PENDIDIKAN / PENYULUHAN PASIEN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : -

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
Penyuluhan secara perorangan :

1 Apakah Petugas melakukan 3S (Senyum, Sapa, dan

Salam) ?
2 Apakah Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang bila dibutuhkan ?
3 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien ?
4 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai
penyakit, dan rencana penatalaksanaan yang dilakukan ?
5 Apakah Petugas memberikan edukasi mengenai masalah
kesehatan pasien, kebutuhan klinis pasien dan mengenai
Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) dengan pendekatan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien ?
6 Apakah Petugas memastikan bahwa pasien memahami
penjelasan yang diberikan ?
7 Apakah Petugas mendokumentasikan setiap informasi
yang diberikan dalam buku status pasien ?
Penyuluhan secara kelompok

1 Apakah Petugas membuat rencana penyuluhan ?

2 Apakah Petugas mempersiapkan materi, sarana dan
prasarana yang digunakan untuk penyuluhan ?
3 Apakah Petugas memberikan salam dengan ramah dan
memperkenalkan diri ?
4 Apakah Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
penyuluhan ?
5 Apakah Petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan
pasien terhadap materi penyuluhan ?
6 Apakah Petugas menyampaikan materi penyuluhan
dengan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
peserta penyuluhan ?
7 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien
untuk menanyakan materi yang kurang dipahami ?
8 Apakah Petugas mengadakan evaluasi kepada peserta
setelah materi yang diberikan ?
9 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
penyuluhan ?
10 Apakah Petugas membereskan sarana dan prasarana
yang digunakan setelah penyuluhan ?

Rencana Tindak Lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Petugas Pelaksana Penilai/ Observer

Program/ Kegiatan

…………………… ……………………