Anda di halaman 1dari 21

LEMBAR CHECKLIST BERKAS

CALON KEPALA DESA PACASURA KECAMATAN SINGAJAYA


PERIODE : 2019 – 2025

Nama Calon : TOHIBIN, S.Pd.I

Keterangan
No Jenis Berkas
Ada Tidak
1 Surat Keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Pejabat CAMAT
Tingkat Kabupaten;
2 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; Ok
3 Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Ok
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4 Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa; Ok
5 Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) Ok
kali masa jabatan;
6 Foto copy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan Di Calon
ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang;
7 Akta Kelahiran atau Surat keterangan kenal lahir; Di Calon
8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi PN
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
9 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa sedang tidak dicabut PN
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
10 Surat Keterangan berbadan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan dari RSUD
Rumah Sakit Umum Daerah;
11 Surat Keterangan Bebas Narkoba berdasarkan hasil pemeriksaan dari BNN
pejabat yang berwenang;
12 Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Garut bahwa CAMAT
tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
13 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi bakal calon Kepala Desa di ok
Desa lain diatas kertas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh
Bakal Calon Kepala Desa;
14 Daftar Riwayat Hidup calon Kepala Desa yang dibuat dan Ok
ditandatangani oleh calon Kepala Desa;
15 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ; Polres
16 Pas foto berwarna terbaru calon Kepala Desa ukuran 4 x 6 sebanyak Di Calon
4 (empat) buah; dan
17 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Di Calon
LEMBAR CHECKLIST BERKAS PERSYARATAN
CALON KEPALA DESA PACASURA KECAMATAN SINGAJAYA
PERIODE : 2019 – 2025

Nama Calon : TOHIBIN, S.Pd.I

Keterangan
No Jenis Berkas
Ada Tidak
1 Surat Keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Pejabat
Tingkat Kabupaten;
2 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3 Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4 Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa;
5 Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan;
6 Foto copy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang;
7 Akta Kelahiran atau Surat keterangan kenal lahir;
8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
9 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa sedang tidak dicabut
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
10 Surat Keterangan berbadan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan dari
Rumah Sakit Umum Daerah;
11 Surat Keterangan Bebas Narkoba berdasarkan hasil pemeriksaan dari
pejabat yang berwenang;
12 Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Garut bahwa
tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
13 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi bakal calon Kepala Desa di
Desa lain diatas kertas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh
Bakal Calon Kepala Desa;
14 Daftar Riwayat Hidup calon Kepala Desa yang dibuat dan
ditandatangani oleh calon Kepala Desa;
15 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ;
16 Pas foto berwarna terbaru calon Kepala Desa ukuran 4 x 6 sebanyak
4 (empat) buah; dan
17 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sebenarnya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
Agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
Pancasura Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Tahun 2019 dan tidak akan
mengundurkan diri selama proses pencalonan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya berikan sebagaimana terlampir
adalah benar adanya dan apabila terbukti bahwa data yang saya lampirkan tidak sesuai
dengan ketentuan peratuuran perundang-undangan, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI BAKAL CALON KEPALA DESA DI DESA LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjadi Bakal Calon Kepala
Desa di Desa lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
Garut, 15 September 2019
Kepada
Perihal : Lamaran Permohonan Menjadi Yth. Sdr. Ketua Pemilihan
Calon Kepala Desa Kepala Desa Pancasura
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan menjadi Calon Kepala Desa Pancasura


Kecamatan Singajaya dalam Pemilihan Kepala Desa Pancasura Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif


sebagai berikut :
1. Surat Keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Pejabat Tingkat
Kabupaten;
2. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
4. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa;
5. Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
6. Foto copy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang;
7. Akta Kelahiran atau Surat keterangan kenal lahir;
8. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih;
9. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa sedang tidak dicabut hak pilihnya
sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
10. Surat Keterangan berbadan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan dari Rumah Sakit
Umum Daerah;
11. Surat Keterangan Bebas Narkoba berdasarkan hasil pemeriksaan dari pejabat yang
berwenang;
12. Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Garut bahwa tidak pernah
menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
13. Surat Pernyataan tidak sedang menjadi bakal calon Kepala Desa di Desa lain diatas
kertas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa;
14. Daftar Riwayat Hidup calon Kepala Desa yang dibuat dan ditandatangani oleh calon
Kepala Desa;
15. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ;
16. Pas foto berwarna terbaru calon Kepala Desa ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) buah;
dan
17. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian Surat Lamaran/Permohonan ini untuk menjadikan periksa dan atas


perkenannya disampaikan terima kasih.

