Tersedia peralatan:
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- tangkai kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya
- set pencabutan gigi dewasa Ya
- set pencabutan gigi anak Ya
- bein lurus kecil Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi
53 Set promosi kesehatan 0 54.82% kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

54 Set ASI 0 TIDAK PUNYA BREAST PUMP Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

55 Set laboratorium 0 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia tidak (64,51%)

b. Tersedia peralatan:
- mikroskop binokuler Ya
- sentrifuse Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi 0 16.67%
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi 1
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (100%)
b. Tersedia peralatan:
- autoclave Ya
- korentang Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

58 Set Puskesmas Keliling 0 keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan

kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 77.27% berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai
61 Kit UKS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS 1 83.33% Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan 0 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia tidak (74,67%)

b. Tersedia peralatan:
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya
- stetoskop dewasa Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu
64 Kit Posyandu 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia tidak (33,33%)
b. Tersedia peralatan:
- termometer Ya
- timbangan dacin Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan
65 Kit kesehatan lingkungan 0 9.52% lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
2 orang
67 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas 1 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
73 Tenaga gizi 0 1 orang
minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

74 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas 1 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 82.42

Surabaya, 06/10/2018
Kepala Puskesmas Manukan Kulon

dr. Winartuti Santoso, M.Kes

NIP 19750925 200604 2 013