SURAT KETERANGAN MUTASI SISWA MASUK

Nomor : 026.01/422/SMAITAH/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : Miftahul Muin, M.Pd.
NIP.AH : 992 121 192
jabatan : Kepala Sekolah

menerima mutasi siswa masuk atas nama :

nama : Nisa Benita Setia Budi
tempat/tgl. lahir : Blitar, 15 Desember 2003
jenis kelamin : Perempuan
nama orang tua : Budi Suyanto
alamat : Desa Tulungrejo Rt 01/Rw 01, Gandusari, Blitar
kelas : X IIS

Dengan Persyaratan :
1. Membawa Surat Pindah dari Sekolah asal sesuai dengan prosedur yang
berlaku;
2. Menyerahkan fotokopi biodata dan fotokopi raport kelas X;
3. Menyerahkan fotokopi ijazah dan SKHUN SMP/ MTs. se-derajat masing-
masing 2 lembar;
4. Menyerahkan fotokopi kartu keluarga dan fotokopi akta kelahiran masing-
masing 2 lembar;
5. Menyerahkan pasfoto hitam putih dan pasfoto berwarna berukuran 3 x 4
sebanyak 2 lembar;
6. Memenuhi persyaratan lain yang diatur oleh SMA IT Al Hikmah.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Blitar, 10 September 2019

Kepala Sekolah

Miftahul Muin, M.Pd.

NIP. AH: 992 121 192