Pelamar / Pemohon

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT KUASA
No. _______________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut
No. KTP : 320524

MEMBERI KUASA
Kepada :

1. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
No. KTP : 320524

2. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
No. KTP : 320524

Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksi dalam :


1. Pemungutan dan penghitungan suara dalam pemilihan Kepala Desa.
2. Penetapan calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak.
3. Menandatangani Berita Acara :
a. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS);
b. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT);
d. Berita Acara Klarifikasi Kelengkapan dan Keabsahan Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa;
e. Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa;
f. Berita Acara Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa;
g. Berita Acara Penghentian dan Pembatalan Pemilihan Kepala Desa;
h. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Sebelum Pemungutan Suara;
i. Berita Acara Penambahan Waktu Pemungutan Suara;
j. Berita Acara Sahnya Pemungutan Suara;
k. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Setelah Pemungutan Suara;
l. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara;
m. Berita Acara Penyerahan Perlengkapan Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara; dan
n. Berita Acara lainnya sesuai dengan kebutuhan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
4. Segala Biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya
menjadi beban saya.
5. Bertanggungjawab atas pemungutan dan penghitungan suara hasil pemilihan Kepala
Desa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Garut, 15 September 2019


Yang diberi kuasa; Yang memberi kuasa;

( ______________________) TOHIBIN, S.Pd.I

( ______________________)
FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


2. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Dalam rangka pencalonan Kepala Desa, dengan ini menyatakan bahwa saya :
Dalam rangka pencalonan Kepala Desa Pancasura Kecamatan Singajaya, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Akan mengikuti seluruh tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Tahun 2019 dengan mengedepankan etika
politik yang bersih, toleran serta menjaga nilai-nilai demokrasi, dengan tidak
melakukan pelanggaran Pemilihan Kepala Desa yakni politik uang, penggunaan
fasilitas pemerintah desa, penyalahgunaan jabatan dan kewenangan serta
pelanggaran lainnya yang menciderai kualitas Pemilihan Kepala Desa;
2. Siap menang dan siap kalah serta akan menjaga dan mewujudkan kondisi wilayah
yang kondusif, baik sebelum, saat pelaksanaan maupun setelah pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa;
3. Tidak kan menuntut apapun hasil pemilihan Kepala Desa serta menerima hasil
Pemilihan Kepala Desa Pancasura Kecamatan Singajaya secara arif dan bijaksana;
4. Apabila saya terpilih sebagai Kepala Desa Pancasura Kecamatan Singajaya, saya
berjanji untuk :
a. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah pada korupsi, kolusi dan
nepotisme (KKN);
b. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
c. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
adanya indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN)
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentan peraturan perundang-undangan.

Garut, 15 September 2019


Calon Kepala Desa Pancasura

TOHIBIN, S.Pd.I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


2. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
3. Alamat : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura
Kec. Singajaya Kab. Garut
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum / Sudah / Pernah Kawin
Nama Istri : Ny. Neneh
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Riwayat Pendidikan : - SDN Pamoyanan
- SMPN 1 Singajaya
- PGAN Garut
- STAI Siliwangi
9. Pengalaman Organisasi :
10. Pengalaman Pekerjaan : - Kepala Desa 1994 - 2007
- Guru Sukwan 2008 - sekarang
11. Lain-lain : -

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk


dipergunakan sebagai persyaratan calon Kepala Desa Pancasura.

Garut, 15 September 2019


Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT
DARI JABATAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan


hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan sebagai Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT
DARI JABATAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHIBIN, S.Pd.I


b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1962
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Menikah
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cideot RT. 004 RW. 005 Ds. Pancasura Kec.
Singajaya Kab. Garut

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan


tidak hormat dari jabatan sebagai Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagai persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, 15 September 2019


Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Pancasura
Kecamatan Singajaya

6000

( TOHIBIN, S.Pd.I )
Visi
“TERWUJUDNYA MASYARAKAT PANCASURA YANG DAMAI DAN
BERWIBAWA (PANDAWA), BERKEADILAN DAN SEJAHTERA YANG
DIDUKUNG OLEH MASYARAKAT PANCASURA YANG SEHAT, MANDIRI,
BERIMAN, BERTAQWA KEPADA ALLOH SWT, BERAKHLAK MULIA SERTA
BERKESADARAN HUKUM DAN DISIPLIN”

Misi
1. Pengamalan Nilai-nilai Agama Islam dan Pancasila sebagai Dasar Negara secara
konsisten dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.
2. Perwujudan Aparatur Desa yang berfungsi melayani bukan dilayani masyarkat
secara proporsional, cepat tanggap, cekatan, produktif, transafaran, bebas dari KKN.
3.

