PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 25 th
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Semarang
5. Agama : Islam
6. Tgl. Pengkajian : 01 September 2019
7. Ruang Rawat : Isolasi
8. No. CM : 00.03.34.21
9. Dx. Medis : Skizofrenia tak rinci
10. Penanggung Jawab : Ny.R

B. ALASAN MASUK
Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien tidak bisa tidur, mengamuk tanpa sebab,
sering berbicara sendiri dan tertawa tanpa sebab.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk RS pasien sulit tidur, mondar mandir,
bicara sendiri, nangis dan ketawa tanpa sebab, tidak mau makan, marah tanpa
sebab dan merusak barang di rumah. Pasien pernah di rawat di RSJ 2 kali. Pasien
dibawa ke UGD RSJ pada tanggal 01 September 2019 dan saat ini dirawat di
ruang Isolasi. Pada saat dikaji pasien sering berbicara sendiri sambil tangan
digenggam ditempelkan pada telinga kanan seperti sedang telepon, pasien
mengatakan sedang mendengarkan siaran radio dan suara musik.
D. ASPEK FISIK/BILOGIS
1. Tanda vital = TD : 130/80 N : 83 x/menit S : 36,5 C RR : 22 x/menit
2. Ukuran = TB : 157 cm BB : 70 kg
3. Keluhan fisik = pasien mengeluh badannya sakit semua karena sering
disuntik. Pasien mendapatkan injeksi insulin setiap hari karena pasien
menderita DM.
4. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
Kepala : Kepala tidak simetris, rambut panjang bergelombang, warna
hitam kecoklatan, kotor, banyak kutu dan ketombe, tidak ada
jejas dan nyeri tekan. Pasien suka menoleh dan memiringkan
kepala kesebelah kanan, bentuk kepala tidak simetris ke
kanan.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola mata
berwarna hitam.
Hidung : Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan pengeluaran
cairan dari hidung.
Mulut : Bersih dan tidak ada jejas.
Thorax : inpeksi:Pengembangan dada simetris, palpasi: pengembangan
dada bagian kanan dan kiri simetris, perkusi: sonor dan suara
nafas vesikuler
Jantung : Ictus cordis tak tampak, terdengar bunyi S1 dan S2 murni.
Abdomen : Cekung, timpani dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa
Genetalia : tidak terkaji
Integumen : tidak ada jejas dimanapun, turgor kulit < 2 detik dan kulit
lembab.
E. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien
X = Meninggal
= Tinggal dalam satu rumah
Pasien seorang perempuan, anak kelima dari tujuh bersaudara, dalam keluarga
pasien ada 3 anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa seperti
pasien. Ayah pasien sudah meninggal. Pasien belum menikah dan belum
memiliki anak. Seluruh anggota keluarga tinggal dalam satu rumah.
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh
Klien sering menanyakan apa dirinya gendut? Apa rambutnya bagus?
Klien juga mengatakan kalau ingin cantik seperti Paramita atau Cournelia
Agatha.
b. Identitas
Klien belum menikah, dia anak kelima dari tujuh bersaudara. Klien
bercerita pada waktu sekolah SD dulu klien tidak naik kelas sehingga
banyak teman-teman yang meledek dan menjauhinya sehingga dia sering
 tidak mau bertemu orang lain dan sensitif ingin marah, tetapi Ayah klien
tetap meminta klien untuk melanjutkan sekolahnya sampai dia lulus
SMA.
c. Peran
Klien mengatakan di rumah berperan sebagai anak, dan sering pergi
jalan-jalan dengan ibunya. Klien mengatakan paling senang saat dibelikan
baju baru oleh ibunya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan tidak bekerja dan tidak memiliki kesibukan apa-apa
saat di rumah, klien ingin segera pulang ke rumah agar bisa masak dan
jalan-jalan.
e. Harga diri
Klien mengatakan dia ingin cantik seperti Paramita sehingga setiap kali
berkenalan klien tidak mau menyebutkan namanya sendiri, namun
menggunakan nama Paramita
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial, Menarik Diri, dan Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial
Klien mengatakan bahwa orang yang paling disenangi dalam keluarga adalah
ibunya, karena ibunya sering mengajari dia masak, membelikan baju baru, dan
mengajak jalan-jalan. Klien jarang keluar di lingkungan rumah, karena
tetangga banyak yang meledeknya sehingga klien merasa ingin marah.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Spriritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama Islam.
b. Kegiatan Ibadah : klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu dengan
keluarga di rumah dan waktu sakit klien kadang-kadang sholat dan tidak
ingat berapa kali.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien kurang rapi, rambut panjang diikat acak-acakan, rambut klien banyak
kutu dan ketombe, baju klien bersih selalu ganti, pasien mandi 2 kali sehari
dan suka sekali main air di kamar mandi.
2. Pembicaraan
Klien banyak bercerita, nada berbicara juga jelas. Namun yang dibicarakan
tidak pernah teratur dan tidak sesuai dengan topik pembicaraan.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak senyum-senyum sendiri, berbicara sendiri, bingung dan sering
mondar mandir.
4. Alam perasaan
“ iya mba, aku sering dengar suara radio siaran Night Mare yang hantu-hantu
itu hlo, trus aku diajak bercerita”.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
5. Afek
Klien saat wawancara dengan perawat afek labil, ketika di tanya tentang
masalahnya menjawab dan banyak bercerita, namun ceritanya sering
menyimpang dari pertanyaan, klien tampak bingung.
6. Interaksi selama wawancara
Pada waktu intretaksi pasien tidak kooperatif, kontak mata pasien sering
kemana-mana dan melamun, saat ditegur baru mau melihat.
7. Persepsi
Klien merasa sering diremehkan oleh orang lain.
8. Isi Pikir
Klien mengatakan saat memakai baju baru seperti Paramita aktris yang sangat
diidolakan.
9. Proses Pikir
Proses pikir klien pengulangan pembicaraaan saat komunikasi dengan
perawat maupun temannya.
 10. Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung, orientasi klien terhadap tempat dan waktu kurang,
pengkajian orientasi klien pada orang kurang bagus, klien susah mengingat
nama perawat dan nama teman-temannya.
11. Memori
“Tadi pagi saya sudah sarapan diruang makan, dengan ikan, sayur, dan tempe,
setelah itu saya minum obat. Nanti aku jangan disuntik lagi ya.”
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat berinteraksi dan wawancara, klien tidak berfokus pada satu topik
pembicaraan dan klien tampak bingung dalam berhitung.
13. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain, contoh
membuang sampah pada tempatnya.
14. Daya tilik diri
“Saat ini saya berada di RS. jiwa mba, karena saya sedang sakit, padahal
awalnya cuman control, tapi mesti disuruh mondok malahan.”

G. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : Skizofrenia tak rinci
Terapi Medik : Clorpromazin 2 x 100 mg
Metformin 3x500 mg
Diazepam 3x5 mg
Risperidone 2x2 mg
Inj. Novorapid 8–8–8
H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien makan 3 kali sehari, makan sendiri tanpa bantuan, minum ± 6 gelas /
hari dan klien mampu membereskan alat-alat makan sendiri setelah selesai
makan.
2. BAB/BAK
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK sendiri di kamar mandi.
Klien BAB 1x sehari, BAK ± 4x sehari secara mandiri.
3. Mandi
Klien mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore hari, klien rajin gosok gigi dan
dilakukan secara mandiri.
4. Berpakaian
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri, ganti pakaian setelah mandi tanpa
dibantu sama perawat.
5. Istirahat dan Tidur
Klien lebih banyak keluar, tidur siang jam 13.00 𝑠⁄𝑑 15.00 WIB, tidur malam
jam 20.00 𝑠⁄𝑑 05.00 WIB
6. Penggunaan obat
Klien belum tahu kapan harus minum obat dan jenis obat yang diminumnya.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu kontrol dan
minum obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi. Sistem
pendukungnya adalah keluarga yang selalu memperhatikan saat kapan dia
harus kontrol dan minum obat.
8. Aktivitas di dalam rumah
Klien suka membantu ibunya masak dan suka membuat makanan ringan.
9. Aktivitas di luar rumah
Keluarga klien mengatakan tidak pernah melakukan aktivitas apapun diluar
rumah.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. EKG
Sinus Ritme
b. ECT
Klien sudah dilakukan ect sebanyak 1 kali

J. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Masalah

1. 01/09/2019 S : Halusinasi
Pasien mengatakan sering dengar suara Pendengaran
radio siaran Night Mare hantu-hantu, dan
diajak bercerita sama penyiar radionya
O:

- Pasien tampak menempelkan tangannya

di telinga kanan seperti menggenggam
telepon sambil berbicara sendiri
- Pasien sering tertawa sendiri
2. 01/09/2019 S : Keluarga pasien mengatakan pasien Resiko mencederai
marah-marah tanpa sebab. diri, orang lain dan
O: lingkungan

- 1 minggu yang lalu sebelum masuk

rumah sakit pasien suka marah-marah
tanpa sebab dan pergi dari rumah tanpa
berpamitan.
- Pasien tampak sensitif sekali bila
membahas masalah yang dia tidak suka
3. 01/09/2019 S : Isolasi sosial :
 - Keluarga pasien mengatakan 10 hari Menarik diri
yang lalu mengisolasi diri
- Pasien diam tanpa alasan
O:

