DATA PASIEN GANGGUAN

PUSKESMAS : SETIAMULYA
BULAN : JANUARI 2018

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 BUCHORI 62 BOGOR RTRW 002/09 PUSAKA RAKYAT

2 JAUHARI 22 TANAH TINGGI 01 / 04 SETIA ASIH
3 HUMAIROH 24 PENGARUTAN 01 / 05 PUSAKA RAKYAT
4 AZAT SUDRAJAT 26 PENGARUTAN 02 / 08 SETIA ASIH
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB

EPILEPSI BUCHORI BOGOR RTRW 002/09 PUSAKA RAKYAT

SCHIZOFRENIA TANAH TINGGI 01 / 04 SETIA ASIH
SCHIZOFRENIA PENGARUTAN 01 / 05 PUSAKA RAKYAT
SCHIZOFRENIA PENGARUTAN 02 / 08 SETIA ASIH
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
RS KOJA
RSUD BEKASI KOTA
RSUD BEKASI KOTA
RSUD BEKASI KOTA

Kepala Puskesmas Setiamulya

Susi Asmawati SKM

NIP. 19720405 199103 2 002
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS : SETIAMULYA
BULAN : FEBRUARI 2018

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS : SETIAMULYA
BULAN : MARET 2018

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS : SETIAMULYA
BULAN : APRIL 2018

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 MARIA ULFA 40 BOGOR 01/03 PUSAKA RAKYAT

2 JAUHARI 22 TANAH TINGGI 01 / 04 SETIA ASIH
3 BARKAH 24 PAMAHAN 02 /06 SETIA MULYA
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB

SCHIZOFRENIA BOGOR 01/03 PUSAKA RAKYAT

SCHIZOFRENIA TANAH TINGGI 01 / 04 SETIA ASIH
EPILEPSI PAMAHAN 02 /06 SETIA MULYA
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
RSUD KAB BKS
RSUD KOTA BKS
RS THB

Kepala Puskesmas Setiamulya

Susi Asmawati SKM

NIP. 19720405 199103 2 002
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS : SETIAMULYA
BULAN : MEI 2018

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 AZAT SUDRAJAT 26 PENGARUTAN 02 / 08 SETIA ASIH

2 MOH IKSAN 1.3 BOGOR 02 /02 SETIAMULYA
3 NURHAPUDIN 35 PAMAHAN 2/1 SETIAMULYA
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB

SCHIZOFRENIA PENGARUTAN 02 / 08 SETIA ASIH

EPILEPSI M . ALI BOGOR 02 /02 SETIAMULYA
EPILEPSI NURHAPUDIN PAMAHAN 2/1 SETIAMULYA
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
RSUD KAB BKS
RS THB
RS THB

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :SETIAMULYA
BULAN :JUNI 2018

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS : SETIAMULYA
BULAN : JULI

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 AJAT SUDRAJAT 26TH PENGARUTAN 02 / 08 SETIA ASIH

2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB

SCHIZOFRENIA PENGARUTAN 02 / 08 SETIA ASIH

 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
RSUD KAB. BEKASI

Kepala Puskesmas Setiamulya

SUSI ASMAWATI SKM

NIP. 19720405 199103 2 002
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUA
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
 PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.