PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : -

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan 3S (Senyum, Sapa, dan Salam) ?
2 Apakah petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik atau
penunjang dan menegakkan diagnosa sesuai dengan prosedur ?
3 Apakah Petugas merencanakan pelayanan medis (dapat
berupa rawat jalan, rujukan atau konsultasi antar ruang
pemeriksaan, tindakan medis lainnya) yang akan diberikan
kepada pasien dengan mempertimbangkan resiko penyakit,
resiko pengobatan yang mungkin terjadi ?
4 Petugas mempertimbangkan kebutuhan penanganan pasien
secara tim berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,
diagnosa dan kebutuhan medis pasien ?
5 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien atau keluarga
tentang kondisi pasien dan rencana pelayanan medis yang akan
diberikan ?
6 Apakah Petugas menjelaskan resiko-resiko yang mungkin terjadi
termasuk efek samping obat, resiko pengobatan dan resiko
tindakan ?
7 Apakah Petugas memberi kesempatan pasien atau keluarga untuk
bertanya atau berdiskusi tentang rencana pelayanan medis yang
akan diberikan ?
8 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien atau
keluarga memutuskan untuk menerima atau menolak rencana
pelayanan medis yang akan diberikan ?
9 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga dengan
menandatangani lembar informed consent jika menyetujui rencana
layanan medis yang akan dilakukan ?
10 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga menandatangani
keterangan penolakan jika pasien atau keluarga menolak rencana
layanan medis yang akan dilakukan ?
11 Apakah Petugas mencatat semua hasil anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, rencana layanan medis di rekam medis pasien ?
Rencana Tindak Lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Petugas Pelaksana Penilai/ Observer

Program/ Kegiatan