TRANSPORTASI RUJUKAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : -

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan 3S (Senyum, Sapa, dan
Salam) ?
2 Apakah Petugas menyiapkan pasien yang akan dirujuk
termasuk inform consent persetujuan rujukan, informed
choice dan surat rujukan?
3 Apakah Petugas menyiapkan ambulans yang digunakan
untuk merujuk pasien?
4 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
untuk melakukan rujukan?
5 Apakah Petugas memindahkan pasien ke ambulans
dengan memperhatikan keselamatan pasien ?
6 Apakah Petugas mendampingi pasien menuju Rumah
Sakit rujukan?
7 Apakah Petugas meminta keluarga untuk tetap
mendampingi pasien hingga ke Rumah Sakit rujukan?
8 Apakah Petugas melakukan observasi kondisi pasien
selama perjalanan?
9 Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan yang berisi
identitas, riwayat penyakit, diagnosa dan terapi yang telah
dilakukan setelah sampai di Rumah Sakit rujukan?
10 Apakah Petugas melakukan serah terima pasien kepada
petugas kesehatan di Rumah Sakit rujukan?
11 Apakah Petugas mendokumentasikan semua kegiatan
yang dilakukan?

Rencana Tindak Lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Petugas Pelaksana Penilai/ Observer

Program/ Kegiatan