PT.

ADHI KARYA ( Persero ) Tbk, Proyek Jalan Tol Sigli - Banda aceh
SAFETY INSPECTION DAILY CHECK LIST RUANG TERBATAS

Nama Alat : Priode :

TANGGAL
NO ITEM CEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Semua jalan masuk tetap dalam keadaan terbuka

2 Persediaan Udara segar tersedia selama ruang tetutup dimasuki

3 Jalan Masuk dan keluar yang memadai tersedia

4 Apakah peralatan oksigen/acetylene dperlukan

5 Apakah pengelasan diperlukan di dalam ruang tertutup?

6 Apakah pengetesan gas sudah dilakukan? Apakah levelnya memenuhi syarat?

7 Apakah instruksi-instruksi masuk dan darurat diberikan kepada penjaga jalan masuk?

8 Apakah jenis pekerjaan-pekerjaan di sekitarnya telah dipertimbangkan?

9 Apakah bahan-bahan yang mudah terbakar telah disingkirkan dari areal itu?

10 Apakah alat pemadam api perlu diletakkan di jalan-jalan masuk?

11 Apakah tangga-tangga diperlukan untuk jalan masuk internal?

12 Apakah mesin pembakar terletak setidaknya lima (5) meter dari lubang ventilasi?

13 Apakah semua pipa saluran , sumber-sumber listrik diisolasi, dipasangi tag dan ditanda
tangani ?

14 Apakah jenis pekerjaan yang dilakukan bisa menimbulkan potensi bahaya, misalnya
uap ?
15 Apakah ventilasi mekanis diperlukan ?
16 Apakah diperlukan orang untuk memonitor para karyawan yang berada di dalam ruang
tertutup ?

Paraf Inspektor

Inspektor Di ketahui

(......................................................................) (......................................................) (.......

Supervisor
 Tbk, Proyek Jalan Tol Sigli - Banda aceh
DAILY CHECK LIST RUANG TERBATAS

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Banda Aceh, 2019
Di ketahui

(......................................................) (..........................................................)
HSE