Pertanyaan Studi Epidemologi RLS

N Pertanyaan Ya Tidak
O
1 Apakah anda pernah merasakan sensasi yang tidak menyenangkan
(contohnya seperti kebiasaan yang dilakukan oleh penderita) di kaki
yang dikombinasi dengan keinginan atau kebutuhan untuk
menggerakkan kaki anda ?
Jawaban: Ya atau Tidak
2 Apakah perasaan tersebut (atau kata-kata spesifik yang biasanya,
seperti gejala) muncul selalu atau hanya pada saat istirahat dan
apakah perasaan tersebut membaik dengan pergerakan ?
Jawaban: Ya atau Tidak
3 Apakah perasaan tersebut (atau kata-kata spesifik yang biasanya,
seperti gejala’) memburuk pada saat sore atau malam dibandingkan
pagi hari ?
Jawaban: Ya atau Tidak
4 Seberapa sering perasaan tersebut muncul ?
a) Dibawah 1 kali pertahun
b) Setidaknya satu kali setahun tetapi kurang dari 1 kali
perbulan
c) 1 kali per bulan
d) 2-4 kali per bulan
e) 2-3 kali per minggu
f) 4-5 kali per minggu
g) 6-7 kali per minggu

SURAT PERMOHONAN UNTUK BERPARTISIPASI

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Oleh :
Akhmad Afif Fudin
 NIM. 7315024
Saya adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan FIK Unipdu
Jombang. Peneliti ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan Tugas Akhir Program Studi S1 Ilmu Keperawatan.

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Pengaruh Healty Education Tentang Self
Care Terhadap Penurunan Restless Legs Syndrom Pada Penderita Gagal Ginjal
Yang Menjalani Hemodialysis Di RSUD Jombang.

Pengambilan data dalam penelitian ini dilakukan dengan cara peneliti mengambil
data secara langsung kepada responden melalui kuisioner dan lembar observasi
setelah peneliti memberikan healt education tentang self care yang nantinya akan
di lakukan oleh responden secara mandiri di rumah. Peneliti akan mengobservasi
prilaku self care setiap 1 minggu sekali selama 3 minggu.

Kami mengharapkan pernyataan yang saudara berikan sesuai dengan pendapat

saudara sendiri tanpa dipengaruhi orang lain, kami menjamin kerahasiaan dan
identitas saudara. Informasi yang saudara berikan hanya dipergunakan untuk
kepentingan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-
maksud lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas, saudara bebas untuk ikut
atau tidak ikut tanpa adanya sanksi apapun.

INFORMED CONCENT
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
PROGRAM S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________ Kode :
Umur : ______________________
Alamat : ____________________________________________________
Telah membaca permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang penelitian
yang akan dilakukan oleh Saudara Akhmad Afif Fudin. Mahasiswa S1
Keperawatan FIK

UNIPDU Jombang dengan judul “Pengaruh Healty Education Tentang Self Care
Terhadap Penurunan Restless Legs Syndrom Pada Penderita Gagal Ginjal Yang
Menjalani Hemodialysis Di RSUD Jombang”

Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat, serta dampak yang mungkin
terjadi dari penelitian yang akan dilakukan.

Saya mengerti dan saya yakin bahwa peneliti akan menghormati hak-hak
saya sebagai responden penelitian. Keikutsertaan saya sebagai responden
penelitian dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jombang, ___________
Peneliti, Responden,

Akhmad Afif Fudin ______________________

(Nama & Tanda tangan)
Saksi,

__________________