Strategi
LANGKAH MENYUSUN VISI DAN MISI:
Langkah Membuat Visi-Misi
Tulisan ini khususnya saya ingin share pada teman-teman capres KAM
Bumi Ganesha ITB.
Semua yang saya tulis di bawah ini berdasarkan pengalaman saya tahun
lalu dalam menyusun visi-misi BP. Semoga tulisan berikut tidak menjadi
satu-satunya referensi kamu.

Yosh..berikut langkah-langkah membuat visi misi :


1. Buatlah SWOT (Strength, Weakness, Opportunity, Threat) organisasi
terlebih dahulu
Yang perlu diperhatikan sebelumnya adalah ilmu tentang pembuatan
SWOT sendiri.
Perlu diingat bahwa S dan W bersifat internal, sedangkan O dan T
bersifat eksternal.
Jangan sampai apa yang sudah tertulis di Strengths (kekuatan) tertulis
lagi di Opportunities (Peluang). Begitu juga dengan W (Weaknesses)
dengan T (Threats).

Setelah tahu tentang dasar di atas, langkah selanjutnya dalam


pembuatan SWOT adalah :

 brainstorming : tidak usah pikir panjang, langsung tulis saja apa


yang ada di benak kamu tentang S, W, O, dan T.
 lihat lagi poin2 yang sudah kamu buat pada langkah brainstorming,
saatnya mengkoreksi, saran saya untuk koreksi

saran 1: secara umum pastikan semua hal di bawah ini tercakup :

 Bagian Kesekretariatan
 Bagian Pengumpul informasi
 Bagian Pengadaan kegiatan eventual
 Bagian Keanggotaan/kaderisasi
 Bagian Logistik/Ekonomi/keuangan/danus/bendahara
 Bagian Humas

khusus untuk KAM BG, pastikan SWOT di tiap Departemen BP tercakup.

Saran 2 : periksa lagi apakah ada poin-poin yang sebenarnya mirip atau
sama --> gabung atau hapus saja salah satu.

2. Saatnya meringkas SWOT


Meringkas disini maksudnya : pilih kata kunci pada tiap poin di SWOT,
setelah itu susun dan kelompokkan kata kunci-kata kunci tadi. Kata kunci
pada poin S dikelompokkan dengan poin O, sedangkan kata kunci pada
poin W dengan poin T.

3. Menentukan visi
Setelah langkah 2 selesai, artinya kamu sudah mendapatkan 2 grup kata
kunci.

Grup pertama = grup +


Grup kedua = grup -

Nah, Visi adalah (ini definisi saya sendiri kayaknya) : Kalimat pendek
yang mudah diingat dan memotivasi ketika dibaca yang isinya
menguatkan si grup + dan menekan grup -.

Saya minta maaf banget karena file-file tahapan langkah ini sudah
terhapus dari laptop saya, gak tahu panitia pemilu tahun lalu masih
nyimpen hardcopy-nya ndak.

Visi saya dulu (sebagai capres KAM BG) :


Bumi Ganesha yang peduli, mandiri, dan dicintai tanpa melupakan
kewajiban studi.

4. Menentukan Misi
Definisi misi yang terdoktrin dalam benak saya sampai sekarang adalah

“Misi itu langkah2 untuk mewujudkan visi”

Sifatnya lebih khusus dari visi, biasanya misi berbentuk poin2.

Misi saya dulu :


a. Mengintensifkan kegiatan-kegiatan kekeluargaan
b. Meningkatkan manajemen unit-unit usaha
c. Meningkatkan pengarsipan, pendokumentasian, dan pemeliharaan
d. Meningkatkan manajemen personil, terutama dalam Badan Pengurus
e. Membina hubungan baik dengan lingkungan sekitar dan alumni

Strength, Weakness, Opportunity, Threat


Kekuatan, Kelemahan, Peluang, Ancaman

Anda mungkin juga menyukai