PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA

KECAMATAN WETAR BARAT

DESA USTUTUN
Jln. Kapitang Pasorung

PERMOHONAN PINDAH
F-1.14
WARGA NEGARA INDONESIA TINGGAL TETAP

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 8 1 0 8 0 6 0 3 0 2 1 0 0 0 0 5
2. Nama Kepala Keluarga : TEROCI MABAHA
3. Alamat USTUTUN RT RW
a. Desa USTUTUN c. Kabupaten
MALUKU BARAT DAYA
b. Kecamatan WETAR BARAT d. Provinsi
MALUKU
Kode pos 9 7 4 5 8 Telp
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
2
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………
2. Alamat Tujuan MASANGAN KULON RT RW
16 06
Pindah
a. Desa MASANGAN KULON c. Kabupaten SIDOARJO
b. Kecamatan SUKODONO d. Provinsi JAWA TIMUR
Kode pos 6 1 2 5 8 Telp
3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga & Sebagian Angg. Keluarga
4
2. Kep. Keluarga & seluruh 4. Anggota Keluarga
Anggota Keluarga

4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tdk ada Angg. Keluarga yg Ditinggal

4 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
Bagi yg Tdk Pindah
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan
1
Bagi yg Pindah Nomor KK Tetap

6. Rencana Tgl Pindah 0 9 0 6 2 0 1 7

7. Klasifikasi Pindah 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
5
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

8. Keluarga yang pindah

NO (Nomor Induk Kependudukan) NIK Nama
1 8 1 0 8 0 6 6 0 0 3 9 6 0 0 0 1 Yomima Kersia Mabaha
2
3
4
5
6
7
8

Ustutun, 09 Juni 2017

PEMOHON KEPALA DESA USTUTUN

YOMIMA KERSIA MABAHA ZAKARIAS MAIKA