Keterangan
No Jenis Berkas
Ada Tidak
1 Surat Keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Pejabat CAMAT
Tingkat Kabupaten;
2 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; Ok
3 Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Ok
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4 Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa; Ok
5 Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) Ok
kali masa jabatan;
6 Foto copy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan Di Calon
ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang;
7 Akta Kelahiran atau Surat keterangan kenal lahir; Di Calon
8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi PN
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
9 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa sedang tidak dicabut PN
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
10 Surat Keterangan berbadan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan dari RSUD
Rumah Sakit Umum Daerah;
11 Surat Keterangan Bebas Narkoba berdasarkan hasil pemeriksaan dari BNN
pejabat yang berwenang;
12 Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Garut bahwa CAMAT
tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
13 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi bakal calon Kepala Desa di ok
Desa lain diatas kertas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh
Bakal Calon Kepala Desa;
14 Daftar Riwayat Hidup calon Kepala Desa yang dibuat dan Ok
ditandatangani oleh calon Kepala Desa;
15 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ; Polres
16 Pas foto berwarna terbaru calon Kepala Desa ukuran 4 x 6 sebanyak Di Calon
4 (empat) buah; dan
17 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Di Calon
LEMBAR CHECKLIST BERKAS PERSYARATAN
CALON KEPALA DESA PACASURA KECAMATAN SINGAJAYA
PERIODE : 2019 – 2025
Keterangan
No Jenis Berkas
Ada Tidak
1 Surat Keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Pejabat
Tingkat Kabupaten;
2 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3 Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4 Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa;
5 Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan;
6 Foto copy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang;
7 Akta Kelahiran atau Surat keterangan kenal lahir;
8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
9 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa sedang tidak dicabut
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
10 Surat Keterangan berbadan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan dari
Rumah Sakit Umum Daerah;
11 Surat Keterangan Bebas Narkoba berdasarkan hasil pemeriksaan dari
pejabat yang berwenang;
12 Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Garut bahwa
tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
13 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi bakal calon Kepala Desa di
Desa lain diatas kertas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh
Bakal Calon Kepala Desa;
14 Daftar Riwayat Hidup calon Kepala Desa yang dibuat dan
ditandatangani oleh calon Kepala Desa;
15 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ;
16 Pas foto berwarna terbaru calon Kepala Desa ukuran 4 x 6 sebanyak
4 (empat) buah; dan
17 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Menyatakan dengan sebenarnya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
Agama yang saya anut.
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika.
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
Pancasura Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Tahun 2019 dan tidak akan
mengundurkan diri selama proses pencalonan saya.
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya berikan sebagaimana terlampir
adalah benar adanya dan apabila terbukti bahwa data yang saya lampirkan tidak sesuai
dengan ketentuan peratuuran perundang-undangan, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI BAKAL CALON KEPALA DESA DI DESA LAIN
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjadi Bakal Calon Kepala
Desa di Desa lain.
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih.
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
Garut, 15 September 2019
Kepada
Perihal : Lamaran Permohonan Menjadi Yth. Sdr. Ketua Pemilihan
Calon Kepala Desa Kepala Desa Pancasura
Di
Tempat
Pelamar / Pemohon
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT KUASA
No. _______________
MEMBERI KUASA
Kepada :
1. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
No. KTP : 320524
2. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
No. KTP : 320524
( ______________________)
FAKTA INTEGRITAS
Dalam rangka pencalonan Kepala Desa, dengan ini menyatakan bahwa saya :
Dalam rangka pencalonan Kepala Desa Pancasura Kecamatan Singajaya, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Akan mengikuti seluruh tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Tahun 2019 dengan mengedepankan etika
politik yang bersih, toleran serta menjaga nilai-nilai demokrasi, dengan tidak
melakukan pelanggaran Pemilihan Kepala Desa yakni politik uang, penggunaan
fasilitas pemerintah desa, penyalahgunaan jabatan dan kewenangan serta
pelanggaran lainnya yang menciderai kualitas Pemilihan Kepala Desa;
2. Siap menang dan siap kalah serta akan menjaga dan mewujudkan kondisi wilayah
yang kondusif, baik sebelum, saat pelaksanaan maupun setelah pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa;
3. Tidak kan menuntut apapun hasil pemilihan Kepala Desa serta menerima hasil
Pemilihan Kepala Desa Pancasura Kecamatan Singajaya secara arif dan bijaksana;
4. Apabila saya terpilih sebagai Kepala Desa Pancasura Kecamatan Singajaya, saya
berjanji untuk :
a. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah pada korupsi, kolusi dan
nepotisme (KKN);
b. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
c. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
adanya indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN)
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentan peraturan perundang-undangan.
TOHIBIN, S.Pd.I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT
DARI JABATAN KEPALA DESA
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT
DARI JABATAN KEPALA DESA
6000
( TOHIBIN, S.Pd.I )
Visi
“TERWUJUDNYA MASYARAKAT PANCASURA YANG DAMAI DAN
BERWIBAWA (PANDAWA), BERKEADILAN DAN SEJAHTERA YANG
DIDUKUNG OLEH MASYARAKAT PANCASURA YANG SEHAT, MANDIRI,
BERIMAN, BERTAQWA KEPADA ALLOH SWT, BERAKHLAK MULIA SERTA
BERKESADARAN HUKUM DAN DISIPLIN”
Misi
1. Pengamalan Nilai-nilai Agama Islam dan Pancasila sebagai Dasar Negara secara
konsisten dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.
2. Perwujudan Aparatur Desa yang berfungsi melayani bukan dilayani masyarkat
secara proporsional, cepat tanggap, cekatan, produktif, transafaran, bebas dari KKN.
3.
Strategi
LANGKAH MENYUSUN VISI DAN MISI:
Langkah Membuat Visi-Misi
Tulisan ini khususnya saya ingin share pada teman-teman capres KAM
Bumi Ganesha ITB.
Semua yang saya tulis di bawah ini berdasarkan pengalaman saya tahun
lalu dalam menyusun visi-misi BP. Semoga tulisan berikut tidak menjadi
satu-satunya referensi kamu.
Bagian Kesekretariatan
Bagian Pengumpul informasi
Bagian Pengadaan kegiatan eventual
Bagian Keanggotaan/kaderisasi
Bagian Logistik/Ekonomi/keuangan/danus/bendahara
Bagian Humas
Saran 2 : periksa lagi apakah ada poin-poin yang sebenarnya mirip atau
sama --> gabung atau hapus saja salah satu.
3. Menentukan visi
Setelah langkah 2 selesai, artinya kamu sudah mendapatkan 2 grup kata
kunci.
Nah, Visi adalah (ini definisi saya sendiri kayaknya) : Kalimat pendek
yang mudah diingat dan memotivasi ketika dibaca yang isinya
menguatkan si grup + dan menekan grup -.
Saya minta maaf banget karena file-file tahapan langkah ini sudah
terhapus dari laptop saya, gak tahu panitia pemilu tahun lalu masih
nyimpen hardcopy-nya ndak.
4. Menentukan Misi
Definisi misi yang terdoktrin dalam benak saya sampai sekarang adalah