- Pasien 8 hari tidak mandi

- Pasien semedi di rumah

K. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3. Isolasi sosial : Menarik diri

L. POHON MASALAH
Resti mencederai diri, orang lain dan lingkungan Akibat

Core
Halusinasi Pendengaran
Problem

Isolasi Sosial : Menarik Diri Sebab

M. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Halusinasi Pendengaran
 N. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Intervensi Paraf
Hari/tgl Dx kep Implementasi Evaluasi
keperawatan

Senin Perubahan SP1P S:

persepsi 1. Bina hubungan 1. Membina klien mengatakan
02/09/19
sensori saling percaya hubungan perasaanya senang,
:Halusinasi
2. Identifikasi isi saling percaya ”nama saya Paramita,
pendengaran
halusinasi 2. Mengidentifik tapi kadang dipanggil
3. Identifikasi waktu asi isi yayuk karena nama saya
halusinasi halusinasi sebenarnya Sri Rahayu.
4. Identifikasi 3. Mengidentifik alamat saya Semarang
frekuensi asi waktu atas” saya dibawa kesini
halusinasi pasien halusinasi karena memang
5. Identifikasi situasi 4. Mengidentifik waktunya saya control,
yang menimbulkan asi frekuensi tapi malah disuruh
halusinasi halusinasi mondok, dan saya juga
6. Identifikasi respon pasien sering mendengar suara
pasien terhadap 5. Mengidentifik radio siaran Night Mare
halusinasi asi situasi dan diajak bicara sama
7. Latih pasien cara yang penyiarnya. suara itu
mengontrol menimbulkan sering muncul. Pada
halusinasi dengan halusinasi saat saya mendengar
menghardik 6. Mengidentifik suara tersebut perasaan
8. Anjurkan pasien asi respon saya lucu dan ingin
memasukkan cara pasien ketawa.”
menghardik dalam terhadap “Iya mbak, tapi saya itu
jadwal kegiatan halusinasi bingung, sudah disuruh
harian 7. Melatih pasien pergi tapi nanti ngajak
cara bicara lagi.”
 mengontrol O:
halusinasi Ekspresi wajah senyum-
dengan senyum sendiri, mau
menghardik berjabat tangan dan
8. Menganjurkan berkenalan, menjawab
Anjurkan pertanyaan yang
pasien diberikan dengan
memasukkan ngelantur, tampak
cara latihan menghardik,
menghardik duduk berhadapan
dalam jadwal dengan perawat
kegiatan A :klien mampu BHSP
harian dan mengenal halusinasi
dan juga cara mengatasi
dengan menghardik.
P : P : lanjutkan SP2
K: latihan menghardik
2x sehari

Selasa Memvalidasi masalah S:

dan latihan Klien mengatakan : iya
03/09/19
sebelumnya kepada mbk, saya masih ingat
klien. sama mbak, tapi ga tau
SP2P namanya, Perasaan
1. Membina
1. bina hubungan saya sekarang masih
hubungan
saling percaya seperti kemarin biasa –
saling percaya
2. validasi masalah biasa saja mbak, saya
2. Memvalidasi
dan latihan masih ingat kemarin
masalah dan
sebelumnya saya diajarkan cara
latihan
3. latih pasien cara sebelumnya mengontrol halusinasi
mengontrol 3. Melatih pasien yaitu dengan cara
halusinasi dengan cara menghardik “ pergi –
berbincang mengontrol pergi saya tidak mau
bincang dengan halusinasi mendengar suara kamu
orang lain dengan lagi, kamu itu tidak
4. bimbing pasien berbincang nyata’’
memasukkan bincang “.hari ini saya mau
dalam jadwal dengan orang diajarkan cara
kegiatan harian lain mengontrol halusinasi
5. berikan 4. Membimbing yang kedua”
reinforcement pasien O:
positif atas memasukkan berjabat tangan dan
keberhasilan dalam jadwal berbicara, menjawab
pasien kegiatan salam, Masih ingat
harian dengan latihan
5. Memberikan sebelumnya yaitu
reinforcement dengan menghardik,
positif atas duduk berhadapan
keberhasilan dengan perawat, klien
pasien mengikuti apa yang
ajarkan oleh perawat
dengan cara jika klien
mendengar suara klien
akan bertanya sama
orang disekeliling klien
apakah orang
disekeliling klien
mendengarkan apa yang
 klien dengar.
A : klien mampu
mengulang cara latihan
sebelumnya dan cara
mengontrol halusinasi
dengan menanyakan pada
orang lain.
P : P : lanjut SP 3
K: ulangi latihan
menghardik dan cara yang
kedua menanyakan pada
rang orang lain jika
mendengarkan suara –
suara.latihan dilakukan 2
kali sehari.